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1、目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理,目标导向治疗的氧代谢,目标引导治疗Goal Directed Therapy,血流动力学管理的目标氧代谢,目标引导治疗Goal Directed Therapy血流,血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础！,从下肢和躯干回流的血液,从头和上肢回流的血液,泵入头和躯干/四肢的血液,流入肺部的乏氧血液,来自肺部的含氧血液,血液循环理论的发展为血流动力学监测奠定了良好的基础！从下肢,Frank-Starling定律,Frank-Starling定律,目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件,危重病共同通路,组织氧代谢障碍 各种危重病人均易发生以氧供不足及
2、氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍,危重病共同通路组织氧代谢障碍,血流动力学管理的要素,氧供氧摄取氧利用氧耗氧供需平衡,血流动力学管理的要素氧供,指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量同名：氧转运 氧供DO2(mlmin-1m-2) =CaO210心脏指数(CI)CaO2=1.36Hb SaO2DO2 : CI Hb SaO2 正常值520720ml min-1m-2,氧输送(DO2, Oxygen delivery),指每分钟由左心室向主动脉输出的氧量氧输送(DO2, Oxyg,仅仅监测MAP/CVP够用吗?,血流量 CO,血压 MAP,血管阻力 SVR,血压 MAP,血流量 CO,血管阻力 SV
3、R,仅仅监测MAP/CVP够用吗?血流量 CO血压 MAP血管阻,动脉血压的调节因素,生理状态下：,静脉血管顺应性,有效循环血容量,前负荷,心肌收缩力,每搏量,心排量,心率,平均动脉压,系统阻力,肾脏的钠离子和水的处理,神经和体液因素,组织的因素,血管的因素,血管的解剖,动脉血压的调节因素生理状态下：静脉血管有效循环前负荷心肌收缩,传统方法用压力来推导前负荷的前提条件,导管位置 无二尖瓣 心室顺应性 心室无几何 正确 疾病 正常 变形 PAWP LAP LVEDP LVEDV LV Preload,Swan-Ganz,传统方法用压力来推导前负荷的前提条件 Swa,压力不再是液体容量反应性的指标
4、,症结: CVP 和 PAOP(PAWP) 是容量状态的不良指标,Kumar CCM 2004,压力不再是液体容量反应性的指标症结: CVP 和 PAOP(,压力不再是液体容量反应性的指标,Osman, et al. CCM 2007 心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性,用压力推导容量的敏感性和特异性 50-55%,压力不再是液体容量反应性的指标Osman, et al.,容量状态评估,SVV、PPV: predicting fluid responsiveness,40 patients undergoing elective OPCABG,Chest 2005, 128:848854,S
5、VV 、 GEDV、ITBV: Cardiac preload,容量状态评估SVV、PPV: predicting flui,International Panel Point of View Article; 2009,15%,10%,每 博 量,前 负 荷,陡峭的上升支,和缓的平台,每搏量变异度 SVV前负荷反应性指标,International Panel Point of V,小结,优化氧供， DO2 : CI Hb SaO2心输出量与前负荷密切相关SVV是评价前负荷的重要指标,小结优化氧供， DO2 : CI Hb,氧耗(VO2, Oxygen consumption),是指每分钟机
6、体实际消耗的氧量正常时氧输送约为氧消耗的4倍表明机体有充足的氧储备,氧耗(VO2, Oxygen consumption)是指,氧耗量(O2 consumption, VO2),VO2(mlmin-1m-2)=(CaO2C O2) 10CI C O2(混合静脉血氧含量ml/dl) =1.36HbS O2+0.003P O2 可简化为: C O2=1.36 HbS O2 正常值100180mlmin-1m-2,氧耗量(O2 consumption, VO2)VO2,DO2与VO2的关系,VO2 病理性 生理性 DO2,DO2与VO2的关系,指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗不能维持稳定而出现伴随
7、氧输送变化而变化的情况。出现依赖关系就表明氧输送不能满足有氧代谢的需要,机体进入乏氧代谢,出现高乳酸血症;,氧供的依赖关系,指氧输送不足并达到某一阈值时,氧耗不能维持稳定而出现伴随氧输,组织氧代谢,氧输送 氧消耗 DO2 VO2 SVO2,组织氧代谢,P O2与S O2,由肺动脉血样所测的氧分压与氧饱和度 PaO2，SaO2反映血液氧合状态 P O2与S O2 反映组织氧合状态 低氧血症(PaO2 ) 组织缺氧,P O2与S O2,氧动力学监测的意义,SvO2 降低提示组织氧供受到威胁早提示早诊断早治疗,S O2,氧动力学监测的意义 SvO2 降低提示组织氧供受到威胁S,SvO2 降低的原因0
8、.60,低CO/CI：低血容量，左室衰竭低氧饱和度：肺功能不全低血红蛋白：出血，血红蛋白功能异常高氧耗,SvO2 降低的原因0.60低CO/CI：低血容量，左室衰,SvO2 升高的原因0.80,脓毒症，硬化症解剖性动静脉分流,SvO2 升高的原因0.80脓毒症，,不是PaO2， SaO2，不是CO本身，更不是BP 病理性VO2/DO2依赖 D O2 低于临界值S O2 低于70% S O2 60，50，35%各为轻、中、重度组织缺氧,组织缺氧的指标,不是PaO2， SaO2，不是CO本身，更不是BP组织缺氧的,中心静脉氧饱和度ScvO2和混合静脉血氧饱和度S O2,中心静脉氧饱和度ScvO2和
9、混合静脉血氧饱和度S O2,目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件,动静脉CO2分压差,P( -a)CO2 ( PCO2) 即P CO2 - PaCO2 反映组织灌注的指标 6mmHg为灌注不良,动静脉CO2分压差,目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件,目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件,目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件,目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件,小结,保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键中心静脉氧饱和度ScvO2混合静脉血氧饱和度S O2 动静脉CO2分压差P( -a)CO2,小结保持氧供需平衡是优化血流动力学的关键,监测的转向,氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危
10、重病人的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标,监测的转向氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方,压力相关指标 (Pressure related variables) 流量相关指标 (Flow related variables) 氧相关指标 (Oxygen related variables),血流动力学(Hemodynamics),氧动力学,（Oxygen Dynamics）,压力相关指标 血流动力学(Hemod,临床监测的最高层次（细胞水平） 重症监护的最终要求（End Point）
11、指标：DO2、VO2、O2ER、 CaO2 - CvO2 、 PvO2 、 SvO2 、 PvCO2 - PaCO2 、 pHi 、LA 持续pH;PaO2和PaCO2监测 未来 : 线粒体水平的氧分压监测,氧动力学监测,临床监测的最高层次（细胞水平）氧动力学监测,危重病人治疗的基本目标和基本方法,基本目标增加全身氧供改善局部氧代谢偿还氧债基本方法优化全身氧供。改善局部氧供。减少氧需要量。偿还氧债。组织氧代谢支持,危重病人治疗的基本目标和基本方法基本目标,优化氧供,充分及时的液体复苏血管活性药物：通过调整组织微血管张力，改善微循环灌注,优化氧供充分及时的液体复苏,减少氧需要量,镇静止痛机械通气
12、,减少氧需要量镇静,偿还氧债,超常DO2策略超常DO2的时间,超值维护,偿还氧债超常DO2策略超值维护,组织氧代谢支持,改善微血管功能，恢复微循环灌注多巴胺，多巴酚丁胺，前列腺素E等。改善细胞组织的微环境维持正常水、电解质和酸碱平衡清除细胞内和组织间质中过多的水分高渗盐水，白蛋白等消除炎症介质和毒性物质如血液净化等。改善细胞代谢,组织氧代谢支持改善微血管功能，恢复微循环灌注,复苏的最终目标,纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡,血流动力学监测 + 氧代谢监测,复苏的最终目标纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡血流,复苏的基础,以MAP和CO为目标的血流动力学监测和处理,复苏的基础以
13、MAP和CO为目标的血流动力学监测和处理,优化的血流动力学监测,血流动力学监测和处理氧代谢监测和处理,优化的血流动力学监测血流动力学监测和处理,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,EGDT,Rivers, E. et. al. N Engl J Me,复苏至MAP65mmHg,Scvo2,75%,Low70%,P(cv-a)CO2,SaO2,Low 95%Oxygen therapy,Increase PEEP,Normal 95%Increased O2ER,HB,10 g/dLRBCs,10 g/dL,6mmHg,6mmHg
14、,SVV,Myocardialdysfunction,Hypovolemia,10%,12%,Dobutamine,Fluidchallenge,复苏至MAP65mmHgScvo275%LowP(cv-,复苏至MAP65mmHg,ScvO2,Normal73%,Low73%,Do nothing,Do nothing,SaO2,Low(hypoxemia),Normal(95%)(increased O2ER),CVP,Myocardialdysfunction,Hypovolemia,Dobutamine,FluidChallengeRBC,Oxygen therapy,Increase P
15、EEP,CVP10 mmHg,CVP10 mmHg,复苏至MAP65mmHgScvO2Normal73%Lo,复苏至MAP65mmHg,Normal75%,Do nothing,Low70%,SaO2,Low(hypoxemia),Normal(95%)(increased O2ER),Oxygen therapy, Increase PEEP,CO,High3.5 L/min.M2,Low2.5 L/min.M2,Hemoglobin,9 g/dLStress, anxiety, pain(high VO2),8 g/dLanemia,Analgesiasedation,Bloodtrans
16、fusion,preload,复苏至MAP65mmHgScvO2Normal75%Do,目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件,GEDV,High,Low,Swan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL,镇痛镇静,GEDVHighLowSwan-Ganz GUIDE TRE,GEDV,High,Low,Swan-Ganz GUIDE TREATMENT PROTOCOL,镇痛镇静,GEDVHighLowSwan-Ganz GUIDE TRE,帅吧！,帅吧！,够酷吧,够酷吧,基于组织氧合的监测阶梯,血流动力学监测（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,S
17、VI/CCI，RVEDVI，EF%),全身氧合功能监测（DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac),组织氧合功能监测（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2),氧动力学监测,基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测全身氧合功能监测组织氧合,总结,总结,以MAP为目标的血流动力学监测和处理是基础,以MAP为目标的血流动力学监测和处理是基础,以SvO2为目标的监测和处理是核心,以SvO2为目标的监测和处理是核心,以组织灌注为目标的监测和治疗是未来,组织氧合功能监测（pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)线粒体呼吸,以组织灌注为目标的监测和治疗是未来组织氧合功能监测,目标导向治疗的氧代谢血流动力学管理课件,路漫漫，其修远兮 吾将上下而求索！,路漫漫，其修远兮 吾将上下而求索！,感谢聆听！,感谢聆听！,
