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1、肌炎的临床诊断,临床分型,多发性肌炎皮肌炎免疫介导坏死性肌炎肿瘤相关性肌炎CTD相关性肌炎,嗜酸性粒细胞肌炎肉芽肿性肌炎局灶/结节性肌炎眶周肌炎包涵体肌炎,多发性肌炎(PM),典型皮疹有诊断特异性合并ILD常见且进展快难治性皮疹考虑合并肿瘤可能,皮肌炎(DM),无肌病性皮肌炎(ADM),是一组高度异质性疾病Nearly all patients will present with subacute onset of proximal weakness that is very symmetrical and involves the pelvic as well as the shoulder
2、 girdle病理：肌肉的坏死是其突出临床表现,炎性浸润可以很轻或不明显预后因病因不同而不同,坏死性肌炎(NM),坏死性肌炎(NM),自身免疫性坏死性肌病药物相关坏死性肌病肿瘤相关坏死性肌病,抗SRP相关抗HMGCR相关无自身抗体存在,坏死性肌炎(NM),坏死性肌炎(NM),坏死性肌炎(NM),IIM: CLINICAL FEATURES,Adaptive immune systemB cells Subgrouping according to autoantibody profile seems to be a way to understand molecular pathways an
3、d predict treatment response T cells may be important in subsets of myositis and CD28null T cells may explain some of the treatment resistance. Specificity of T cells is not knownInnate immune system Type I IFN, HMGB1 could interact with the adaptive immune system and may directly affect muscle fibr
4、esThe immune system interacts with non-immune mechanisms,Inflammatory cells in polymyositis and dermatomyositis,CD8+ T cellsCD4+ T cellsB cellsArahata & Engel Ann Neurol1984Salajegheh M M&N 42:576, 2010Plasma cells Greenberg SA Neurol 65: 1782, 2005, Salajegheh M M&N 42:576, 2010MacrophagesDendritic
5、 cellsPage G et al A&R 50: 199, 2004Plasmacytoid dendritic cells(pDC)Greenberg et al Ann Neurol, 57: 664, 2005,T cells,B cells,CD8+,CD4+,MSAs in adult and juvenile disease, Courtesy H. Gunawardena,Anti-HMGCR,Gunawardena H. Rheumatology 2009;48:607-12. Review.,B cell,NaiveT cell,B cell,Immune complex
6、formation,Uptake of autoantigen,B cell activation& differentiation,PC,autoantibody production,APC,T cell activation & proliferation,Adaptive and innate immune system,Th17,CD28null T cell,T reg,pDC,IFNa,Courtesy K. Amara,HMGB1,Muscle weakness,Early phasewithout inflammatory infiltrates,Classical time
7、 of diagnosis,Chronic phasewithout inflammatory infiltrates,Diagnosis of PM/DM,Immunosuppressive treatment,Observations from longitudinal studies MHC class I in muscle fibers,MHC class I in muscle fibers,MHC class I in muscle fibers,Disease onset,?,Healthy individual,?,Regenerating muscle fiber expr
8、essing histidyl-tRNA synthetase,Muscle fiber,Inflammatory cell,IFN-a,b ,Virus,Histidyl-tRNA synthetase,?,Lymph nodes,Trauma/Hypoxia,APCs,T cell,B cell,Plasmacytoid DC,Hypothesismyositis and anti-Jo-1,Anti-Jo-1,IFN-a,b CD28null,Ref: Casciola Rosen JEM 2005,IL-1a,IL-1a, b,IL-15,HMGB1,A,B,C,D,DM (A&B):
9、 pDC producing Type I IFN (IFN and )dendritic cells (DC)PM / IBM (C&D): mDC producingType II IFN, namely IFN,Greenberg et al., 2005, Ann. Neurol.,Greenberg et al., 2007, Muscle Nerve.,plasmacytoid DC (pDC) and myeloid DC (mDC),PM: IMMUNOPATHOGENESIS,ImmunopathologyCD8+ cytotoxic memory T cells invad
10、e nonnecrotic muscle fibersMHC class I expression/-T cells, oligoclonal TCR gene rearrangements antigen-driven response,Eosinophilic myofasciitis,Granulomatous myopathy,DM: OVERLAP SYNDROMES SS and MCTD,Muscle biopsyvariable incidence of abnormal biopsyfiber atrophy: generalized or type IItypical DM
11、 pathologyunspecific inflammatory myopathy perimysial dense connective tissuevascular abnormalitiesvasculitis,MRI在PM/DM中的应用价值,确定诊断累及范围及活动度评估确定病变阶段确定理想的活检部位,疗效评估了解全身肌肉受累情况肌肉外PM/DM相关疾病鉴别诊断,MRI在PM/DM诊断中的应用,MRI检查序列,T1W,T2W,STIR,T2Wfs,DWI,T1Wfs+C,1.看TR、TE T2WI：长TR（2000毫秒）、 长TE（50毫秒） T1WI：短TR（800毫秒） 短TE（2
12、0毫秒）STIR:长TR、长TE、有TI2.看脂肪T1W/T2W 高信号STIR 低信号3.看水T1W 低信号T2W 高信号；STIR 高信号,T1W,T2W,STIR,如何区分T1WI、T2WI、STIR,T2W,STIR,T1W,MRI在PM/DM诊断中的应用,T1W,T2W,STIR,T1Wfs+C,MRI在PM/DM诊断中的应用,PM/DM肌肉MRI表现,1.肌肉炎性水肿（局灶性分布）,STIR,STIR,T2W,T1W,PM,PM/DM肌肉MRI表现,1.肌肉炎性水肿（局灶性分布）,T1W,DWI,STIR,T2W,PM/DM肌肉MRI表现,1.肌肉炎性水肿（散在性分布）,STIR,
13、STIR,T1W,PM/DM肌肉MRI表现,T1W,T2W,STIR,STIR,1.肌肉炎性水肿（弥漫性分布）,DM,PM/DM肌肉MRI表现,T1W,STIR,T,2.皮下软组织炎性水肿（弥漫性）,PM/DM肌肉MRI表现,DM,T1W,T2W,STIR,STIR,2.皮下软组织炎性水肿（弥漫性）,PM/DM肌肉MRI表现,2.皮下软组织炎性水肿（局限性）,PM/DM肌肉MRI表现,STIR,3.肌筋膜炎,STIR,PM/DM肌肉MRI表现,T1W,STIR,STIR,T2W,4.脂肪沉积、肌肉萎缩,PM/DM肌肉MRI表现,正常肌肉T1W,病变肌肉T1W,4.脂肪沉积、肌肉萎缩,PM/DM
14、肌肉MRI表现,T1W,FST1W,4.脂肪沉积、肌肉萎缩,PM/DM肌肉MRI表现,T1W,STIR,脂肪浸润合并水肿,PM/DM肌肉MRI表现,DM,T1W,T2W,STIR,STIR,皮下及肌肉炎性水肿、肌肉萎缩脂肪浸润,MRI新技术在PM/DM应用,1.T2MAP,STIR,T2MAP,MRI新技术在PM/DM应用,2. DWI,STIR,DWI,MRI新技术在PM/DM应用,2.DWI,MRI新技术在PM/DM应用,4.MRS-1H,MRI新技术在PM/DM应用,4.MRS-1H,Subhawong TK, Wang X, Machado AJ, et al. 1H magnetic
15、 resonance spectroscopy findings in idiopathic inflammatory myopathies at 3T. Invest Radiol,2013;48(7):509-16.,MRI新技术在PM/DM应用,5.灌注加权像（PWI),MRI新技术在PM/DM应用,6.肌肉纤维束示踪,肿瘤相关性肌病,肿瘤最常见于肌病发生的1-3年内出现(60%)肿瘤与肌病同时发生 肿瘤出现在肌病之前,伴发肿瘤的类型,DM(白种人)：与卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌有较强相关性，PM(白种人)：非霍奇金淋巴瘤、肺癌和膀胱癌较多见国内IIM:各种类型的肿瘤,绝多数患者都只发生
16、一种肿瘤，但也有同时或先后出现两种或三种肿瘤的情况,概念,散发性包涵体肌炎是一组50岁以上人群最常见的慢性、进行性肌纤维变性伴随炎细胞浸润为主要改变的骨骼肌疾病发病率在4.9-13/100万之间，而50岁人群的发病率在3.95/10万。占国外特发性炎性肌肉病的30%,Amato AA, Barohn RJ. Inclusion body myositis: old and new concepts. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1186-93.,发病机制,肌纤维变性炎细胞浸润,Askanas V, Engel WK. Sporadic incl
17、usion-body myositis: Conformational multifactorial ageing-related degenerative muscle disease associated with proteasomal and lysosomal inhibition, endoplasmic reticulum stress, and accumulation of amyloid-42 oligomers and phosphorylated tau. Presse Med. 2011;40(4 Pt 2):e219-35.,病理改变特点,肌内衣为主的炎细胞浸润，C
18、D8+T细胞浸润MHC-1阳性肌纤维可见成组分布的小角状萎缩肌纤维以及肌纤维内出现镶边空泡在空泡肌纤维和细胞核内发现肌纤维变性蛋白我国患者的病理改变和高加索患者是否存在差异？,Tau蛋白沉积（免疫x1000）,肌纤维镶边空泡（HE x1000）,炎细胞浸润,出现灶性淋巴细胞和单核细胞浸润，以肌内衣受累为主。肌纤维膜MHC-1阳性表达,肌纤维的MHC-1阳性表达,肌内衣炎细胞浸润,电镜下观察,管丝样包涵体，包括斑片状包涵体，含A蛋白，610nm的淀粉样原纤维及非结晶物质弯曲线形包涵体，含p-Tau蛋白，1521 nm的双股螺旋丝。,临床表现,绝大多数患者的发病年龄超过50岁。老年男性更易罹患此病
19、男女性别比例为3：1。多数患者起病隐袭，进展缓慢，出现四肢的近端和远端力弱。,郑日亮，焉传柱，吕海东，等。散发性包涵体肌炎七例临床及病理特点。中华神经科杂志。2007；7；796-799。,电生理检查：,神经传导：30%的患者存在轻度的轴索性感觉神经病的电生理改变。肌电图：可见自发电位和插入电活动增加，出现短小的多相运动单位动作电位和早期募集现象。在1/3的患者出现宽大的多相运动单位动作电位，提示慢性疾病过程。,影像学：,MRI显示受累肌肉萎缩、脂肪浸润和炎性过程，其中指深伸肌、大腿前部肌群和小腿肌肉改变最明显，但股直肌比其他肌肉轻，小腿内侧肌群改变最明显。骨骼肌的脂肪浸润程度和病情严重程度、
20、病程以及CK水平明显相关。,Cox FM, Reijnierse M, van Rijswijk CS, et al. Magnetic resonance imaging of skeletal muscles in sporadic inclusion body myositis. Rheumatology (Oxford). 2011 Feb 2.,AD易感基因AD异常蛋白肌肉活检肌炎抗体、肌酶肌电图、肌肉MRI 病史、家族史、查体,IBM诊断程序,临床诊断,病理诊断,分子诊断,诊断标准,遗传性性包涵体肌病,发病年龄早下肢远端肌无力，胫前肌损害为主其肌肉病理改变和包涵体肌炎类似，少数患者
21、也存在炎细胞浸润，鉴别主要是GNE基因检查，中东和远东不一样。,药物性肌病的发病率,他汀类药物相关性肌病 肌痛：发生率约1.5-5% 肌炎：11人/10万人年 横纹肌溶解：约1.6人/10万人年类固醇肌病：7%齐多夫定：2-18%,可诱发肌病的药物,药物性肌病的发病机制,免疫介导直接的毒性反应代谢或电解质紊乱,他 汀 类,抑制胆固醇的合成，使肌细胞膜合成代谢障碍，使细胞膜通透性和流动性降低。通过减少胆固醇合成中间产物而影响细胞蛋白、影响乳酸盐和丙酮酸的比值从而使泛癸利酮(辅酶Q10)降低，致使线粒体能量代谢严重不足，肌细胞线粒体紊乱、引起细胞内钙超载、直接抑制肌再生等机制影响肌细胞代谢，导致肌
22、病发生。药物代谢动力学及其他药物的相互作用 细胞色素P450(CYP450)酶系统,类 固 醇,糖皮质激素可能通过干扰骨骼肌蛋白质和能量代谢，影响氨基酸平衡，抑制成肌细胞增殖和分化，破坏骨骼肌细胞,激素诱导肌病与炎性肌病的鉴别,抗病毒药齐多夫定,线粒体毒性机制： 引起mtDNA缺失。 干扰线粒体能量代谢及氧化应激。 L一肉碱的减少。 细胞凋亡。,药物性肌病的肌肉病理特点,破碎红纤维和线粒体结构异常，病变主要累及型纤维，肌纤维直径大小不等，细胞核数目增多，肌纤维不同程度萎缩，散在的坏死及变性纤维，无炎症表现。完整的纤维横切片显示萎缩及变性的肌纤维可见巨大线粒体堆积。电镜下可见散在的严重萎缩的小纤
23、维，肌纤维之间有大量的糖原堆积和胞浆体、巨大的中性脂滴和异常线粒体。,临床表现-横纹肌溶解,横纹肌溶解(RM)是横纹肌细胞坏死后，肌红蛋白等细胞内容物释放入血，引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征。美国每年约有26000例RM患者。英国发病率约为25/2.5百万，其中28%由于药物引起。,RM的本身临床表现,局部表现： 受累肌群的疼痛、肿胀、压痛及肌无力全身表现： 全身不适、乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐、精神状态异常，特征性的浓茶色尿（肌红蛋白尿）,RM并发症的表现,少尿无尿，高钾高磷，高尿酸血症，低钙血症，后期的高钙血症，代谢性酸中毒，低血容量休克，ARF，肝损害，DIC，间隔综合症。,
24、急性肾功能衰竭, 骨骼肌溶解时大量肌红蛋白入血，肾小管 内肌红蛋白增多导致管型阻塞； 肌红蛋白分解为珠蛋白和亚铁血红素，后者诱发氧自由基生成，对肾小管上皮细胞产生脂质过氧化损伤； 血容量显著下降，肾灌流不足，肾小球滤 过率下降。,RM的诊断,1 有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力；2 血清CK升高超过正常值上限的5-10倍；3 肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；4 肌电图（ 肌源性损害）、肌肉活检（ 非特异性炎性反应）检查。符合（1）、（2）、（3）条即可确定诊断，（4）有助于鉴别诊断。,代谢性肌病,离子代谢紊乱相关性肌病 甲状腺相关性肌病 糖原累积症,低钾性肌病,下肢为主的肌无力 CK可
25、明显增高 低钾纠正后CK可快速恢复正常 肌力恢复相对滞后,甲状腺相关性肌病,10-32%PM患者可合并甲状腺病变： 甲状腺功能低下 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进,糖原累积症,常染色体隐性遗传 、型常见肌肉症状 肌肉、肝脏活检：电镜示糖原颗粒沉积 避免剧烈活动，尚无特效疗法,肌炎的诊断,肌炎的诊断,IIM的血清学分型,80% 成人IIM，60% JDM存在各种肌炎自身抗体,肌炎特异性自身抗体 (Myositis-specific autoantibodies, MSAs) 肌炎相关性自身抗体 (Myositis-associatied autoantibodies, MAAs),肌炎特异性自
26、身抗体(MSAs),ASA(Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS, YRS, Zo) Anti-SRP Anti-Mi-2 Anti-NXP-2(MJ/P140) Anti-MDA5(CADM140) Anti-TIF1(P155/140) Anti-SAE(SUMO-1) Anti-HMGCR(P200/100) Anti-cN1A(Mup44),抗合成酶抗体(ASAs),Anti-Jo-1 histidyl-tRNA synthetase Anti- PL-7 threonyl-tRNA synthetase Anti-PL-12 alanyl-tRNA synthe
27、tase Anti-EJ glycyl-tRNA synthetase Anti-OJ isoleucyl-tRNA synthetase Anti-KS asparaginyl-tRNA synthetase Anti-Zo phenylalanyl-tRNA sythetase Anti-YRS tyrosyl-tRNA sythetase,胞浆内氨基酰tRNA合成酶 与一组相似的临床症状相关 抗合成酶综合征:发热,技工手,关节炎,ILD 成人IIM阳性率30-40%,JDM阳性率1-3%在合并ILD中的阳性率60-80%对治疗反应差,核解旋酶蛋白,核小体重塑去乙酰化酶复合物的一部分约发生
28、于13-21% 的皮肌炎皮肌炎特征性皮疹对治疗反应好与HLA-DRB1*0701关联性强,Targoff & Reichlin, Arthritis Rheum 1985Mierau et al, Arthritis Rheum 1996Love et al, Medicine (Baltimore) 1991Hengstman et al, Curr Opin Rheumatol 2001,抗Mi-2抗体,RNP复合物 6 个蛋白及 一个RNA (7SL) 约见于5-7% 多肌炎病例抗核抗体-胞浆斑点型肌活检表现为坏死性肌病高 CK, 对治疗反应不佳,Targoff et al, Arthr
29、itis Rheum 1990Love et al, Medicine (Baltimore) 1991Brouwer et al, Ann Rheum Dis 2001Miller et al, J Neurol Neurosurg Psych 2002Hengstman et al, Ann Rheum Dis 2006,抗信号识别颗粒(SRP)抗体,Anti-Jo-1与PM/DM-ILD相关Anti-PL-7仅出现在DM中, 与DM的Gottron征, 技工手, V形疹相关Anti-PL-12与PM/DM-ILD, 肌痛相关Anti-EJ与PM/DM-ILD, 关节痛, 肌痛, 肌酶升高
30、相关Anti-Mi-2仅在DM中阳性, 与DM的面部皮疹和Gottron征相关 Anti-SRP阳性者均为PM, 与肌痛, 肌酶明显升高和吞咽困难相关,Anti-Mi-2, SRP, ASA与PM/DM临床的相关性,三类传统的MSAs,TIF1-抗原,位于细胞核内的分子量155KDa的蛋白.属转录中介因子(TIF)1家族成员之一.TIF1家族包括TIF1,TIF1和TIF1, 分子量分别为140KDa、100KDa和155KDa.TIF1在肿瘤发生中起重要作用.,抗转录中介因子1(Anti-TIF1),抗TIF1-抗体,Targoff IN et al. Arthritis Rheum 200
31、6;54:36823689;Kaji K et al Rheumatol(oxford) 2007, 46: 25-28; Fujikawa K Scand J Rheumatol,2009,38(4):263-267;Kang et al BMC Musculo skelet 2010,11；223.GTrallero-Aragus et al, Arthritis Rheum 2012;64:523532,美国Targoffs：DM中阳性率29.4%日本Kaji：DM阳性率13%; JDM阳性率23%日本Fujikawa：JDM阳性率29%韩国Kang：IIM阳性率16.3%Traller
32、o-Araguas：CAM阳性率78%,抗TIF1-抗体在肿瘤相关性肌炎(CAM)中的价值,NXP-2抗原,核基质蛋白2(NXP-2)是分子量为140KDa的核蛋白NXP-2介导相应蛋白进入细胞核,也可与核质中其他细胞因子相结合NXP-2激活p53通路,调节多种细胞因子的转录,抗核基质蛋白2(NXP-2)抗体,美国Oddis：JDM中阳性率18%意大利Ceribelli：DM阳性率30%; PM阳性率8%日本Ichimura：DM阳性率1.6%; PM阳性率1.6%日本Ishikawa：DM阳性率5.7%; JDM阳性率8.3%英国Gunawardena：JDM阳性率23%,Oddis CV,
33、 et al. Arthritis Rheum, 1997, 40:S139;Ceribelli A, et al. Arthritis Res Ther, 2012, 14:R97.Ichimura Y, et al. Ann Rheum Dis, 2012, 71:710713.Ishikawa A, et al.Rheumatology (Oxford), 2012, 51: 1181-1187.Gunawardena H, et al. Arthritis Rheum, 2009, 60:18071814.,抗NXP-2抗体在IIM中的分布,抗NXP-2抗体阳性患者的临床特征,卢昕,
34、袁凯, 王国春等. 中华风湿病学杂志, 2014, 18(4).,抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA5)抗体,MDA5抗原,细胞核内的黑色素瘤分化相关基因病毒感染时,MDA5表达上调,促进干扰素及细胞因子的释放柯莎奇病毒感染的JDM抗体含量升高,抗小泛素样修饰酶(SAE)抗体,SAE抗原,小泛素样修饰物(SUMO)活化酶SUMO蛋白和细胞内泛素结构类似SUMO与相应靶蛋白结合,调节多个细胞通路,包括基因转录,核质转运等SAE参与蛋白翻译后修饰,成人DM较PM常见DM典型皮疹如Gottron征和向阳征HLA-DRB1*04, DQA1*03, DQB1*03等位基因可能是英国IIM患者抗体阳性的遗
35、传易感因素抗体阳性者较少发生ILD常伴吞咽困难和甲周改变(?)少见吞咽困难和甲周改变(?),Betteridge, et al. Arthritis Rheum, 2007, 56:3132-3137; Betteridge, et al. Ann Rheum Dis 2009,68:1621-1625; Tarricone E, et al. J Immunol Methods, 2012, 384:128-134; Wilkinson KA et al Biochem J 2010,428:133-145.,抗SAE抗体的临床意义,抗HMGCR抗体,美国Christopher：NM中检测出
36、抗P200/100抗体美国Mammen：IIM阳性率6%,Christopher et al. Arthritis Rheum, 2010,62:2757-2766;Mammen A et al. Arthritis Rheum 2011;63:713-721 ;Mammen A et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:269-272;,HMGCR抗原,羟甲基戊二酰-辅酶A还原酶胆固醇代谢中的限速酶HMGCR分子量100KDa,或形成分子量为200KDa二聚体体外实验,他汀类药物暴露,Hela细胞表达HMGCR比原来增加3倍动物实验,大鼠肌细胞
37、HMGCR参与p38通路活化,调节肌细胞修复和分化,Mammen A et al. Arthritis Rheum 2011;63:713-721Mammen A et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64:269-72,抗HMGCR抗体阳性患者的临床特征,Salajegheh M, Lam T, Greenberg SA.l. PLoS One 2011; 6:e20266. Larman HB, Salajegheh M, Nazareno R, et al. Ann Neurol 2013; 73:408418. Pluk H, van Ho
38、eve BJ, van Dooren SH, et al. Ann Neurol 2013; 73:397407.,IBM的特异性自身抗体,既往认为sIBM中缺乏自身抗体 肌细胞内富含cN1A,分子量43KDa Immunoblot:特异性92%,敏感性70% IP: 特异性91%, 敏感性60% IH: cN1A位于镶边空泡和变性肌细胞内 cN1A参与核酸代谢, DNA修复,抗细胞质5核苷酸酶1A(cN1A)抗体,抗合成酶综合征(Anti-synthetases syndrome, ASS) ILD, 关节炎, 雷诺现象, 技工手, 抗合成酶抗体(ARS) 无肌病皮肌炎(ADM): 急性/亚
39、急性ILD(A/SIP) 更常见 Juvenile IIM-ILD ILD and/or respiratory muscle involvement 与其他结缔组织合并的JDM更易出现ILD,与IIM-ILD相关的临床亚型,IIM-ILD的血清学指标,与IIM-ILD相关的自身抗体,与IIM-ILD相关的自身抗体,ARS相关ILD 抗CADM-140相关ILD,靶抗原 抗氨基酰tRNA合成酶(8种) MDA5/IFIH1阳性率 PM/DM 30-40% DM 10-20%, ADM 50-70%ILD的发生率 70-95% 50-90%ILD的类型 慢性或亚急性, 复发性 急性进展性(ADM
40、)组织病理特征 NSIP多见, UIP/OP少见 早期NSIP, 晚期DADHRCT类型 双肺磨玻璃影 or 网格影 下肺区或随机出现磨玻璃影 蜂窝影少见 or 实变影预后 一般, 但易复发 差治疗反应 一般 差推荐治疗方案 GC+CSA or MMF GC+IVCYC+CSA,IIM-ILD临床型和血清型间的关系,Anti-Ro-52 Anti-Ro-60 Anti-PM/Scl Anti-Ku(p70/80) Anti-La Anti-U1/U2/U3RNP,肌炎相关性自身抗体(MAAs),Anti-Ku 20-30% PM-SSc重叠 Anti-PM-Scl 8-12% PM-SSc重叠
41、 Anti-U1/U2/U3 RNP 4-17% MCTD, overlap(与SSc重叠) Anti-Ro60 5-10% 与PSS重叠 Anti-Ro52 10% 与其他CTD重叠,肌炎相关性自身抗体(MAAs),MAAs与临床重叠综合征相关,IIM-ILD的发病率,These estimates have varied widely and range from 2086%. Prospective studies using HRCT identify ILD as an early manifestation of PM/DM in which up to 78% of pts ma
42、y present with some degree of ILD (18% of which is occult).Shu X, et al. 184 PM/DM: with ILD: 48.3%,G Wick, 2013 31, Annu Rev Immunol,IIM-ILD的发病机制,IIM-ILD的临床特征,ILD可以是PM/DM的首发症状.约18-20%发生在肌炎之前.大部分患者与肌病其他症状同时出现或之后出现. 咳嗽和呼吸困难是最常见的症状.,IIM-ILD的临床特征,ILD occurring in one of three patterns based on symptoms
43、 at presentation: rapidly progressive form with acute onset symptoms, subacute form with slowly progressive symptoms, and asymptomatic or subclinical form with an abnormal chest radiograph or an abnormal pulmonary function test but without any pulmonary complaints. ILD that initially presents as a s
44、lowly progressive or asymptomatic pattern also can transform into the rapidly progressive pattern during the later course of the disease,IIM-ILD的临床特征,The acute forms occur 20% of PM/DM-ILD. Rapidly progressive ILD was noted in patients with ADM. ILD in these patients characteristically responds poor
45、ly to even aggressive treatment and progresses rapidly to respiratory failure.Up to 30% of PM and DM patients seem to have subclinical or asymptomatic ILD. Complaints associated with another organ disease may overwhelm subtle pulmonary discomforts in these patients. This lack of overt symptoms empha
46、sizes the need for pulmonary screening in all myositis patients, especially those with anti-Jo-1 antibody,IIM-ILD的类型-2002 ERS /ATS分型,IIM-ILD的影像及病理特征,与IIM-ILD相关的自身抗体 抗合成酶抗体(ARS) 抗MDA5抗体 抗Ro-52抗体与IIM-ILD相关的生物标记物 肺泡表面蛋白KL-6,MCP-1,SP-D,SP-A 细胞因子IL-18, Ferritin,Risk factors for ILD in IIM,肌炎疾病评估工具,疾病活动度,
47、疾病损伤损伤,生活质量SF-36,Miller et al Rheumatol 40:1262-1273, 2001https:/dirapps.niehs.nih.gov/imacs/index.cfm,Disease Activity 肌炎所致的可逆的变化 Disease Damage 肌炎所致的持续的/永久的器官损伤和功能障碍,如瘢痕,萎缩,纤维化等,常是不可逆的,PM/DM疾病转归评估的意义,治疗疗效的判断疾病活动度的评价 预后的判断疾病损伤程度的评价 临床试验的开展标准化工具,PM/DM疾病转归评估的意义,疾病活动度(Disease Activity) 疾病损伤程度(Disease
48、Damage) 患者自我评估(Patient-reported Outcomes),IMACS (国际肌炎评估及临床研究协作组),Miller, Rider et al, Rheumatology, 2001.,PM/DM疾病转归的评估,肌炎疾病活动度的评估,疾病活动度核心评估指标 (IMACS core set measures),Miller, Rider et al., 2001,Rheumatol., 40: 1262-73,Rider LG, Arthritis Rheum; 2004, 50:2281-90.,临床改善的定义(Preliminary DOI),肌炎疾病活动度评估(6
49、 core set measures),1. 医生对疾病活动度的总体评估(VAS),2. 患者对疾病活动度的总体评估(VAS),肌炎疾病活动度评估(6 core set measures),3. 健康评估问卷(HAQ),三角肌,肱二头肌,腕伸肌,足背屈肌,颈屈肌,臀中肌,臀大肌,股四头肌,肌力测定(MMT8),Kendall MMT Scale(0-10分),肌炎疾病活动度评估(6 core set measures),4. 肌力测定：Manual Muscle Test(MMT)-8,肌力测定(MMT8),肌炎疾病活动度评估(6 core set measures),5. 血清肌酶测定,检测
50、一下4项中至少2项: CK LDH ALT AST,六个部分一般情况皮肤骨骼胃肠道肺心脏,肌炎疾病活动度评估(6 core set measures),6. 肌肉外器官疾病活动度评估 Myositis Disease Activity Assessment Tool(MDAAT): MYOACT, MITAX,肌炎疾病活动度评估(MDAAT),肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT),男性,35岁,关节及肌肉疼痛1个月进行性肌无力,饮水呛咳CK 4463 IU/L肌活检阳性,4 1,肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT),3,肌炎活动度视觉模拟评分(MYOACT),2 5,肌炎活动度视觉模拟评分
