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1、病历书写与质控,病历书写与质控,病历的作用,2,病历的作用2,病历的作用,3,病历的作用3,病历书写质量管理的目的,1.,医疗安全目的：,以患者安全为出发点，对诊疗,过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包,括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难,病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制,度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管,理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的,关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程,4,病历书写质量管理的目的1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，,病历书写质量管理的目的,2.,法律证据目的：,以法律法规
2、为原则，依法,规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术,准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签,署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文,件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；,毒、麻、精神等药品使用及管理制度等,5,病历书写质量管理的目的2.法律证据目的：以法律法规为原则，依,病历书写质量管理的目的,3.,医学伦理学目的：,重视在病历书写中贯,穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利,于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是,医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以,体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。,是病历
3、质量监控不可忽视的内容,6,病历书写质量管理的目的3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯,病历书写质量管理的目的,4.,医师培养目的：,病历真实地记录了医师的临床,思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推,理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。如在书写现病史,的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别,诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病,规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医,疗水平。,7,病历书写质量管理的目的4.医师培养目的：病历真实地记录了医师,病历书写质量管理的目标,确保病历的书写内容质量及格式能够满,足医疗、科研、教学、医疗付费、
4、医院管,理及法律法规等各方面所提出的质量要求，,符合病历书写基本规范,8,病历书写质量管理的目标确保病历的书写内容质量及格式能够满足医,病历书写质量,?,病历书写格式规范：外在质量,?,病历书写内涵质量：内在质量（反映医疗技,术水平）,）,9,病历书写质量?病历书写格式规范：外在质量?病历书写内涵质量：,2010,版病历书写规范,第一章,第二章,基本要求（,10,条）,门（急）诊病历书写内容及要求,（,5,条）,第三章,第四章,第五章,住院病历书写内容及要求,（,15,条）,打印病历内容及要求,（,3,条）,其他（,5,条）,10,2010版病历书写规范第一章第二章基本要求（10条）门（急）,
5、病历书写基本要求与质控,书写要求,质控要点,1.,病历书写客观、真,质控标准,病历书写应当客,观、真实、准确、,及时、完整、,规范,实、准确、及时、完,整,2.,严格按照病历书,1.,病历中记录内容,互相,矛盾,2.,病历中某项记录,未按,写基本,规范的,格式,和内容要求,完成病历,中各项记录。,照规范要求的格式和内,容书写,11,病历书写基本要求与质控书写要求质控要点1.病历书写客观、真质,病历书写基本要求与质控,书写要求,病历书写应当使用,中文，通用的外文缩写,和无正式中文译名的症,状、体征、疾病名称等,可以使用外文,质控要点,1.,病历书写应用中文，,按中文语法记录,质控标准,1.,某个
6、症状、体,征未使用医学术,2.,通用外文,公认、准确，,语,出现俗语,必须有中文对照,3.,无正式中文译名的症,2.,使用外文或外,文缩写,不准确,病历书写应规范使,状、体征、疾病名称、,用,医学术语，,表述准确，,检查方法、医用材料、,语句通顺，标点正确,药物名称等可以使用外,文,12,病历书写基本要求与质控书写要求病历书写应当使用中文，通用的外,病历书写基本要求与质控,书写要求,打印的电子病历,纸质版本，应当统,一纸张、字体、字,号和排版格式,打印字迹应清楚,易认，符合病历保,存期限和复印的要,求,13,质控要点,质控标准,1.,打印的电子病历纸,质版本，,必须统一纸张、,1.,打印病历,
7、未统一,纸,字体、字号,张、字体、字号及排,2.,打印字迹清楚，不得,版格式,过浅，必要时应及时更,换打印机色带,2.,字迹,不清楚,病历书写基本要求与质控书写要求打印的电子病历纸质版本，应当统,入院记录书写要求与质控,书写要求,入院记录、再次或,质控要点,质控标准,1.,无入院记录（由实,习医师代替住院医师,多次入院记录应当于患,书写入院记录视为无,者,入院后,24,小时内,完成；,1.,在规定时限内及,入院记录）,24,小时内入出院记录应,时完成,2.,未在规定时限内及,当于患者,出院后,24,小时,2.,由,执业医师,书写,时完成,3.,非执业医师书写入,内,完成，,24,小时内入院,院
8、记录,死亡记录应当于患者,死,以上均属病历质,亡后,24,小时内,完成,控单项否决。,14,入院记录书写要求与质控书写要求入院记录、再次或质控要点质控标,入院记录书写要求与质控,（一般项目）,书写要求,患者,一般项目,包,括姓名、性别、年,龄、民族、婚姻状,有缺项、空项、写错,一般项目填写齐全、,或填写不完整,质控要点,质控标准,况、出生地、职业、,准确,入院时间、记录时,间、病史陈述者,15,入院记录书写要求与质控（一般项目）书写要求患者一般项目包括姓,入院记录书写要求与质控,（主诉）,书写要求,主诉,是指促使患,者就诊的主要症状,（或体征）及持续,时间。,有时还要包括疾,病的性质、部位和,
9、程度。,质控要点,1.,不超过,20,个字,2.,其书写必须要与主,要诊断相呼应，即,主,诉要能导出第一诊断,3.,原则上不用诊断名,称代替,质控标准,1.,主诉超过,20,个字,2.,未导出第一诊断。,3.,主诉不规范或用诊,断代替,而在现病史中,发现有症状的。,16,入院记录书写要求与质控（主诉）书写要求主诉是指促使患者就诊的,入院记录书写要求与质控,（现病史）,书写要求,1.,发病情况：,记录,发病的时间、地点、,起病缓急、前驱症,状、可能的原因或,诱因,起病的时间和诱因,质控要点,质控标准,1.,起病时间描述不准,确或现病史与主诉记,录起病时间不一,2.,未写出有无发病诱,因,17,入院记录书写要求与质控（现病史）书写要求1.发病情况：记录发,入院记录书写要求与质控,（现病史）,书写要求,2.,主要症状特点及其,发展变化情况：,按发,生的先后顺序描述主,质控要点,1.,按发病时间顺序,描,述主要症状部位、性,质、程度和持续时间,质控标准,1.,部位、性质、程度,和持续时间描述不清,要症状的部位、性质、,2.,主要症状与主诉相,持续时间、程度、缓,解或加剧因素，以及,关相符，要紧紧围绕,主诉来书写。,2.,主要症状与主诉不,相关相符,演变发展情况,18,入院记录书写要求与质控（现病史）书写要求2.主要症状特点及其,
