病理生理学篇肝功能不全标准课件.pptx

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1、1,Contents,1Contents1概 述2肝性脑病3肝肾综合症,2,第一节 概述,2第一节 概述,3,正常肝脏的功能代谢：糖、蛋白、脂肪分泌：胆汁合成：蛋白质、凝血因子生物转化：药物、毒物、激素等免疫：产生Ig和补体；Kupffer细胞,第一节 概 述,3正常肝脏的功能第一节 概 述,4,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒,4一、肝脏疾病的常见病因 生物性因素：病毒,5,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒,5一、肝脏疾病的常见病因 生物性因素：病毒,6,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等,6一、肝脏疾病的常见病因 生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等,7,

2、一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等,7一、肝脏疾病的常见病因 生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等,8,长江污染图,8长江污染图,9,9,10,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等 遗传性因素：肝豆状核变性,10一、肝脏疾病的常见病因 生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等,11,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等 理化性因素：毒物、药物、酒精等 遗传性因素：肝豆状核变性 免疫性因素：原发性胆汁性肝硬化 营养性因素,一、肝脏疾病的常见病因,11 生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等一、肝脏疾病的常见病因,

3、12,二、肝功能不全hepatic insufficiency,12二、肝功能不全hepatic insufficien,13,二、概 念,肝功能不全肝功能衰竭,13二、概 念肝功能不全,14,肝功能不全（hepatic insufficiency),14肝功能不全（hepatic insufficiency),15,肝功能衰竭（hepatic failure),15肝功能衰竭（hepatic failure)常伴有肝性,16,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,肝糖原贮备减少 G-6-P酶活性降低糖原分解障碍 胰岛素增加,(一) 物质代谢障碍,161. 低血糖 肝糖

4、原贮备减少,三、假性神经递质学说 （False neurotransmitter hypothesis）肠道产氨增加三、肝性脑病的影响因素三、假性神经递质学说 （False neurotransmitter hypothesis）第三节 肝肾综合症氨对脑内神经递质的影响熟悉 肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；一、肝脏疾病的常见病因二期幻灯片 34碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起血氨升高Clinical Example肠道产氨增加尿素的肝肠循环，到达肠道，在尿素酶CPS： 氨基甲酰磷酸合成酶肠道 (75%) NH3 NH4+BCAA 主要在肌肉组织代谢治疗：新霉素（抑制肠道菌群）继发于严重肝脏

5、疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。经降氨后症状无改善，加用左旋-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,17,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,白蛋白(albumin)减少，球蛋白(globulin)增加，两者比值 (A/G)小于1，提示有慢性实质性肝损害。,三、假性神经递质学说 （False neur,18,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂肪合成增多，而又不能有效地运出，中性脂肪在肝细胞内堆积导致脂肪肝。,181. 低血糖 当肝功能受损时，肝内脂肪氧化障碍或脂,19,(二

6、) 水电解质代谢障碍,19 门脉高压1.腹水(二) 水电解质代谢障碍 2.低K+,20,肝性腹水,20肝性腹水,21,(三) 胆汁分泌排泄障碍,21(三) 胆汁分泌排泄障碍,22,黄 疸,22黄 疸,23,出血、DIC：凝血因子合成减少,(四) 凝血功能障碍,23 出血、DIC：凝血因子合成减少(四) 凝血功能障碍,24,(五) 生物转化功能障碍,胰岛素、ADS、ADH、雌激素,24 药物代谢障碍(五) 生物转化功能障碍胰岛素、ADS、,25,蜘蛛痣,肝 掌,25蜘蛛痣肝 掌,26,(六) 免疫功能障碍,1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症,26(六) 免疫功能障碍1.

7、 低血糖 kupffer细胞激活,脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.2mol/L，血氨88 mol/L。假性神经递质学说吞钡X线提示食道下静脉曲张。熟悉 肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；肝性脑病的发病机制。芳香族氨基酸(AAA)增多NH3 NH4+氨基酸失衡学说amino acid imbalance hypothesis有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。遗传性因素：肝豆状核变性患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。三、假性神经递质学

8、说 （False neurotransmitter hypothesis）可出现不随意运动及运动失调。氨对脑内神经递质的影响一、肝脏疾病的常见病因继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。肠道 (75%) CPS： 氨基甲酰磷酸合成酶,27,第二节 肝性脑病,Hepatic encephalopathy, HE,脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.27第二节 肝性脑病H,28,肝性脑病,28肝性脑病1概念、分类与分期2发病机制3治疗原则,29,肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE),继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。,29

9、肝性脑病（hepatic encephalopathy,30,分类一,A型：为急性肝衰竭相关的脑病 B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病 C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流,30分类一 A型：为急性肝衰竭相关的脑病,31,分类二,31proteinNH3NH3urea内源性外源性分类二,32,32内源性外源性急性重症肝炎 有门体分流疾病病因诱因,33,Clinical manifestation,明显异常极慢波,深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。,神志完全丧失，不能唤醒,四期幻灯 36,有异常波形,对称性慢波,各种神经体征持续或加重,以昏睡和精

10、神错乱为主,三期幻灯片 35,特征性异常对称性慢波,有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,二期幻灯片 34,多数正常,可有扑翼(击)样震颤,轻度性格改变和行为失常,一期幻灯片 33,脑电图,神经体征,精神状态,分期,33Clinical manifestation明显异常深昏,34,一期（前驱期）,34一期（前驱期）,35,二期（昏迷前期）,35二期（昏迷前期）,36,三期（昏睡期）,36三期（昏睡期）,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.ku

11、pffer细胞激活肝脏合成尿素的鸟氨酸循环肠道 (75%) 继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。三、假性神经递质学说 （False neurotransmitter hypothesis）腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液掌握 肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，一、氨中毒学说 ammonia intoxication hypothesis有门体分流疾病多巴胺氨对脑内神经递质的影响Na+-K+ ATP酶G-6-P酶活性降低糖原分解障碍肝脏合成尿素的鸟氨酸循环使正常神经递质的产生受到抑制,并产生大量的假性神经递质血氨清除不足B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病肝性功能性肾衰竭

12、的发病机制示意图,37,肝性昏迷 (hepatic coma),四期（昏迷期）,生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等37肝性昏迷 (hepati,38,HE,二、肝性脑病的发病机制,38 氨中毒学说假性神经递质学说-氨基丁酸学说氨基酸,39,一、氨中毒学说 ammonia intoxication hypothesis,动物实验临床发现,39一、氨中毒学说 ammonia intoxication,40,1、血氨增高的原因,40血氨的生成血氨的清除血氨1、血氨增高的原因,41,41鸟氨酸循环尿素 血氨清除不足,42,肝脏合成尿素的鸟氨酸循环,OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS： 氨基甲酰磷酸合成

13、酶,尿素,NH3,NH3,ATP,2ATP,42肝脏合成尿素的鸟氨酸循环 OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶,43,肝受损,43肝受损ATP肝内酶系统底物缺乏鸟氨酸循环障碍血氨升高,44,肠道 (75%) 肾 肌肉 ,44肠道 (75%) 血氨生成增加,45,肠道产氨增加,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,45 肠道产氨增加上消化道出血血液蛋白质分解,46,肠道产氨增加,肠黏膜淤血、水肿,食物消化、吸收和排空肠道细菌生长活跃,氨产生增加,46 肠道产氨增加肠黏膜淤血、水肿食物消化、,肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。B型：门体旁路相

14、关不伴有固有肝细胞疾病一期幻灯片 33促进肌肉摄取利用BCAA支链氨基酸(BCAA)减少交感-肾上腺髓质系统、继发于严重肝脏疾病，以意识障碍为主要临床表现的神经精神综合征。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。遗传性因素：肝豆状核变性肠道 (75%) 干扰脑组织能量代谢 腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液芳香族氨基酸(AAA)增多生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等治疗：新霉素（抑制肠道菌群）肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过BCAA 主要在肌肉组织代谢5天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。促进肌肉摄取利用BCAA,47,肝肾综合症时，尿素排

15、出障碍，通过47治疗：新霉素（抑制肠道菌,48,肠道产氨增加,碱中毒,NH3 易通过血脑屏障，不易排出NH4+ 不通过血脑屏障，易排出,48 肠道产氨增加碱中毒NH3 易通过血,49,49便秘的患者要灌肠可以用肥皂水吗？治疗：纠正碱中毒,50,肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过尿素的肝肠循环，到达肠道，在尿素酶的作用下，分解产氨,50 肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过,51,谷氨酰胺 NH3,肾脏产氨增加,肾血管,小管腔,肾小管上皮细胞,酶,NH4+,51谷氨酰胺 NH3 肾脏产氨增,52,碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起血氨升高,肾脏产氨增加,52碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂，可引起血氨升

16、高,53,53 肌肉产氨增加 肌肉活动增加，,54,总结：血氨增高的原因,54总结：血氨增高的原因清除减少,55,2、氨对脑的毒性作用,55 氨使脑内神经递质发生改变 2、氨对脑的毒性作用,56,兴奋性神经递质、抑制性神经递质,56兴奋性神经递质、抑制性神经递质,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症一、肝脏疾病的常见病因OCT：鸟氨酸氨基甲酰转移酶肠道 (75%) 吞钡X线提示食道下静脉曲张。肠道 (75%) 兴奋性神经递质减少：谷氨酸、乙酰胆碱，熟悉 肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；氨中毒时：谷氨酸先增加后减少多巴胺一期幻灯片 33谷氨酰胺 NH3

17、交感-肾上腺髓质系统、肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图肠道 (75%) 低血糖CPS： 氨基甲酰磷酸合成酶肠道 (75%) HE时，GABA能神经元抑制性活动增强,57,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,草酰乙酸,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,NH3,胆碱,乙酰胆碱,丙酮酸脱氢酶,NADH,KGDH,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图57葡萄糖丙酮酸乙酰辅酶A草,58,兴奋性神经递质减少：谷氨酸、乙酰胆碱，抑制性神经递质增加：谷氨酰胺、-氨基丁酸,氨中毒时：谷氨酸先增加后减少,氨对脑内神经递质的影响,58兴奋性神经递质减少：谷氨酸、乙酰胆碱，氨中毒时：谷氨酸先,59,葡萄糖,丙酮酸,乙酰辅酶A,草酰乙酸

18、,琥珀酸,柠檬酸,-酮戊二酸,NH3,胆碱,乙酰胆碱,丙酮酸脱氢酶,NH3,-氨基丁酸,NADH,KGDH,59葡萄糖丙酮酸乙酰辅酶A草酰乙酸琥珀酸柠檬酸-酮戊二酸谷,60,抑制丙酮酸脱氢酶，使三羧酸循环停滞，ATP生成减少-酮戊二酸消耗增多，影响三羧酸循环，ATP生成减少NADH消耗增多ATP消耗增多,氨对脑能量代谢的影响,60抑制丙酮酸脱氢酶，使三羧酸循环停滞，ATP生成减少,61,氨对神经细胞膜的作用,细胞,Na+-K+ ATP酶,Na+,Na+,K+,K+,61 氨对神经细胞膜的作用细胞Na+-K+ ATP酶Na,62,氨中毒学说总结:,尿素,AA,NH3,NH3,NH3,鸟AA,瓜A

19、A,精AA,尿素,NH3 ,干扰能量代谢,改变神经递质,抑制神经细胞膜,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,其它组织产NH3,62氨中毒学说总结:尿素AANH3NH3NH3鸟AA瓜AA,63,二、GABA 学说 GABA hypothesis,63二、GABA 学说 GABA hypothesis,64,64,65,65GABA-BZ受体是一个复合体包含,66,Cl-,66Cl-,67,脑干网状结构的上行激动系统,三、假性神经递质学说 （False neurotransmitter hypothesis）,67 HE主要临床表现是意识障碍 维持清醒意识的脑结,68,脑干网状结构的上行激动系统与觉醒,

20、68脑干网状结构的上行激动系统与觉醒,69,正常神经递质：去甲肾上腺素 多巴胺,69正常神经递质：去甲肾上腺素,70,70 肝性昏迷的发生是由于假性神经递质 假性,71,71假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺,72,72HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCH,73,苯丙AA,酪AA,苯乙胺,酪胺,MAO,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,73苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO苯乙胺酪胺,74,L-dopa治疗肝性脑病？ L-dopa,多巴脱羧酶,DA,-羟化酶,NE,74L-dopa治疗肝性脑病？多巴脱羧酶DA-羟化酶NE,75,氨基酸失衡学说amino acid imbalanc

21、e hypothesis,苯丙氨酸酪氨酸色氨酸,亮氨酸异亮氨酸缬氨酸,75 芳香族氨基酸(AAA)增多氨基酸失衡学说amino,76,1.氨基酸失衡的原因,AAA 主要在肝脏代谢 BCAA 主要在肌肉组织代谢 胰岛素 胰高血糖素,促进肌肉摄取利用BCAA,促进组织蛋白分解释放AAA,761.氨基酸失衡的原因 AAA 主要在肝脏代谢促进肌肉摄取,5天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。三、假性神经递质学说 （False neurotransmitter hypothesis）有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。氨对脑内神经递质的影响低Na+

22、ADH幻灯片 23治疗：新霉素（抑制肠道菌群）肠道产氨增加生物性因素：病毒、细菌、寄生虫等遗传性因素：肝豆状核变性氨基酸失衡学说amino acid imbalance hypothesis尿素的肝肠循环，到达肠道，在尿素酶(globulin)增加，两者比值 (A/G)小Clinical Example神志完全丧失，不能唤醒治疗：新霉素（抑制肠道菌群）kupffer细胞激活熟悉 肝性功能性肾功能衰竭的发病机制；患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。抑制丙酮酸脱氢酶，使三羧酸循环停滞，ATP生成减少肝脏合成尿素的鸟氨酸循环,77,2. AA

23、A与肝性昏迷,5天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。77,78,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-羟化,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙aa,酪aa,羟化,脱羧,-羟 化,78苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟 化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化A,79,血浆氨基酸失衡的后果: 使正常神经递质的产生受到抑制,并产生大量的假性神经递质,治疗: 以BCAA为主的氨基酸混悬液,79 血浆氨基酸失衡的后果: 治疗: 以BCAA为主的氨基酸,80,芳香族AA,芳香族AA,芳香族AA,代谢,胰岛素胰高血糖素,支链AA,芳香族AA,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,支链AA,其它来源芳香族AA,

24、80芳香族AA芳香族AA芳香族AA代谢胰岛素支链AA,81,锰 硫醇 短链脂肪酸 酚 吲哚,五、其它,81 锰五、其它自学,82,综合学说:,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转氨酶活性,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,自学,82综合学说:血氨增高胰高血糖素谷氨酰胺GABA 转氨,83,三、肝性脑病的影响因素,氮负荷增加 蛋白饮食、消化道出血、氮质血症、碱中毒血脑屏障通透性增强 缺血、缺氧、感染、饮酒、精神过度紧张、高碳酸血症脑敏感性增加 止痛药、镇静药、麻醉药、电解质紊乱、感染、缺氧,83三、肝性脑病的影响因素氮负荷增加,84,四、HE

25、防治基础,防止诱因降氨治疗 乳果糖分解成乳酸、醋酸酸透析 应用谷氨酸或精氨酸 抗生素（新霉素）提高正常神经递质 L-dopa纠正氨基酸失衡 氨基酸混悬液（BCAA占总氨基酸量25%，AAA占2%）肝移植,84四、HE防治基础防止诱因,85,肝移植手术,85肝移植手术,86,患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下

26、静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，血氨88 mol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。5天后大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，次日再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，加用左旋-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,Clinical Example,86 患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔,87,87第三节 肝肾综合症,88,概 念,88概 念 是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功,89,肝性功能性肾功能

27、衰竭 患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。 肝性器质性肾功能衰竭 主要病理变化是肾小管坏死。,肝肾综合征的类型,89肝性功能性肾功能衰竭 肝肾综合征的类型,90,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶缓激肽,PGE2 ET TXA2LTs ,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,90肝功能衰竭腹水 胃肠出血利尿,91,本章要求,1.掌握 肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病， 肝肾综合征的概念及其英语词

28、汇； 肝性脑病的发病机制。2 .熟悉 肝性功能性肾功能衰竭的发病机制； 肝性脑病的诱因。3 .了解 肝功能不全临床综合征的发生机制； 防治原则。,91 本章要求1.掌握 肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，,92,一、肝脏疾病的常见病因,生物性因素：病毒,92一、肝脏疾病的常见病因 生物性因素：病毒,93,分类二,93proteinNH3NH3urea内源性外源性分类二,94,肠道 (75%) 肾 肌肉 ,94肠道 (75%) 血氨生成增加,95,肠道产氨增加,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,95 肠道产氨增加上消化道出血血液蛋白质分解,96,肠道产氨增加,碱中毒,NH3 易通过血脑屏障，不易排出NH4+ 不通过血脑屏障，易排出,96 肠道产氨增加碱中毒NH3 易通过血,97,肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过尿素的肝肠循环，到达肠道，在尿素酶的作用下，分解产氨,97 肝肾综合症时，尿素排出障碍，通过,98,苯丙AA,酪AA,苯乙胺,酪胺,MAO,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,98苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO苯乙胺酪胺,99,氨基酸失衡学说amino acid imbalance hypothesis,苯丙氨酸酪氨酸色氨酸,亮氨酸异亮氨酸缬氨酸,99 芳香族氨基酸(AAA)增多氨基酸失衡学说amino,