临检(三大常规)ppt课件.ppt

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1、三大常规检查,一.血液常规一检查二.尿液常规检查三.粪便常规检查,一.血液一般检查,血液常规检查包括:红细胞计数，血红蛋白测定，白细胞计数及分类，血小板计数等。,红细胞和血红蛋白的临床应用,生理变化1.年龄和性别:新生儿处于生理性缺氧状态红细胞明显增高,但两周后就逐渐下降,男性儿童在6-7岁时最低,随着年龄增大而逐渐上升,25-30岁达高峰.女性儿童也随着年龄增大红细胞增多,13-15岁时到最高值,而后因生理因素而逐渐下降,到21-35岁维持最低水平,以后又逐渐增高与男性水平相近.,2.精神因素:感情冲动,兴奋,恐惧,冷水浴等刺激肾上腺素分泌增多导致红细胞暂时性增多.3.剧烈的体力劳动:因氧需

2、要量增加造成相对缺氧引起红细胞生成素生成增加,骨髓加速释放红细胞.4.低气压:因缺氧刺激红细胞可代偿性增加,如高山地区居民和登山运动员红细胞均高于正常人.5.怀孕中后期:为适应胎盘血液循环的需要,孕妇血浆容量明显增加而引起血液稀释.,病理变化1.增多:1).相对性增多:血浆中水分丢失多见于脱水致使血液浓缩,如连续呕吐,严重腹泻,多汗多尿,大面积烧伤等.2).继发性增多:慢性肺心病,某些肿瘤等.3).造血系统增殖性疾病:如真性红细胞增多症,多同时有中性粒细胞和血小板增多.,2.减少:见于各种贫血 贫血的病因和发病机制及形态学分类,红细胞比积的临床应用,增高:大面积烧伤和多种脱水患者减低:多种贫血

3、,MCV,MCH和MCHC的临床应用,MCV,MCH和MCHC有助于分析患者红细胞形态特征.用于贫血的形态学分类与鉴别诊断MCV:平均红细胞体积MCH:平均红细胞血红蛋白含量MCHC：平均红细胞血红蛋白浓度,贫血形态学分类,红细胞形态改变,1.球形红细胞：常见于遗传性球形细胞增多症，伴有球形细胞增多的其他溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血病及红细胞酶缺陷所致溶血性贫血。2.椭圆形红细胞:见于遗传性椭圆形细胞增多症。3.靶形红细胞:见于珠蛋白生成障碍性贫血以及各种低色素性贫血。4.镰形红细胞:见于镰形细胞性贫血(血红蛋白S病)。5.口形红细胞:见于口性红细胞增多症，少量出现可见于DI

4、C，酒精中毒。,6.泪滴形细胞:骨髓纤维化的特点。7.裂细胞:各种形态不规则的红细胞碎片。正常人2%，见于DIC、重型珠蛋白生成障碍型贫血。,红细胞中出现异常结构,1.嗜碱性点彩红细胞:属于未成熟红细胞。见于增生性贫血，骨髓纤维化和重金属中毒。2.豪乔小体:见于巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血及脾切除。3.卡波环:见于巨幼红细胞性贫血和铅中毒。4.有核红细胞:见于溶血性贫血，急慢性白血病和肿瘤转移。,网织红细胞计数,网织红细胞是未完全成熟的红细胞，其测定方法有显微镜计数法和流式细胞仪法。流式细胞仪测定工做效率高、重复性好，可同时报告网织红细胞相对值、绝对值和荧光强度。外周血网织红细胞计数及荧光强度

5、分析是反应骨髓红系造血状态的敏感指标，可用于贫血的鉴别诊断和疗效判定。还可用于化疗和放疗所致骨髓抑制及其恢复情况的监测。,根据网织红细胞计数可判断骨髓红细胞系统造血情况，失血和溶血网织红细胞增高，再障网织红细胞减少。作为贫血疗效观察指标，骨髓增生功能良好，给予有关抗贫血药物一周左右网织红细胞可达高峰，贫血越严重网织红细胞升得越高，其增高往往在红细胞数量恢复之前，如果网织红细胞不见增高，说明治疗无效或骨髓造血功能有障碍。,红细胞沉降测定,参考值：魏氏法：成年男性:0-15mm/h成年女性:0-20mm/h临床意义：魏氏血沉值达25mm/h时为轻度增快，达50mm/h为中度增快，大于50mm/h为

6、重度增快。,1.生理性增快:妇女月经期,妊 娠 3个月以上到分娩后3周,可达30mm/h以上,60岁以上因血浆纤维蛋白原含量逐渐增多而逐渐增高.2.病理性增快:1).各种炎症:细菌性炎症发生后2-3天即可见血沉增快.风湿热活动期,慢性炎症如结核病,血沉明显加快.,2).组织损伤及坏死 :较大手术创伤可导致血沉增快,心肌梗塞时常于发病后3-4天血沉增快,持续1-3周,心绞痛时血沉正常.3).恶性肿瘤:恶性肿瘤时血沉加快,肿瘤切除或化疗,放疗后血沉趋正常.复发或转移时又增快,良性肿瘤血沉正常.4).各种原因导致的高球蛋白血症:如亚急性心内膜炎,系统性红斑狼 疮 ,慢性肾炎,肝硬化,骨髓瘤,巨球蛋白

7、血症等.,5).贫血:贫血血沉增快,贫血越严重血沉增快越明显,但低色素贫血时因红细胞体积减小,血红蛋白量不足而下沉缓慢,遗传性球形细胞增多症.镰形细胞贫血时红细胞形态不利于缗钱状聚集, 血沉反而减慢.高胆固醇血症,血沉增快.3.血沉减弱:可因红细胞数量明显增多 及纤维蛋白原含量严重减低所致,见于多种原因所致的脱水血液浓缩,真性红细胞增多症和DIC.,白细胞检查及临床意义,白细胞检查包括白细胞计数和分类一.白细胞计数:有显微镜计数法和血球计数仪法. 二.白细胞分类计数:有手工法和仪器法注:血液分析仪法因仪器不同采用的原理也 不同,仪器计数结果只能作为健康筛检.如出现异常计数结果必须做显微镜分类计

8、数核实.,1.中性粒细胞计数和核象变化,1).中性粒细胞增多:生理性增多:新生儿外周血白细胞主要为中性粒细胞,到第6-9天逐渐下降至与淋巴细胞大致相等.以后淋巴细胞逐渐增多,到2-3岁后淋巴细胞逐渐下降,中性粒细胞逐渐上升,到4-5岁两者又基本相等,至青春期时与成人基本相同.,病理性增多:A).急性感染:特别是化脓性球菌如金黄色葡萄球菌,溶血性链球菌,肺炎链球菌等所致的败血症,急性风湿热,扁桃体炎,阑尾炎等.轻度感染时,白细胞总数仍可正常,但见分叶核百分率增多;中度感染时WBC10109/L并伴有轻度核象左移,严重感染时总数常明显增多,可达 2010 9/L 以上,且伴有明显的核象左移.,B)

9、.肿瘤性:最常见于粒细胞白血病,其次也可见于各种恶性肿瘤的晚期,且可有较明显的核象左移现象,呈类白血病反应.C).见于急性大出血,溶血,中毒,严重组织损伤等.2).中性粒细胞减少 某些革兰氏阴性杆菌感染如伤寒,副伤寒,以及一些病毒感染 某些血液病:如再障,某些急性白血病. 还可见于理化损伤,如X线等.自身免疫性疾病(红斑狼疮)脾功能亢进(门脉性肝硬化).,3).中性粒细胞核象变化: 核象左移:外周血中杆状核细胞增多并出现晚幼粒,中幼粒,早幼粒等细胞时均称为核象左移,核左移伴白细胞增高称再生性核左移,表示骨髓造血旺盛,机体抵抗力强.核左移伴白细胞总数不增高或减低称退行性核左移,表示骨髓释放受到抑

10、制,机体抵抗力差. 核象右移:分叶五叶以上超过3%称核象右移，此时常伴有白细胞总数减少，由于缺乏造血物质，脱氧核糖核酸减少或骨髓造血功能减退所致，见于巨幼红细胞性贫血，恶性贫血。,2.淋巴细胞,增多:病毒感染,某些慢性感染(结核病),急性或慢性淋巴细胞性白血病,淋巴瘤.减少:化脓性感染时,中性粒细胞增加,导致淋巴细胞相对减低,见于接触放射线及应用肾上腺皮质激素或 促肾上腺皮质激素时.,3. 单核细胞,正常儿童外周血中的单核细胞较成人稍多,平均为9%.增多常见于某些感染如亚急性心内膜炎, 疟疾.急性感染恢复期,活动性肺结核,急性单核细胞性白血病。,4.嗜酸性粒细胞,增多见于过敏性疾病,寄生虫,

11、慢粒.减少见于伤寒,副伤寒5.嗜碱性粒细胞 慢粒时增高。,三.白细胞常见异常形态与临床意义中性粒细胞毒性变化:1).中毒颗粒2).空泡3).退行性变,以上毒性变可单独出现,亦可同时出现,中性粒细胞的毒性变化可反应病情的程度,有助于估计疾病的预后.淋巴细胞形态的变化: 异型淋巴细胞:分三型,浆细胞, 单核细胞型,幼稚型.主要见于传染 性核细胞增多症,病毒性肺炎,病毒性肝炎。,血小板检查及临床意义,一.血小板计数(PLT) 正常值: 100-300109/L增高: 慢粒,真性红细胞增多症减少:再障,血小板减少性紫癜,平均血小板体积(MPV),1.白血病化疗时,MPV增高是骨髓恢复的第一征兆.2.感

12、染:MPV持续低值时,说明感染未控制,如MPV值PLT数持续下降则为骨髓衰竭的征兆.MPV越小越严重,直到MPV增多PLT才恢复3.有出血倾向者其MPV显著低于无出血倾向者.,凝血和纤溶机制,凝血机制:内源凝血途径:指因子被激活至因子a形成的过程外源凝血途径:指因子与因子结合直至因子a形成的过程共同途径:在因子Xa 生成后，此后凝血酶原酶的形成、凝血酶和纤维旦白的形成,血液凝固机制图,凝血因子的检测及其应用,一.凝血酶原时间测定（PT）正常值：11-14超过正常为异常凝血酶原时间比值（PTR）PTR病人PT正常对照值国际标准化比值（INR）INR为PTR的ISI次方ISI为国际敏感度指数，由试

13、剂商提供,临床意义1.PT延长:1）外源凝血系统的因子、和纤维旦白原减低，DIC，原发性纤溶，维生素K缺乏，肝病。2）血循环中抗凝物质增加如肝素或FDP增多等。2.PT缩短:口服避孕药，高凝状态和血栓性疾病等,3.用于双香豆素类口服抗凝剂的监控:一般认为维持PT在参考值的2倍左右即25-30或PTR为1.3- 1.5（最大不超过2）INR为2.0-3.0为宜。二. 部分凝血活酶时间测定(APTT)超过正常10以上有病理意义。临床意义：1）内源凝血途径因子（、）缺乏，能检出轻型血友病。对凝血酶原、纤维旦白原缺乏不够敏感。,2)在使用肝素治疗时多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为正常值2倍左

14、右（75-100）。 三.血浆纤维旦白原含量测定（F）正常值：2-4g/L临床意义：增高：急性心梗，糖尿病，急性感染，休克，大手术后，妊高症，恶性肿瘤和血栓前状态。降低：DIC，原发性纤溶，重症肝炎和肝硬化。,抗凝物质检测及其应用,一.凝血酶时间测定（TT）参考值:16-18 受检TT值延长超过正常对照3为延长。见于低（无）纤维旦白血症，血中FDP增高。二.抗凝血酶测定（AT-）增高：见于血友病，白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。减低：见于先天性和获得性AT-缺乏症。三.血浆旦白C缺陷可以通过PC活性或PC抗原测定.,纤溶活性测定及其应用,一.血浆D-二聚体测定

15、DIC时为阳性或增高,是诊断DIC的重要依据。高凝状态和血栓性疾病时，血浆D-二聚体含量也增高，D-二聚体在继发性纤溶症为阳性或增高，而原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两者鉴别的重要指标。二.血清纤维旦白降解产物测定（FDP） FDP增高见于原发性纤溶症，DIC，急性早幼粒细胞白血病，肺栓塞，深静脉血栓形成。溶栓治疗等。,抗栓与溶栓治疗的实验室监测,一.抗凝治疗的监测1.肝素监测 APTT它是监测普通肝素的首选指标,应用小剂量肝素（5000-10000/24h）可以不作监测，应用10000/24h者也不至于引起出血并发症，但是在中等剂量（10000-20000/24h）和大剂量（20000-3

16、0000/24h）时必需作监测试验使APTT较正常对照值延长1.5-2.5倍，这既可取得最佳抗凝疗效又无严重的出血风险。,2.口服抗凝剂监测 PT它是监测口服抗凝剂的首选指标。据报导，在应用口服抗凝剂过程中使PT维持在正常对照值的1.5-2.0倍,使凝血酶原时间比率维持在1.5-2.0为佳，若PTR2.0时其出血发生率为22%，在PTR2.0时其出血发生率仅为4%。3.溶栓治疗的监测 溶栓治疗的主要并发症是出血，通常用Fg、TT和FDP监测。,持续应用溶栓药物如链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等，可致机体处于高纤溶状态。当Fg低于1.5g/L，TT超过正常对照3

17、倍，FDP超过400mg/L时，其临床出血并发症增加3倍，应此维持fg在1.2-1.5g/L，TT在正常对照1.5-2.5倍，FDP在300-400mg/L为合适。,血型和输血,红细胞ABO血型系统一.ABO抗原的遗传 三复等位基因学说:认为在决定ABO血型遗传的基因座位上，有A、B、O三个等位基因，ABO遗传座位在第9号染色体的长臂三区四带，A和B基因对于O基因而言为显性基因，父母双方如各遗传给子代一个基因，则可组成6个基因型，OO、AA、AO、BO、BB、AB，因为O为隐性基因，所以只有4种表型A、B、O、AB型。,A型血的红细胞表面存在A抗原，血清中有B抗体。 B型血的红细胞表面存在B抗

18、原，血清中有A抗体。 AB型血的红细胞表面存在A抗原和B抗原，血清中无抗体。 O型血的红细胞表面不存在抗原，但血清中有抗A及抗B抗体。,二.ABO血型鉴定 常用盐水凝集法，有正向定型和反向定型。正向定型：用已知抗体的血清检查红细胞上的抗 原。反向定型：用已知血型的红细胞检查血清中的抗 体。抗A抗B标准血清：标准血清均采自健康人，并且要有高度特异性，只能与相应红细胞抗原发生,凝集，无非特异性凝集。抗A血清效价在1:128以上，抗B血清效价在1:64以上。抗原和抗体发生反应的速度应在两者相加后15内出现凝集，3分钟时凝块不小于1平方毫米，冷凝集素效价在1:4以下。三.交叉配血法主侧:病人血清+供血

19、者红细胞次侧:病人红细胞+供血者血清,四.ABO血型系统临床意义1.输血是治疗与抢救生命的重要措施，输血前必需检查血型，选择血型相同的供血者进行交叉配血，结果完全相合才能输血。2.母嬰ABO血型不合引起的新生儿溶血症主要是依靠血型血清学检查作出诊断。3.器官移植受者与供者必需ABO血型相符才能移植。,红细胞Rh血型系统,一.Rh系统的命名 用恒河猴的红细胞免疫家兔所得抗血清能与85%白种人红细胞发生凝集反应，故认为这些人红细胞含有与恒河猴红细胞相同的抗原，即命名为Rh抗原。 Rh血型有3个紧密相连的基因位点，每一位点有一对等位基因（D和d、C和c、E和e）这3个基因是以一个复合体形式遗传，3个

20、连锁基因可有8种基因组合即CDe、cDE、cDe、CDE、cdE，cde和CdE。两条染色体上的8种基因组合可形成36种遗传型。,Rh抗原命名为C、D、E、c、d、e虽从未发现过d抗原及抗d活性，认为d抗原实际是不存在的，但仍保留d符号以相对于D。因D抗原的抗原性最强，临床上习惯将有D抗原者称Rh阳性，而将虽有其它Rh抗原，无D抗原者称为Rh阴性。 Rh抗体大多数是通过输血或妊娠过程中所产生的免疫性抗体，大多数Rh血型不和的输血反应和新生儿溶血症都是由D抗体引起。,二.Rh系统血型的鉴定 有低离子强度盐水试验，酶介质法，抗球旦白法，聚凝胺法等。三.Rh血型系统临床意义 抗Rh抗体主要通过输血或

21、妊娠免疫而产生，较大量的Rh阳性细胞进入Rh阴性者体内后2-5个月内血浆中可测到抗体，如经再次免疫，3周内抗体浓度可达高峰。受血者或孕妇血浆中含有Rh抗体时，当再与含相应抗原血液相遇将引起严重输,血反应或新生儿溶血病，因此Rh抗体具有十分重要的临床意义。,输血与输血反应,输血适应症、输血种类与选择一.输血适应症:有出血，严重贫血，低旦白血症，严重感染，凝血障碍等。二.输血种类与选择1.全血输注：全血是指血液的全部成分，包括各种细胞及血浆中各种成分，还有抗凝剂及保存液。全血有保存全血及新鲜全血。常用的是保存于42的全血。,全血中主要是含有载氧能力的红细胞和维持渗透压的白旦白，可用于：1)各种原因

22、引起的急性大量失血需要补充红细胞及血容量。2)需要进行体外循环手术。3)换血，特别是新生儿溶血症换血。 全血输注缺点有：全血中所含血小板与白细胞可引起的抗体可在再输血时引起反应。对血容量正常的人特别是老人和儿童易引起循环超负荷问题，因此全血输注已逐渐减少而代之以成分输血,2.成份输血优点：1）提高疗效：将血液成份提纯浓缩而得到高效价的制品。2）减少反应：可减少输全血引起的各种不良的抗原抗体的免疫反应。3）合理使用血液成份：将全血分离制成不同的细胞及血浆旦白成份供不同目的应用。4）减少经济负担：既可节省宝贵的血液又可减低患者的医疗费用。,3.成份输血主要种类 红细胞输注：1）少浆血。2）浓缩红细

23、胞。3）代浆血或晶体盐红细胞悬液。4）少白细胞的红细胞。5）洗涤红细胞。适用于:1）任何原因的慢性贫血均可输注浓缩红细胞，因对血容量影响较少而不会引起心功能不全或肺水肿。2）急性失血如无全血时可输入代浆血。3）洗涤红细胞最常用于因输血而发生严重过敏者。,4）如输血后有反复发热的非溶血性输血反应时可输入少白细胞的红细胞。粒细胞输注：应用浓缩白细胞应十分慎重，因为粒细胞可引起输血副作用。 适用于：1）用于治疗，当患者白细胞少于0.5109/L，有严重细菌感染而经抗生素治疗24-48h无效时。2）用于预防，当治疗白血病或骨髓移植后引起粒细胞缺乏时，输白细胞可减低合并严重感染的危险，但引起副作用的弊病

24、可能更大。,3）新生儿败血症可明显减低其死亡率。 输粒细胞时必须用与患者ABO和Rh同型的血液。 血小板输注：1）富含血小板血浆。2）浓缩血小板。3）少白细胞血小板。 适应于：1）血小板数减少：一般血小板数20109/L且合并出血时应给输血小板。2）血小板功能异常：如血小板无力症，血小板病，巨大血小板综合症，药物或肝肾功能引起的血小板功能异常。,血浆输注：适应于1）患有导致一种或多种凝血因子缺乏的疾病，如DIC。2）肝功能衰竭而伴有出血倾向时。3）应用抗凝药物过量。 *输血不良反应1.免疫性:溶血反应，非溶血性发热反应，过敏反应，荨麻疹，非心原性肺水肿，移植物抗宿主病，输血后紫癜等。2）非免疫

25、性：高热，充血性心力衰竭，理化性溶血，出血倾向，疾病传播等。,骨髓细胞学检查,一.骨髓检查的内容与方法1.检查的适应症与禁忌症适应症：1）诊断造血系统疾病：骨髓象检验用于各种类型白血病，再生障碍性贫血，巨幼细胞贫血，恶性组织细胞病，多发性骨髓瘤的诊断。也常通过复查骨髓象来平价疗效或判断预后。2.协助诊断某些疾病：如各种恶性肿瘤的骨髓转移，淋巴瘤的骨髓浸润，骨髓异常增生综合症，缺铁性贫血，溶血性贫血，脾功能亢进，和原发性血小板减少性紫癜。,3）.提高某些疾病的诊断率：利用骨髓液检验疟原虫，黑热病原虫，红斑狼疮细胞及通过细菌培养,染色体培养,干细胞培养皆可提高阳性率。禁忌症：由于凝血因子缺陷引起的

26、出血性疾病，如血友病，晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。2.骨髓涂片检查1）普通光镜低倍镜检验：判断骨髓增生程度，估计巨核细胞系统增生情况，观察涂片边缘，,尾部，骨髓小粒周围有无体积较大或成堆分布的异常细胞。2）油镜检验：选择满意的片膜段，观查200个细胞按细胞的种类，发育阶段分别计算，并计算各自的百分率。仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。,骨髓细胞形态学,一.正常骨髓象1.骨髓增生程度：有核细胞增生活跃，粒/红为3-4：1。2.粒细胞系统：约占有核细胞的50-60%，其中原粒细胞2%，早幼粒细胞5%，中、晚幼粒细胞15%，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核，嗜酸性粒细胞5%，嗜

27、碱性粒细胞1%。3.红细胞系统:幼红细胞约占有核细胞20%，其中原红细胞1%，早幼红细胞5%，以中、晚,幼红细胞为主，平均各10%。4.淋巴细胞系统：约占20%，小儿偏高可达40%，原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。5.单核细胞和浆细胞系统：一般均4%，均系成熟阶段的细胞。6.巨核细胞系统：通常在1.5cm3cm的片膜上可见巨核细胞7-35个，其中原巨核细胞0%，幼巨核细胞0-5%，颗粒巨核细胞10-27%，产生血小板巨核细胞44-60%，裸核8-30%。,7.其它细胞:可见到极少量的网状细胞，内皮细胞，组织嗜碱细胞等骨髓成份，不易见到核分裂象，不见异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小，形态，染色正

28、常。二.异常骨髓象1.胞体异常1）大小异常：胞体比同期正常细胞明显增大或缩小，如巨幼红细胞（d22-28m），见于巨幼红细胞贫血，红白血病，急性造血功能停滞， 小型原始红细胞（d10-12m），见于缺铁性,贫血及感染等，巨大型原始粒细胞（d17-22m）见于急性粒细胞白血病，小型原始粒细胞（3-12m）与淋巴细胞相似，见于急粒，大小不均。2.）形态异常：幼稚细胞形态畸形显著，不规则，多形性，瘤状突起，如幼稚单核细胞，原始粒细胞，恶性组织细胞，见于急粒、急单、恶组。成熟的细胞如红细胞呈椭圆形，口形，球形，靶形，镰刀形，泪滴形等。,2.胞核异常1）数目异常：正常时只有一个核的细胞在异常时变为多个核

29、，见于各系统白血病细胞，严重贫血。2）形态异常：可呈凹陷，分叶，切迹，折叠，扭曲，S，W，V形，肾形等极不规则。如白血病细胞，恶性异常组织细胞变化显著异常，各阶段红细胞的核本为圆形，异常时也可成为分叶或其它不规则状，像晚幼红细胞呈花瓣样，,中性粒细胞核分叶困难，出现粗杆状，花生状。3）核染色质异常：疏松，粗糙。如巨幼红细胞或巨幼样粒细胞。4）核仁异常：大小不一，数目增多，色泽改变等。见于急性白血病原始细胞，恶性组织细胞的异常组织细胞。5）异常核分裂：在白血病，恶组易见，即分裂,体大小不等，数目多少不一，形态不规则，排列紊乱。3.胞质异常1）胞质量异常：较正常减少或增多。2）内容物异常：出现Au

30、er小体，中毒颗粒，空泡，红细胞出现Cabot环，嗜碱性点彩，变性球旦白小体等。3）着色异常：如成熟的红细胞出现嗜多色性红细胞，嗜碱性红细胞，高色素大红细胞，低色素小红细胞。常见于溶贫，巨幼贫，缺铁性贫,血。4）颗粒异常：颗粒大小异常，增多或减少。如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多，巨幼红细胞贫血者的中晚幼粒细胞颗粒减少。4.核质发育不平衡：核发育落后于胞质，或胞质发育落后于核，可见于白血病，巨幼红细胞贫血及缺铁性贫血等。三.常用血细胞的组织化学染色1.过氧化酶染色,1）粒细胞系统：原始粒细胞大多呈阴性反应，有的可出现少量蓝黑色颗粒，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，随

31、细胞的成熟阳性反应的程度逐渐增强。2）单核细胞系统：原始单核细胞呈阴性反应，幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应，阳性颗粒少而细小，弥散分布，有的也可呈阴性反应。3）其他细胞：淋巴细胞，巨核细胞，血小板，幼红细胞，浆细胞和组织细胞均呈阴性反应。,临床意义：急性粒细胞白血病时，白血病性原粒细胞可呈阳性反应，阳性颗粒一般较多，较粗大常呈局限性分布。急性淋巴细胞白血病时，原始淋巴细胞和幼淋巴细胞均呈阴性反应。急性单核细胞白血病时，白血病性原始单核细胞呈阴性反应，有时虽少数可呈弱阳性反应，但阳性颗粒少而细小，常弥散分布。,2.过碘酸-雪夫反应（糖元染色）1）粒细胞系统：原始粒细胞为阴性反应，自早幼粒细胞至

32、中性分叶核粒细胞均呈阳性反应，并随细胞的成熟阳性反应的程度逐渐增强。2）红细胞系统：幼红细胞和红细胞均呈阴性反应。3）单核细胞系统：原始单核细胞为阴性反应，幼单核细胞为（+）阳性反应，单核细胞为（+）-（+）阳性反应，有时在胞质的边缘处阳性颗粒较粗大。,4）淋巴细胞：大多数淋巴细胞为阴性反应，少数淋巴细胞可呈（+）阳性反应。 临床意义：1）红细胞系统；红血病或红白血病时幼红细胞呈阳性反应。缺铁性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血以及骨髓增生异常综合症时幼红细胞可呈阳性反应。巨幼红细胞性贫血，溶血性贫血，再生障碍性贫血和白血病等疾病时红细胞为阴性反应，,有时仅个别幼红细胞呈阳性反应。2）白细胞系统：急性

33、淋巴细胞白血病时，白血病性原始淋巴细胞的阳性反应物质为红色粗颗粒状或红色块状。急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞的阳性反应物质呈均匀分布的红色细颗粒状。急性单核细胞白血病时，白血病性原始单核细胞的阳性反应物质呈红色细颗粒状，弥散分布。,3.碱性磷酸酶染色1）碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞，除巨噬细胞可呈阳性反应外，其他血细胞均呈阴性反应。2）碱性磷酸酶积分的临床意义 细菌性感染时碱性磷酸酶积分增高。慢性粒细胞白血病时碱性磷酸酶积分明显降低，常为“0”缓解时积分值上升到正常。类白血病反应时积分,值明显增高。因此本法常用鉴别慢粒和类白血病反应，及观察慢粒疗效的指标之一。急性粒细胞性白血病时

34、积分值降低，急性淋巴细胞白血病时积分一般增高。4.-酯酶染色1）单核细胞系统原始单核细胞为阴性反应或弱阳性反应，幼单核细胞和单核细胞为阳性反应。2）粒细胞系统各期粒细胞为阴性反应，有时少,数细胞可呈弱阳性反应。3）淋巴细胞一般为阴性反应。 临床意义：单核细胞白血病时呈阳性反应。5.铁染色临床意义:1）缺铁性贫血时，骨髓细胞外铁明显减低，甚至消失，铁粒幼细胞的百分率减低。经有效铁剂治疗后，细胞外铁增多，因此铁染色可作为诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的重要方法,2）铁粒幼细胞贫血时出现较多环铁粒幼细胞，铁粒幼细胞也增多。3）骨髓增生异常综合症时，铁粒幼细胞的百分比可增高，其所含铁颗粒的数目可增多。,

35、白血病分类一.急性非淋巴细胞性白血病,1.原始粒细胞白血病未分化型(M1) 。2.原始粒细胞白血病部分分化型(M2) 。3.急性早幼粒细胞白血病(M3)。 4.粒-单核细胞白血病(M4) 。5.单核细胞白血病(M5)。6.红白血病(M6)。 7.巨核细胞白血病(M7)二.急性淋巴细胞性白血病三.慢性白血病1.慢性粒细胞性白血病2.慢性淋巴细胞性白血病四.骨髓增生异常综合征,尿液分析,一.尿液标本的采集1.晨尿：清晨起床后的第一次尿标本，此为浓缩的尿液标本。2.随机尿：随时留取的标本。3.24小时尿：于第一天晨8时，排空膀胱，弃去此次尿液，再收集至次日晨8时全部尿液，用于尿液化学成分的定量测定。

36、4其他：包括12小时尿，中段尿，导尿等。,二.尿液的理化检查1.尿液外观：包括颜色及透明度。2.尿量：一般指24h排出的尿量。一般为1000-2000ml。3.尿液比重：一般在1.015-1.025。4.尿PH测定：晨尿为呈弱酸性，PH为5.5-6.5，随机尿PH4.6-8.0。尿PH减低：见于酸中毒，慢性肾小球肾炎，痛风，糖尿病。,尿PH增高：见于频繁呕吐，尿路感染，呼吸性碱 中毒等。5.尿旦白测定 旦白尿指尿液中旦白质超过100mg/或150mg/24h，尿旦白定性阳性。1）尿旦白的定性测定：有加热乙酸法，磺基水杨酸法和干化学试纸法。2）尿旦白定量测定：染料结合法，比浊法，比色法，免疫法，

37、尿旦白电泳等。,病理性旦白尿的种类1）肾小球性旦白尿 肾小球性旦白尿以白旦白为主，主要见于：肾小球疾病如急性肾小球肾炎，某些继发性肾脏病变如糖尿病性肾病，免疫复合物病如红斑狼疮性肾病。2）肾小管性旦白尿 肾小管性旦白尿以2微球旦白（2M），溶菌酶等增多为主。,肾小管性旦白尿常见于：肾盂肾炎，间质性肾炎，肾小管性酸中毒，重金属中毒，应用庆大酶素，多粘菌素B及肾移植后等。3）混合性旦白尿：肾脏病变同时累及肾小球及肾小管。4）溢出性旦白尿：血液循环中出现大量低分子量的旦白质如本周旦白，血浆肌红旦白超过肾小管回吸收的极限，于尿中大量出现。本周氏旦白,见于多发性骨髓瘤，尿肌红旦白可见于骨骼肌严重创伤及大

38、面积心梗。5）选择性旦白尿：尿中主要为中、小相对分子质量旦白：白旦白，转铁旦白，2微球旦白，少量Fc片段和部分糖旦白，见于肾小球滤过膜损害较轻，早期肾小球肾炎等。6）非选择性旦白尿：尿中同时存在大相对分子量及中相对分子量的旦白质，提示肾小球滤过膜,严重受损，可见于增生性肾炎，局灶性肾小球硬化，糖尿病性肾病及系统性红斑狼疮。6.尿葡萄糖测定 传统的尿糖定性试验用斑氏法，利用葡萄糖的还原性。自动化尿液分析是用葡萄糖氧化酶法，操作方便，特异性强，灵敏度高。但高浓度的酮体或维生素C可使尿糖呈假阴性反应。1）血糖增高性糖尿,（1）饮食性糖尿：因短时间摄入大量糖类引起，为确诊有无糖尿，必须检查清晨空腹尿液

39、以排除饮食的影响（2）一过性糖尿：因肾上腺素，胰高血糖素大量释放出现暂时性高血糖和糖尿。见于颅脑外伤，脑血管意外，情绪激动等情况。（3）持续性糖尿：最常见于因胰岛素绝对或相对不足所致糖尿，可见于甲状腺功能亢进，肢,端肥大症。2）血糖正常性糖尿（即肾性糖尿） 其特点是空腹血糖及糖耐量试验结果均为正常，因近曲小管对葡萄糖的重吸收功能低下所致。如：先天性家族性肾性糖尿，见于范可尼综合征，新生儿糖尿，后天获得性肾性糖尿可见于慢性肾炎和肾病综合征。,7.尿酮体检查1）昏迷鉴别诊断：糖尿病酮症酸中毒时尿酮体检查阳性，但肾功能严重损伤而肾阈值增高时尿酮体可减少或消失，而脑疾病乳酸中毒，高血糖高渗透性糖尿病昏

40、迷尿酮体一般不增高。2）非糖尿病性酮症者：如感染性疾病（肺炎，伤寒，败血症），严重腹泻，呕吐，饥饿，禁食过久，全身麻醉后以及妊娠妇女。,3）服用双胍类降糖药：如降糖灵等可出现血糖已降，但尿酮阳性的现象。8.尿胆原检查三.尿沉渣显微镜检查及临床意义（一）尿红细胞 正常人尿中排出红细胞甚少，如每个视野见到1-2个红细胞时，应考虑为异常，若每个高倍视野均可见到3个以上红细胞，则可诊断为镜下,血尿。尿红细胞形态和血尿的分类：新鲜尿中红细胞形态对鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿有重要价值。肾小球性血尿多为变形红细胞血尿，或以其为主的混合性血尿，非肾小球疾病血尿则多为均一性血尿。临床意义：1.生理性血尿:

41、见于剧烈运动，冷水浴，久站或重体力劳动后可出现暂时性镜下血尿，另外要注意,女性月经污染问题。2.病理性血尿:1）泌尿系统疾病：泌尿系统炎症，肿瘤，结核，结石，创伤，肾移植排异，先天性畸形等均可引起不同程度的血尿。如常见于急，慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，泌尿系统感染，肾结石，肾结核。2）其它系统疾病：主要见于出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜，血友病，DIC，再生障碍性贫血和白血病合并有血小板减少时，某些免,疫性疾病如系统性红斑狼疮等。3）泌尿系统附近器官疾病：如前列腺炎，精囊炎，盆腔炎等。（二）尿白细胞：尿白细胞主要是指中性分叶核粒细胞。新鲜尿完整尿白细胞形态与外周血白细胞相似，但细胞核不清楚

42、。炎症时，白细胞发生变异或死亡，外形不规则，结构不清，胞质内充满粗大颗粒，核不清楚，称为脓细胞。正常尿中,可偶然见到白细胞1-2个/Hp，如果见到5个/Hp以上白细胞即为增多。临床意义：1）泌尿系统炎症，尤其细菌感染。如急，慢性肾盂肾炎，膀胱炎，尿道炎，前列腺炎，肾结核等。2）女性阴道炎，宫颈炎，附件炎常伴大量扁平上皮细胞。3）肾移植后排异反应，尿中可出现大量淋巴及,单核细胞。（三）尿液上皮细胞检查及临床意义1）肾小管上皮细胞：尿中见到肾小管上皮细胞表示肾实质性损害，可见于急性肾小管肾炎，急性肾小管坏死，肾移植后排异反应，慢性肾炎，肾梗死等。2）扁平上皮细胞：正常尿中可见少量，妇女尿中可成片出

43、现，无临床意义。,3）移行上皮细胞：正常时少见，可见于肾盂，输尿管或膀胱颈部炎症。（四）尿液管型检查 管型形成必要条件：1）尿液旦白质存在。2）肾小管有使尿液浓缩酸化的能力，尿流缓慢及局部尿液积滞。3）具有可供交替使用的肾单位。 管型种类及临床意义1.透明管型：生理情况下可偶见于正常成人浓缩,尿中，如剧烈运动，发热，心功能不全。病理时尿中可大量出现透明管型，如急，慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，恶性高血压，肾动脉硬化等。2.红细胞管型：见于急性肾小球肾炎，慢性肾炎急性发作，系统性红斑狼疮，肾梗死，肾静脉血栓形成等。3.白细胞管型:见于急性肾盂肾炎,间质性肾炎或狼疮性肾炎。,4.肾上皮细胞管型:见于肾

44、小管病变。5.颗粒管型:见于肾实质性病变。6.肾功能不全管型:又称宽大管型。见于急性肾功能不全多尿早期，这类管型出现于慢性肾炎晚期尿毒症时，常表示预后不良。7.脂肪管型:见于慢性肾炎,大多见于肾病综合征.8.蜡样管型:见于慢性肾小球肾炎晚期。,（五）尿液结晶检查 有尿酸结晶，草酸钙结晶，磷酸胺镁结晶，磺胺药物结晶等。 尿液分析仪与临床应用 尿沉渣操作费时，对门，急诊者急需结果时往往时不待人，因此需要寻找一个简单，快速的方法进行筛检。干化学尿液分析仪正是提供了这种筛检的手段，但由于尿液分析仪对红细胞，白细,胞的检测与显微镜下直接计数的检验原理截然不同，因此仪器对红，白细胞检查仅作为筛检，绝不可完

45、全代替显微镜检查。四.尿HCG检测1.乳胶凝集抑制试验:方法简便，特异性差。2.单克隆抗体胶体金试验:操作简便，灵敏度高。 HCG对早期妊娠的诊断有重要意义。,粪便检查,一.粪便检查目的1.了解消化道有无炎症，出血，寄生虫等感染，恶性肿瘤情况。2.根据粪便的性状，组成间接地判断胃肠，胰腺，肝胆系统的功能状况。3.了解肠道菌群分布是否合理，检查粪便中有无致病菌，以协助诊断肠道传染病。二.取材要求,1.标本新鲜，盛器要洁净，不得混有尿液，不可有消毒剂及污水，以免破坏有形成分，使病原菌死亡。2.选取有病理意义的标本:取含有粘液，脓血等病变成分处的粪便。3.特殊标本，特殊项目特殊处理。4.做化学法隐血

46、试验，应于试验前3天禁食肉类，含动物血食物，禁服铁剂及维生素。,5.无自行排便而又必须检查者可经肛门指诊或采便管拭取标本，但灌肠或服油类泻剂的粪便不适于做检查。三.一般性状检查及其临床意义1.外观:包括颜色与性状（1）正常外观：为黄色成形软便，婴儿可呈黄色或金黄色糊状。（2）病理外观：1）粘液便：见于小肠炎症时，,粘液均匀地混于粪便之中，大肠病变时由于粪便已逐渐成形，粘液不易与粪便混匀，来自直肠的粘液则附于粪便的表面。脓性粘液见于各类肠炎，细菌性痢疾，阿米巴痢疾。2）冻状便：见于肠易激综合征，某些慢性菌痢患者。3）鲜血便：见于直肠息肉，结肠癌，肛裂及痔疮。,4）柏油样黑便：见于上消化道出血（出

47、血量达50-75ML时可出现柏油样黑便）。服用铁剂之后也可排黑便，但无光泽且隐血试验阴性。5）稀糊状或水样：见于各种感染性或非感染性腹泻，尤其是急性胃肠炎。大量黄绿色稀汁样便并含有膜状物可见于伪膜性肠炎。大量稀汁样便可见于艾滋病伴发肠道隐孢子虫感染。洗肉水样便可见于副溶血性弧菌食物中毒。,6）米泔样便：见于霍乱，副霍乱。7）白陶土样便：主要见于阻塞性黄胆及钡餐造影术后。8）干结便：常见于习惯性便秘，老年排便无力时多见。9）细条状便：常提示存在直肠肿物。2.寄生虫体：蛔虫，蛲虫，绦虫等。,四.显微镜检查及其临床意义1.细胞检查1）白细胞：肠炎时一般少于15个/HP，出现大量白细胞、成堆脓细胞或小

48、吞噬细胞见于细菌性痢疾，出现嗜酸性粒细胞主要见于肠易激综合征，肠道寄生虫病。2）红细胞：见于细菌性痢疾（红细胞少于白细胞，多分散存在，形态正常）。阿米巴痢疾,（红细胞多于白细胞，多成堆存在，有残碎现象），溃疡性结肠炎，结肠癌，直肠息肉，急性血吸虫病等。3）巨噬细胞：见于细菌性痢疾，直肠炎症。4）肠粘膜上皮细胞：见于结肠炎症，伪膜性肠炎。5）肿瘤细胞：见于乙状结肠癌，直肠癌患者的血性粪便。,2.食物残渣1)淀粉颗粒：增多见于腹泻患者，慢性胰腺炎，胰腺功能不全，碳水化合物消化不良时可大量出现，并常伴有较多脂肪小滴。2）脂肪：增多提示胰腺功能不全，见于急慢性胰腺炎，胰头癌，吸收不良综合症，小儿腹泻。

49、3）各种纤维：消化不良。3.细菌与真菌,1）细菌：粪便中细菌多属正常菌群，在健康婴幼儿粪便中主要有双歧杆菌，肠杆菌，肠球菌，少量芽胞菌，葡萄球菌等。成人粪便中以大肠杆菌，厌氧菌和肠球菌为主要菌群，约占80%，产气杆菌，变形杆菌，铜绿假单胞菌等多为过路菌，不超过10%，尚可有少量芽胞菌和酵母菌。 霍乱弧菌：见于霍乱。2）真菌：常见的有（1）普通酵母菌：见于菌群,失调症患者。（2）人体酵母菌：为一种寄生于人体的真菌，一般无临床意义，大量出现时可致轻微腹泻。（3）念珠菌：如见到首先应排除污染。常见于长期使用广谱抗生素，激素，免疫抑制剂和放、化疗之后。 肠道菌群失调症：正常粪便中菌量和菌谱与宿主间保持

50、着生态平衡，正常粪便中球菌（革兰氏阳性）和杆菌（革兰氏阴性）的比例大致为1:10,若正常菌群突然消失或比例失调，称为肠道菌群失调症。见于长期使用广谱抗生素，免疫抑制剂及慢性消耗性疾病。4.寄生虫卵，原虫1）寄生虫卵：粪便中检查寄生虫卵是诊断肠道寄生虫感染的最常用的化验指标。2）原虫：溶组织内阿米巴可引起阿米巴痢疾，急性痢疾患者粪便中可见大滋养体，带虫者和慢,性间歇型阿米巴痢疾粪便中常见小滋养体，包囊前期及包囊。四.化学检查及其临床意义 隐血定义：指消化道出血量很少，肉眼不见血色，少量红细胞被消化分解，在显微镜下也未能发现红细胞的出血。1.化学隐血试验 有邻联甲苯胺法，还原酚酞法，联苯胺法，孔,