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1、,肠内营养介绍,提纲,1. 肠道的再认识,2. 围手术期营养支持治疗,3. 选择肠内营养的金标准,4. 肠内营养的用法用量,5. 肠内营养的输注,肠道功能的重新认识,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后机体应激时，肠道是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞,肠粘膜的营养70%来自于,直接吸收,30%来源于血供,肠内营养维护肠粘膜屏障,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,应 激(烧伤、创伤、休克、感染),肠粘膜损伤,循环障碍、氧供不足,屏障障碍(Barrier dysfunction),肠粘膜屏障
2、障碍,淋巴、门静脉系统,肠道内毒素、细菌易位(Enteric endotoxin andbacteria translocation),SIRS, SEPSIS,MODS,肠内营养的优点：保护肠粘膜屏障,只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，保护肠道屏障,营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,围手术期营养支持治疗,NRS 2002评分,NRS 2002 3分，提示患者存在营养风险,营养不良的评估,临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,术前应用无渣肠内营养制剂,术前3天应用能全素，95%病人肠
3、腔清洁度达优能全素组所需灌肠次数及灌肠液用量均低于传统流质组（P0.01）能全素组在灌肠期间无不良反应，传统流质组则有心悸、头晕（P0.05）,赵宗刚,詹文华等.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用.肠外与肠内营养.2004;11(3):174-176,康全甘特点,高蛋白： 迅速帮助升蛋白，纠正负氮平衡高MCT： 适合肝胆功能障碍病人口感好： 适合口服的病人,无渣配方，适合做术前肠道准备。,术中肠内营养,肠道饥饿状态（IS）使细胞因子反应增强并促进感染形成术前1220h及术中肠道饥饿状态仍未引起重视围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪 术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要 推荐在
4、肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用,Bengmark S (2002) , Aggressive peri- and intraoperative enteral nutrition . ASPEN), Chapter 33, pages 365380,术后早期肠内营养,术后早期经肠内营养研究较多降低感染率和缩短住院日主要目的是 “feed”the gut,术后早期肠内营养制剂,术后早期胃肠道功能不全，选择预消化型易吸收的短肽型肠内营养制剂（百普力）充分利用肠道短肽和氨基酸两条吸收途径,短肽通道和氨基酸通道的对比,1、Zaloga GP et al, Nutrition in Clinica
5、l Practice 1990; 5:231-2372、李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.,百普力特点,成分：水解乳清蛋白。短肽,无需消化，直接吸收： 特别适合有胃肠功能障碍的患者吸收利用率高： 高效补充蛋白质,百普力：三个层面的价值,胃：排空快减少腹胀、反流、误吸风险,肠：无需消化直接吸收快速维护肠屏障减少肠源性感染发生率,全身：高效补充蛋白质,选择肠内营养制剂的金标准,长达10年的外科ICU营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the c
6、ritically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,国内外权威学术机构对选择肠内营养配方的共识,美国肠外与肠内营养学会指南（2002）中华外科学会临床营养支持学组（2004）：临床肠内及肠外营养操作指南中国卒中患者营养管理的专家共识（ 20
7、06）中华医学会重症医学分会（2006年）：“危重病人营养支持指导意见”,美国肠外与肠内营养学会指南（2002年）,August D, Teitelbaum D, Albina J, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patientsJ. JPEN, 2002, 26(1 Suppl):8SA,ASPEN推荐营养治
8、疗流程图,多项中国专家共识指出： 选择肠内营养制剂，要首先考虑胃肠道功能； 消化吸收功能异常时，选择预消化/ 单体配方,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 中华外科杂志 2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 中华神经科杂志 2009,44(11):788-790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识 中华创伤杂志 2010,26(12):1057-1059,使用“急性胃肠损伤分级”，判断胃肠功能,AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGI级（胃肠功能障碍） AGI 级（胃肠功能衰竭） AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,重症
9、患者肠道功能：ESICM推荐意见Intensive Care Med (2012) 38:384394,急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养,重症患者肠道功能ESICM推荐意见Intensive Care Med (2012) 38:384394,完整蛋白质配方要求肠道有完整的消化能力,这正是肠功能障碍特别是危重症病人所缺乏的，因此, 肽类配方应用较多。,肠内营养最少给多少？,重症病人急性应激期营养支持允许性低热卡喂养原则,允许性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养能量：20-25千卡/Kg/day应激期渡过，增加 目标喂养30-35千卡/Kg/day,用法用量,重症患者可以在入住ICU后24-48小时开始肠内营养第1天从10-20ml/h开始，总量不超过500ml第2天滴速在50ml/h以下，总量500-1000ml第3天滴速可以稍快，总量1000-1500ml。,口服或管饲作为唯一营养来源:推荐剂量为:1500千卡-2000千卡；（一般病人）,复尔凯是肠内营养治疗实施的保证,0344,谢 谢！,
