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1、1,肩袖损伤 肩峰撞击综合征 钙化性肌腱炎 肩关节不稳(Bankart) 盂唇撕裂(SLAP) 冻结肩,常见肩关节疾患,2,肩袖损伤,3,肩关节软组织层次,第一层：浅层（三角肌、胸大肌）第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部筋膜）第三层：肩袖第四层：关节囊,4,肩袖-动态限制,Subscapularis肩胛下肌,肩袖由4条肌肉及其肌腱组成,而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂,Teres Minor小圆肌,Infraspinatus冈下肌,Supraspinatus冈上肌,前面观,侧面/后面观,5,肩胛下肌,冈上肌,Anterior View,冈上肌,小圆肌,冈下肌,（前面观）,（后面观）,肩袖-
2、动态限制,6,Posterior,Anterior,这三条韧带保持肩关节的前向稳定关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头,前,后,周围结构-静态限制,盂肱上韧带盂肱中韧带盂肱下韧带,7,盂肱关节囊,盂肱关节边界是关节囊的位置,静态限制,周围结构-静态限制,8,病因：退变，撞击，外伤。临床：40岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因。最易受伤部位：冈上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm（缺血危险区）。病理：水肿出血胶原变性肌腱断裂脂肪浸润（肌肉组织中）。,肩袖损伤,9,肩袖损伤,临床表现1.肩关节疼痛： 疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（
3、尤其做过 头动作）伴夜间痛2.肩关节活动受限： 上举受限为主，主动受限被动不受限3.肌力下降,10,肱骨头,肩袖,肱骨头,肩袖,滑囊侧,关节侧,肩袖损伤,11,肩袖损伤分类：1.部分撕裂2.全层撕裂：Post分型1）小型撕裂：小于1cm2）中型撕裂：1-3cm3）大型撕裂：3-5cm4）巨大撕裂：大于5cm,肩袖损伤,12,四种主要的肩袖撕裂类型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回缩性不可移动性撕裂,肩袖损伤,13,新月形撕裂 IS冈下肌 SS冈上肌,肩袖损伤,14,U形撕裂 IS冈下肌 SS冈上肌,肩袖损伤,15,L形撕裂 IS冈下肌 Sub肩胛下肌肌腱 RI肩袖间隙
4、SS冈上肌 CHL喙肱韧带,肩袖损伤,16,巨大回缩性不可移动性撕裂 IS冈下肌 Sub肩胛下肌肌腱 RI肩袖间隙 SS冈上肌 CHL喙肱韧带,肩袖损伤,17,肩袖损伤查体,18,1. 冈上肌检查（1）落臂征（Drop arm sign)：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。,肩袖损伤查体,19,（3）Jobe试验/倒罐头试验（Empty Can test），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力
5、上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。,肩袖损伤查体,20,（3）“疼痛弧” 即肩外展60度120度时出现疼痛。 因为在肩外展60度120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。,肩袖损伤查体,21,2.冈下肌、小圆肌： 肩外旋肌力检查（1）0 外展位外旋维持试验,22,（3）坠落征（drop sign）患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤,23,（3）90 外展位外旋维持试验： 检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）,2
6、4,3. 肩胛下肌:肩内旋肌力检查（1）liftoff试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤,25,（2）拿破仑试验（Napoleon test），患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。,26,（3）内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS），患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的
7、手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。,27,肩袖损伤查体-MRI,28,MRI序列,斜冠状位斜矢状位轴位PS：肩袖撕裂90%都为冈上肌撕裂,29,斜冠状位定位：平行于冈上肌及肱骨观察：肩袖观察冈上肌腱的最佳位置,MRI序列,30,MRI序列,31,MRI序列,斜失状位定位：垂直于冈上肌/斜冠状位观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、 肩锁关节、喙肩韧带；再次观察肩袖观察肩峰形态的最佳位置,32,MRI序列,33,MRI序列,轴位显示关节盂唇、盂肱韧带、关节软骨、肱二头肌长头肌
8、腱、肩胛下肌、小圆肌观察关节盂唇及肱二头肌腱、肩胛下肌的最佳位置,34,MRI序列,35,肩袖,36,冈上肌腱损伤MRI表现：肌腱增厚、信号升高（所有脉冲序列）；肌腱缺损，肌腱回缩；部分或贯穿全层的高信号。全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩,（贺*，女，55岁）,（张*，男，55岁）,肩袖损伤,37,肩峰撞击综合征,38,相关解剖-“第二肩关节”,喙肩弓肩峰下滑囊-“关节腔”肩袖肱骨大结节,39,类似于“杵臼关节”喙肩弓-臼 窝肱骨大结节-髁状突肩峰下滑囊-关节囊正常：肱骨大结节与肩峰之间的间隙为7-14mm外展上举时喙肩弓与肩袖会有轻度接触（60-120）,40,肩关节撞击综合征,原发性撞
9、击征继发性撞击征喙突下撞击征内在撞击征,41,原发性撞击征-肩峰下撞击综合征,内因型-肩峰下间隙内结构增大、增多，包括肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚；外因型：外因导致肩峰下间隙变小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成,42,继发性撞击征,盂肱关节不稳肱骨头发生位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓发生碰撞,43,喙突下撞击征,喙突与肱骨头或小结节发生撞击前屈90内收肩关节或外展90内旋肩关节,44,内在撞击征,肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后上部发生撞击,45,肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syn
10、drome，SAIS）是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。,46,病 因,内在原因：肩袖退变增厚、损伤 钙盐沉积 肩峰下滑囊增厚外在原因：肩峰骨赘形成 肩锁关节下表面骨赘突出,47,外部因素-肩峰形态异常,冈上肌出口位：一型为平坦型，17%二型为弧型，43%三型为钩型，39%，其中70%都存在肩袖损伤,Bigliani等研究了140例尸体标本,48,客观分类-肩峰角,定义：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线所构成的夹角；Toivonen和Coworkers建议测量“肩峰角”一型肩峰
11、：0-12二型肩峰：13-27三型肩峰：大于27结论：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖损伤,49,肩峰倾斜角,定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成Neer和Poppen发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都可以通过撞击致肩袖损伤Aoki和Coworkers：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正常人小。小于35易撞击,50,外侧肩峰角,定义：由冠状位上肩峰下表面和肩盂上下缘的连线构成；,51,肩峰下间隙的骨性距离,Flatow等测量发现：肩峰-肱骨头最短距离的正常值为 1.0-1.5cm若小于10mm，考虑存在狭窄若小于 5mm，考虑存在严重的肩袖损伤,52,外部原因-肩锁关节下缘骨赘,
12、53,内在因素,内因为主导肩袖的退行性改变是撞击征的主要原发因素,54,临床表现,肩痛：以肩峰周围为主，外展上举过程中明显，伴夜间痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱断裂时可出现持续疼痛和静息痛。患肢无力，活动受限，继发冻结肩,55,体格检查-撞击试验,Neer征Hawkins-Kennedy试验疼痛弧（painful arc）Jobe试验（empty can ）：内旋抗阻负荷试验（internal rotation resistance tests）鉴别内撞击征与经典的出口撞击征Gerber喙突下撞击试验,56,Neer征,57,Hawkins-Kennedy试验,58,painful ar
13、c,Flatow等研究发现：肩关节平面做外展上举时，肱骨与肩峰的间隙逐渐变窄，在上举60-120时两者之间最接近。仅肩峰前部会在上举过程中与肱骨发生碰撞,59,Jobe Test / empty can,60,internal rotation resistance tests,61,Gerber喙突下撞击试验,62,63,影像检查-肩关节正位片- Grashey位片,64,冈上肌出口位-肩胛骨轴位片,65,冈上肌出口位-肩胛骨轴位片,66,影像检查-MRI表现,1.肩峰形态异常2.肩峰下滑囊炎3.冈上肌腱损伤4.肱二头肌肌腱炎等,67,斜失状位,定位：垂直于冈上肌/斜冠状位观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、 肩峰下间隙（包括肩袖、肩峰下滑囊）、肩锁关节、喙肩韧带；观察肩峰形态的最佳位置,68,斜失状位-肩峰形态,69,谢谢,
