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1、病毒感染与Sepsis-病证互补 -从手足口病谈起,北京儿童医院陈贤楠,病毒感染与S,1,病毒感染与Sepsis-病证互补,应对手足口病：挑战和机遇,行政应对有余丙类传染病管理(所谓的法制轨道)；EV71感染诊疗指南；强调“确诊”；零死亡；早发现/早诊断/早报告/早治疗;,恐慌心理过度就诊和诊断流行病学资料缺乏重症病死率是否下降？,出发点：肯定成绩、总结经验、 思考问题、探讨理论,病毒感染与S,2,应对手足口病：挑战和机遇行政应对有余恐慌心理出发点：肯定成绩,问题的所在？“疾病观”,病因学疾病观： 一菌一病; 单病因 单机制,系统医学疾病观： 感染是宿主和病原体相互作用 （ host-path
2、ogen interaction) 复杂性 不确定性 互为因果 网络调节,如何看待金标准、RT-PCR阳性、神经源性肺水肿和心脏损害？,病毒感染与S,3,问题的所在？“疾病观”病因学疾病观： 系统医学疾病观：如何,对临床医生各种不切实际的要求：五明白：2.明白确诊是什么病！,病毒感染与S,4,对临床医生各种病毒感染与S4,SIRS/sepsi是系统医学疾病观,感染+SIRS 感染炎症反应综合征; 炎症/免疫应答反应 SIRS有5： 感染、免疫、代谢、凝血、凋/亡,病毒感染与S,5,SIRS/sepsi是系统医学疾病观感染+SIRS病毒感染,“病证互补”的涵义,“病”传统的疾病观“证”系统医学疾
3、病观 综合征(症)、症候群、病理生理状态“互补”即对立统一 重症EV71脑干脑炎;肺出血;循环衰竭 EV71性sepsis;ARDS;休克;MODS,互补(complement)是波尔提出的概念：光的粒子与波的双重性延伸为：思维的分析与综合;疾病概念的病与证;哲学的唯物与唯心、微观与宏观; 医学上中医与西医;,病毒感染与S,6,“病证互补”的涵义“病”传统的疾病观互补(complemen,学习和实践Sepsis概念1.,Sepsis概念提出是社会、医学需要是病人/医师的需要；(当前公共卫生事件)是感染/炎症/免疫概念沿革的结果Sepsis理论需要发展、概念需要实践/普及,病毒感染与S,7,学习
4、和实践Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社会、医,Sepsis当前存在问题,20年历史取得临床医师、研究学者和流行病学者的关注，认识差异分歧仍存(定位？临床诊断的应用？)；发病机制不清；发生率增加；病死率不降作为临床表现异质性;标准过于宽泛;预后差异大调查资料显示,病毒感染与S,8,Sepsis当前存在问题20年历史取得临床医师、研究学者和,对sepsis概念的定位调查,病毒感染与S,9,占急重症专业医师%其他专业医师%总计%(总数)全身性反应51,sepsis/SIRS概念从ICU走向各专业和公众社会,公众对“sepsis”认知度的国际调查（Crit Care Med 2009; 3
5、7:16770）显示：其公众认知度仍然不高(1230%)述评(Crit Care Med 2009; 37:352)指出“ICU人应该从修道院般的病房里走出来，以sepsis为契机，大力进行公共健康推广运动”。,病毒感染与S,10,sepsis/SIRS概念从ICU走向各专业和公众社会公众对,学习和实践Sepsis概念2.,Sepsis理论发展： 系统生物学与系统医学；感染微生态学Sepsis的分型： 临床分型与免疫学分型Sepsis的实践： ICU、急诊/灾难医学学术名词规范化和公众语言的普及,病毒感染与S,11,学习和实践Sepsis概念2. Sepsis理论发展：病毒感,Chrousos
6、 GP et al.interactive functional specificity of the stress and immune responses: the ying,the yang,and the defense against 2major classes of bacteria The Journal of infectious diseases 2005;192:551555,G-菌sepsis,G+菌sepsis,病毒感染与S,12,Chrousos GP et al.interactive,病毒感染与S,13,病毒感染与S13,组织灌注参数 毛细血管再充盈时间3s 血
7、浆乳酸3mmol/L炎症参数 白细胞(109/L):34; 10% I/T比值0.2 血小板(109/L) 10mg/dl或2SDPCT8.1mg/dl或2SDIL6或IL870pg/ml16sPCR阳性,新生儿sepsis诊断标准(推荐稿) Pediatr Crit Car Med 2005,6（suppl3）:s45,病毒感染与S,14,临床参数组织灌注参数新生儿sepsis诊断标准(推荐稿),FIRS,sepsis,Sever sepsis,Septic shock,MODS,胎儿炎症反应综合征：存在2项或2项以上下列表现：呼吸急促(呼吸频率60次/分)呻吟/三凹体温不稳定(37.9 )
8、毛细血管再充盈时间3s白细胞计数( 34,000109 /L )CRP10mg/dlIL-6或IL10：70pg/ml16SrRNA Gene PCR阳性,1项或更多SIRS标准伴感染症状和体征,Sepsis伴低血压或单个脏器功能障碍,严重sepsis伴低血压需液体复苏和正性肌力支持,完全支持治疗下仍存在多器官衰竭,新生儿感染过程发展模式图,death,病毒感染与S,15,FIRSsepsisSever sepsisSeptic s,原发性BSI: 无确定感染灶的BSI病人(如GBS或埃希大肠杆菌)继发性BSI: 由其他部位感染相关病原菌引起的BSI(肺炎)早发性BSI: 出生后72h内（反应
9、垂直传播，如GBS ）晚发性BSI： 出生72h后(横向传播如泌尿系感染)菌血症/感染: 病原菌或潜在病原菌侵入正常无菌组织或体液体腔确证BSI: 血培养阳性或PCR阳性+存在感染体征和症状临床诊断BSI:存在临床体征和症状至少2项实验室检查阳性 但血培养阴性疑似诊断BSI:存在临床体征症状CRP或IL6/IL8增高,血培养阴性无BSI: 无感染临床体征/症状+实验室异常院内获得性BSI:入院前无感染证据，入院后48h以上发生与其他部 位感染无关的病原菌生长或PCR阳性临床感染表现,新生儿血流感染(BSI)分类,病毒感染与S,16,原发性BSI: 无确定感染灶的BSI病人(如GBS或埃希,Se
10、psis的免疫机制3例不同临床过程 Sepsis病人免疫状态的变化,New Engl J Med 2003;348:683694,病毒感染与S,17,Sepsis的免疫机制New Engl J Med 2003,Sepsis syndrome,Septic shock,病毒感染与S,18,Sepsis syndromeSeptic shock病毒感,病毒感染与S,19,感染性休克MODS中枢性细菌 感染性休克非感染性休克肠道,经典病毒性疾病,病毒感染与S,20,病毒感染性疾病非复杂性sepsissepsis伴脏器功能损伤,SIRS,感染,ALI/Shock,MODS/MOD,sepsis,图
11、EV71sepsis及其序贯状态的多层次/多通路发病机制注：感染与SIRS/sepsis/ ARDS/shock/MOD/MODS 互为因果关系,病毒感染与S,21,SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsis图,非遗传因素,EV71？病原体条件致病促进因素,病毒感染与S,22,非遗传因素宿主因素非微生物因素微生物因素环境因素,重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病不要强调单病因/单机制；要强调高危因素、诱发因素、发病网络,SIRS,脑干损伤,病毒感染,肺出血 Starling 定律渗出液量=K(Pc-Pi)(c- i),内/外环境,遗传,死亡,MODS,ARDS,Shock
12、,存活,病毒感染与S,23,重症EV71感染是一种复杂全身感染炎症疾病SIRS脑干损伤病,强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义,病与证的诊断治疗都要做到“极致”再“互补”早期目标性治疗策略(EGDT)的应用从SIRS/CARS/MARS概念指导免疫调节重症手足口病防治是我国临床医学的伟大实践-挑战与机遇并存举例说明： 激素应用的指证、方法和目标 神经源性肺出血与ARDS机制分析 各种治疗的目标： 血气、呼吸力学、免疫、内环境(容量渗透压),病毒感染与S,24,强调病毒sepsis与“病证互补”的现实意义病与证的诊断治疗,关于激素应用的思考-分歧为何产生？,激素应用的时机、制剂、方式方法
13、权衡利弊的分析思路： 必须熟识激素生理、药理作用和PD-PK “病证互补”思维 权衡利弊原则 “临床决策”程序 指南与个体化的关系,有关手足口病使用糖皮质激素的专家答疑 中华儿科杂志，2008，46（8）：640,病毒感染与S,25,关于激素应用的思考-分歧为何产生？激素应用的时机、制剂、,Sepsis激素应用-分歧为何产生？,Sepsis临床表现的异质性和机制复杂性面对个体病人，如何考虑激素权衡利弊，综合决策激素应用的最佳方案 从SIRS/CARS/MARS免疫机制分析 从中医理论辩证(八钢辩证)分析 从激素药理作用和制剂PD-PK理论个体 化、床边决定具体方法,病毒感染与S,26,Seps
14、is激素应用-分歧为何产生？Sepsis临床表现,A正常肺B间质肺水肿C早期肺泡水肿(新月型积液)D严重肺泡水肿图.高表面张力肺水肿液体积聚过程,婴幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常，肺泡角处表面液层的曲率半径较小,表面张力可高达15mmHg，由此引起的负压可传导至微血管周围间质，促进血管内液体虑出，随之形成新月形肺泡水肿,并迅速充满肺泡(在A、B阶段之间存在肺循环充血期，血流更加充分气体交换率一过性增高),病毒感染与S,27,A正常肺婴幼儿肺泡表面活性物质不足或功能异常，病毒感染与S2,病毒感染与S,28,病毒感染与S28,病毒感染与S,29,病毒感染与S29,肺微循环血管 -角血管的概念,
15、分为肺泡外血管;肺泡血管(包括角血管) 肺循环系统有被分成肺泡外血管和肺泡血管(其中包括角血管)。肺泡外血管(动脉和静脉)外有鞘围绕，其内有结缔组织和细淋巴管发源，肺泡膨胀牵拉肺泡外血管壁而扩大；压迫肺泡血管闭合，而角血管保护性抵抗肺泡压仍维持开放。,病毒感染与S,30,肺微循环血管 -角血管的概念病,婴幼儿ARDS特点-三个并存,肺血管高渗透性肺水肿和高压性肺水肿机制并存、限制性和梗阻性肺功能障碍并存呼吸/循环或心/肺衰竭并存,病毒感染与S,31,婴幼儿ARDS特点-三个并存肺血管高渗透性肺水肿和高压性,婴幼儿肺水肿/ARDS,1.神经源性：儿茶酚胺风暴 冲击伤理论2.心源性：心肌或传导系统
16、受累3.静脉输液(尤其大量晶体液)：肺血量、肺毛细血管血压增高和胶体压降低。4.呼吸道梗阻：胸内负压约为24mmHg，气道梗阻胸内负压达4080mmHg，5.高表面张力性肺水肿：PS不足。尤其是肺泡角处表面液层的曲率半径较小，表面张力可高达15mmHg负压，形成新月形肺泡水肿(如图)。,病毒感染与S,32,婴幼儿肺水肿/ARDS1.神经源性：儿茶酚胺风暴 冲击伤理论,近年来的一些新进展,超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制 肺微血管屏障、肺泡屏障、肺间质压对肺液向泡内和血管内液移动的双向作用高压性肺水肿早期PaO2不降或反升呼吸节律不整的非中枢机制胶体渗压对静水压作用关系：1mosm19mm
17、Hg肺间质水肿期对微血管和肺泡跨壁压的相反影响不同类型肺高压(左右心功能不同)与肺水肿关系,病毒感染与S,33,近年来的一些新进展超微结构和肺液体转运的理化/生物学机制病毒,病毒感染与S,34,病毒感染与S34,观点小结,重症手足口病需要更科学化的防治策略 早发现重症/早预防恶化Sepsis理论在重症手足口病诊治应用 “病证互补”发展sepsis理论、扩展sepsis实践 -“挑战和机遇”并存我们的目标： 降低重症的发生率、病死率、后遗症,病毒感染与S,35,观点小结重症手足口病需要更科学化的防治策略病毒感染与S35,关于感染问题的思考：,我们必须改变思维方式！,机械还原实证(微观、形态结构、静态)网络平衡系统(整体、时间结构/关系、动态),病毒感染与S,36,关于感染问题的思考：我们必须改变思维方式！机械还原实证(微观,
