副癌综合症ppt课件.ppt

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1、肺癌副癌综合征,北京协和医院 呼吸科 李龙芸,一、概况 有病理或细胞学诊断的1048例肺癌患者中，具有副癌综合征104例（9.9 ）其中99例（95.2）被延误诊断。故临床医师应对本综合征重视。因副癌综合（paraneoplasticsyndromes）不被医师熟悉而导致诊断延误者达17.2。,二、概念肺癌副综合征为癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现。肺癌所致的直接侵蚀、转移、阻塞压迫无关。国外报告：这类症状和体征可表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现。,蛋白异常血症(Dysproteinemia) 类白血病反应(Leukemoi

2、d reaction)嗜酸细胞增多症(Eosinophlia)高凝状态(Hypercoagulable state)血小板减少性紫癜(Thrombocytoperic purpura)内分泌系统(Endocrinologic) 库兴综合症(Cushing syndrome) 类癌综合症(Carcinoid syndrome) 高钙血症(Hypercalcemia) 抗利尿激素异常综合症(Syndrome of inappropriate antidiureti hormone) 高血糖/低血糖(Hyperglycemia/Hypoglycemia) 男性乳腺发育(Gynecomastia) 溢

3、乳(Galacorrhea) 生长激素过量(Gynecomastia) 降钙素分泌(Calcitonin secretion) 促甲状腺激素(Thyroid-stimulating hormone) 血管(Vascular) 血栓性静脉炎(Thrombophlebitis) 动脉血栓(Arterial thrombosis) 无菌性血栓性心内膜炎(Nonbacterial thrombosis endocarditis)其它(Miscellaneous)高尿酸血症(Hyperuricem)肾病综合症(Nephrotic syndrome)恶病质(Cachexia),神经系统（Neurologi

4、c）Lamberl-Eaton综合症(Lambert-Eaton syndrome)周围神经病变(Peripheral neuopathy)脑病(Encephalopathy)脊髓病变(myelopathy)小脑退行性病变(Cerebellar degeneration)精神病(Psychosis)痴呆(Dementia)皮肤(Cutaneous) 杵状指(Clubbing) 皮肌炎(Dermatomyositis) 黑棘皮病(Acanthosis nugricans) 瘙痒(Pruritus) 多形性红斑(Erythema multiforme) 色素沉着(Hyperpigmentation

5、) 荨麻疹(Urticaria) 硬皮病(Scleroderma)肌肉骨骼(Muscloskeletal) 肥大性骨关节病(Hypertrophic osteoarthropathy)多发性肌炎(Polymyositis)骨软化(Osteomalacia)肌病(Myopathy)血液系统(Hematologic)血小板增多症(Thrombocytosis)红细胞增多症(Polycythemia) 溶血性贫血(Hemolytic anemia) 红细胞发育不良症(Red-cell aplasia),支气管肺癌的肺外表现(Paraneoplastic Syndromes Associated Wi

6、th Bronchogenic Carcinoma),(一)恶液质又称食欲不振恶病质综合 (anorexia cachexia syndrom,CACS ）恶性肿瘤影响食欲和基础代谢率； 癌症的局部放疗； 药物治疗的副反应。能改变多种酶的作用；,甲地孕酮（MA）可改变厌食及恶液质， 增加癌症病人的食欲和增加体重。 常用剂量160mg/d, 约30病人有效， 有深静脉血栓、糖尿病及充血性心力衰竭 者禁用本类药物。,恶液质治疗,（二）、骨骼肌肉表现 杵状指（趾）常常是肺癌早期的唯一症状。见于鳞癌及腺癌。合并肥大性肺性骨关节病（33.3）。,肥大性肺性骨关节病呈对称性关节肿痛。以大关节受累最常见。长

7、骨X线检查显示胫腓骨有新骨形成及骨膜增厚。核素显象骨膜表面摄取最高.,大细胞癌、腺癌与HPO相关性较密切。50误诊为类风湿关节病。未见关节腔狭窄、关节面唇样增生及骨赘形成。,多发性肌炎与皮肌炎见于小细胞癌、鳞癌、未分型肺癌。肌酶谱、肌电图及血尿肌酸检查符合肌炎或皮肌炎诊断，抗着丝点抗体阳性。肌肉活检显示表皮萎缩、真皮水肿、淋巴细胞浸润、肌纤维变性萎缩，间质内有淋巴细胞增生。,用泼尼松治疗均无效，病情迅速恶化.故对有皮 肌炎的病人也应寻找隐匿性恶性肿瘤。104例中4。相对危险度为1.8,硬皮病与恶性肿瘤的共同发病为37,恶性肿瘤多发生于硬皮病之后。常见为腺癌或肺泡癌。104例 2,（三）血液系统

8、综合征贫血、紫癜、红细胞增多、白血病样反应等反复发作的原发性深静脉血栓、肺动脉血栓栓塞。非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE），发生几率4。,（四）异位内分泌综合征（ectopie endocrine syndrome）,诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件： 肺癌伴某个内分泌腺体功能增强的症状； 血浆内某种内分泌激素水平增高； 存在跨肿瘤的动静脉浓度差； 切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，复发时又上升；,肿瘤内激素高于周围组织； 肿瘤组织的培养液或移植于动物体内的肿瘤能释放某种激素； 切除某种有关内分泌腺后，血浆激素浓度不下降； 肿瘤组织中含有潜在的内分泌结构。,抗利尿激素分泌不合适综合征（syn

9、drome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH）抗利尿激素分泌不适综合征（SIADH）发生率高。最常见为小细胞肺癌，其与SIADH的相关性达75（其次为腺癌）；与分期无关；化疗后一般3周缓解。 医生应对具有SIADH症状者考虑排除肿瘤。,临床表现,SIADH临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌食、 恶心和呕吐，严重或快速者可产生精神症状、人格变化、意识模糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停止。合并SIADH的患者生存期长,诊断要点：持续性低钠血症，血清钠120mmol/L；血浆渗透压下降低于270mosm/kg；尿呈反常的高渗透压，高

10、出血浆200 300 mmol/L，高达600800 mmol/L；尿钠浓度增高20 mmol/L；,内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常；临床无失水及可凹性水肿；垂体、肾上腺和甲状腺功能正常；限水摄入可纠正低钠血症；水负荷试验水排泄障碍。经对病因化疗后，SIADH88症状可缓解。,治疗,限制摄入水量，每天控制在500-1000ml补充钠治疗，急性期可用3%NaCl300ml/3-4h慢性补钠可用含盐胶囊同时给予利尿治疗，用速尿等袢利尿药。纠正太快可出现中枢脱髓鞘、精神异常、死亡等,异位促肾上腺皮质激素综合症：约1520的库兴综合征病人是由异位ACTH或促皮质激素释放激素（CRH）增多产生的常见于

11、支气管类癌和小细胞肺癌，其他胸腺类癌、甲状腺髓样癌也可出现仅5有库兴综合征表现，主要表现为体重减轻、水肿、近端肌无力和高血压，低钾性碱中毒、葡萄糖耐量试验阳性或糖尿病,当ACTH水平40pmol/L，24h尿皮质醇275umol应考虑异位ACTH。确定本病主要是测定24h尿中皮质醇的含量或小剂量氟美松抑制试验阴性约有一半的异位ACTH或CRH需用大剂量氟美松才能抑制。影像学检查，可除外垂体肿瘤。是预后差的标志,治疗 酮康唑（ketoconazole）能阻断肾上腺类固醇侧链的 合成，常用剂量为4001000mg/d，剂量过大可使病人 在12周内发生急性肾上腺皮质功能减退，因此开始 剂量以800

12、mg/d为宜，以后 逐渐减量，以维持正常皮 质醇水平，避免复发。4-6周起效。 甲吡酮（metyrapone），为肾上腺皮质11羟化酶 抑制剂，初用12g/d，分4次口服，剂量可增至46 g/d。,异位醛固酮分泌综合征 化验检查：血钾低，尿钾高， 血稍呈碱性； 尿醛固酮排出量高于正常35.2nmol/24h; 血浆醛固酮413.3180.3pmol/L。 比一般原醛的临床表现更重,（五）类癌综合征（Carcinoid Sgndrome） 主要表现为血管运动的不稳定性，可能均系体内产生过多的5羟色胺所致。头面部继发性充血潮红，伴有心动过速和血压增高。 呼吸困难、哮喘。胆碱能样效应。,顽固性腹泻新

13、瓣膜病和心脏功能不全。尿的5羟色胺吲哚乙酸定性试验（）而证实。常位于胃肠道，少数位于支气管。,（六）高钙血症（Hgpercalcemia） 测甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，其他促进骨重吸收的细胞因子（TNF、IL-1、TGF-1、PGE），异位合成的VitD 肺癌伴高钙血症发生率为12.5，鳞癌易发生高钙血症，常为瘤负荷大，且预后差，中位生存期仅3045天。其他肾癌、乳腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤也可出现,临床表现,高钙血症有症状者约2常见症状为厌食、恶心、呕吐、便秘多尿、多饮、脱水、烦渴、兴奋、智力下降严重者可出现精神错乱、嗜睡、意识模糊、昏迷。后期出现肾衰和泌尿系结石。心脏出现间期缩短、波增宽、

14、传导阻滞、心律失常,当血清钙达3.7mmol/L必须进行治疗，基本原则： 纠正脱水； 加速肾排出钙； 抑制骨的吸收； 治疗原发恶性肿瘤。,治疗,因此最初的24h治疗是给予适量的生理盐水，3-6L/d,保障尿量，不产生水负荷。保证病人水化的基础上加用利尿剂，促进钙的排泄，最常用的利尿剂为速尿和利尿酸。,帕米膦酸二钠（Pamidronate）(阿可达) 给药一次 降钙素(密钙息)为甲状腺滤泡旁细胞分泌的一种多肽，可抑制骨钙的吸收，加速肾脏对钙的排泄，治疗中不能使血清钙急速达标准化，,高钙血症时帕米膦酸二钠用量： 血钙 mmol/L 3.0 3.03.5 3. 5 4.0 APD剂量 (mg) 15

15、30 3060 6090 90,（七）低血糖肿瘤细胞分泌类胰岛素物质（NDILA因子、），能刺激胰岛素的释放. 肝脏受侵也抑制葡萄糖进 入血流. 肿瘤组织能迅速利用糖类.,（八）神经副癌综合症推测其发生与自身免疫机制有关。包括感觉性、运动性、自主性神经炎，以及斜视、眼阵挛和视网膜病变。脑脊髓炎症状包括痴呆（边缘性脑炎）、小脑变性、脑干炎症和脊髓炎。,6080神经副癌综合症出现于SCLC症状之前。小细胞肺癌并神经副癌综合征者有自身抗体，如抗神经细胞核抗（antineuronalnuclear antibody type I,ANNA-I）及抗Hu抗体。,LEMS肌无力样症群 临床表现为下肢近端肌

16、群无力、反射减弱和自主功能障碍。 LEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减少，而反复最大限度的神经刺激（高频电刺激）或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（2050Hz），并有波 幅递增。,新斯的明试验（一）。 自身免疫性神经肌接头疾病，病变累及突触前膜，即胆碱能神经末梢的乙酰胆碱量释放的减少。胆碱能神经末梢依赖于钙离子通道，产生了电压门控钙通（VGCC）抗体。,（九）皮肤 可以出现在癌的症状出现之前，任何非特异性的皮肤症状都可发生，如搔痒症、色素过多的搔痒样皮疹，大疱多形性湿疹样皮疹、红斑、带状疱疹、鱼鳞癣、黑棘皮病等。 老年患者突发作严重的搔痒症应警惕有潜在恶

17、性肿瘤可能。,（十）肾小球病变副癌征。,肾小球疾病副癌综合征的病理类型1.膜性肾小球肾炎（MGN）2.微小病变肾小球肾病（MCG、类脂肾病、nil病3. 毛细血管新月体型肾小球肾病（ECGN、特发性新月 体或快速进展型肾炎）4.膜性增生性肾小球肾炎（MPGN、系膜毛细血管性、 补体低持续性肾小球肾炎、和型）5.IgA肾病（IgAMN、Bengers）病、局限增生性肾小 球肾炎(FPGN）6.局限性节段性肾小球硬化（FSGS）7.增生硬化性肾小球肾炎（PSGN、慢性肾小球肾炎）8.不明原因肾小球肾炎（OGN）,肺肿瘤与肾病 肿 瘤 肾 病 支气管源性恶性肿瘤MGN、IgAMN、MCG、ECGN

18、鳞状细胞型 MGN、IgAMN 小细胞型 MGN、IgAMN 腺癌 MGN、ECGN 间皮瘤 MCG,肾病与肿瘤相继出现一般12个月。 当肿瘤被去除后肾病也消退。 与肿瘤相关抗原可以在肾小球基底膜上沉积。 40岁以上的肾疾病者，应仔细地寻找隐蔽的肿瘤。,男 68岁 C676107 入院：2000/04/02 反复发热，咳嗽，咯痰2月，口渴1月，加重伴神志慌惚4天。 入院前2月感冒后发热（T39.5oC）,伴咳嗽、咯痰，无咯血胸痛，CXR示：双肺纹理增粗，双肺门影大，CT检查示左下肺结节影伴纵隔LN肿大。 右肺底湿罗音，予抗感染治疗后稍好转，但仍有间断发热、咳嗽、咯痰。 1月前纳差明显，进食量少

19、，口渴感重、尿频，饮水量不详， 2月前发现痰中带血伴胸痛，气短加重。,病例1,10天前开始反应迟钝，4天前开始神志慌惚。PE：T39oC, HR110次/分，RR30次，Bp70/40mmHg，Na 164mol/L, Cl134mol/L, k+3.6mol/L,Cr1.9mg%, BuN37mg，予补液、抗感 染、升压及氧疗。 神志慌惚、躁动、应答不切题，皮肤无出血点，浅表LN（）， 唇发绀（），张口呼吸，颈无抵抗，双肺底可及湿罗音，双侧巴氏征（）。入院后尿量500010000ml，,病例1,予CE方案治疗，予补液抗感染，升压、氧疗后。血Na+ 、Cl-、Cr、 BuN渐下降，Na155

20、mol/L, Cl-110ml/L, Cr0.9mg/dl,BUN38mg/dl. 3月21日 血渗透压基本正常，神志恢复，可有 应答反应。尿RT：比重1.010-1.020,尿量8000ml/24H。尿生化：BUN 30.4g (12-208)，Cr 1.28g (1-1.8)，K 156mol/L(25-100)，Na 334.4mol/L(130-260)，Ca 6.8 mol/L (6.2) ，血渗透压：348.2mol/L 头颅CT正常瘤细胞学检查发现癌细胞。合并感染和消化道出血，死于心律失常。,病例1,男 63Y，C661933， 入院日期：1999/08/12 蛋白尿2年余，关节

21、痛1年，加重1个月，发现右肺中叶不张2月。两年前常规查体时发现尿蛋白（+），1年后双膝关节疼痛，渐有双肘、腕关节、后背脊柱受累，称对称性，活动受限，雷诺氏现象(+)。 辅助检查：C3、C4，IgG、IgA，RF（+），24h Pro(3.4g/dl),ESR 97mm/1h, 初步诊断：“重叠综合症 予强地松 30mg/d症状好转，减至12.5 mg/d维持，一个月后症状反复。,病例2,肾穿刺活检：系膜增殖性肾炎（中-重度），临床诊断SLE肾病。PET：发现全身多处骨高代谢灶，SUV值1.5-4.4。HRCT示：右肺门肿块影，右中叶肺不张。支气管镜：发现右中肺支气管闭塞，病理为低分化腺癌。NV

22、B+CBP全身化疗两程后临床症状明显好转，放疗一程后 肺部肿块明显缩小，症状明显好转，萘普生200mg tid,强地松 15mg qd,可以胜任日常工作6个月。,病例2,男 42 y C666099 入院日期：1999/12/17 反复咳嗽，憋喘1年余，痰中带血1月余，胸痛20余天。 感冒后出现遇刺激性气味咳嗽，开始为干咳，逐渐出 现喘憋，活动后加重。外院诊为“支气管哮喘”，予解痉平喘治疗后症状缓解。此后咳喘反复发作，每于激素治疗后好转。致激素反复应用，似有依赖。 1个月前突发胸痛加重，咯暗红色血痰，10余口/日， 伴心慌、大汗、持续约0.5h。ECG：左室高电压，室早,病例3,于12月1日因

23、哮喘持续状态收入院。 查体：BP：150/95mmHg，HR:105次/分，RR：25次/分， Cushings面容，端坐呼吸，面罩吸氧（57升/分）。解痉、平喘、抗炎、祛痰、止咳治疗，并用糖皮质激素。 支气管镜检查:无明显异常发现。 ECG示：频发室早，偶有预激发作。心脏彩超：符合冠 心病、左室收缩功能减低。,病例3,肺V/Q显示：双肺多发灌注减低区，通气明显改善，多发栓塞高度可疑。左肺上叶前段灌注减低，通气显像所见一致。 CT示：“双侧广泛胸膜下软组织影，两肺实质内多发斑片状及结节状高密度区，纵膈淋巴结肿大，考虑胸膜间皮瘤广泛转移合并感染”。 痰中找到高度可疑瘤细胞。 骨像：全身骨多处异常

24、放射性浓聚区，考虑为骨转移 性病变。,病例3,男 61岁 C642367 入院日期：1999/09/09反复腹胀便秘1年，咳血丝痰7个月。支镜检查：毛刷及活检均提示小细胞未分化癌。胸CT示：右主支气管狭窄。 临床诊断：右肺小细胞未分化癌 低钾血症 麻痹性肠梗阻 胆囊炎 胰腺炎DDP、EADM、VP16介入治疗一程，及对症治疗一周后上述症状明显好转，化验检查正常。,病例4,男 48 y C667098 入院日期：2000/01/15,病例5,辅助检查： 胸部 X线：上纵隔占位，纵隔型肺癌。 支气管镜活检：病理小细胞未分化癌，免疫组化CgA（嗜铬核 蛋白阳性说明肿瘤具有神经内分泌功能。 肌电图：重

25、度刺激可见波幅低频递减、高频递增，符合 lambert Eaton Syndrome. COME方案化疗 后710天，上述症状明显好转，目前存活良好。,病例5,男，58岁，C591762，入院日期:1997/7/24进行性记忆力减退8个月,伴下肢无力3个月查体：病后体重下降，定向力正常，咽反射减弱，四肢肌张力低，双上 肢肌力级，双下肢肌力级减,共济运动欠稳准.胸CT:右肺上叶前段肺癌,伴周围阻塞肺炎,右侧胸腔少量粘液，左侧胸腔增厚。,病例6,骨像：肋骨多处小的放射增高区。 V/Q：右中肺部份上肺肺动脉灌注减少。 肌电图：重复电刺激可见波幅低频递减，高频递增。符合 lambert Eaton Syndrome. 头颅MRI：双侧脑白质内及基底节区可见少许斑点状脱髓 鞘灶。 支镜病理：小细胞未分化癌。 经CODE及放射治疗和CE和CAP方案交替使用目前状况好。,病例6,完,谢谢！,