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1、1,肩关节镜技术,卢冰,2,肩关节基础解剖介绍,3,肩关节解剖,介绍人体活动度最大的关节球窝关节解剖层次骨骼韧带 (关节囊)肩袖的肌肉和肌腱三角肌皮肤,4,肩部骨骼解剖,骨骼2个主要关节盂肱关节:肱骨和肩胛盂 肩锁关节:肩峰和锁骨肱骨头 与肩胛盂形成关节 大小结节 肩袖附着结节间沟 肱二头肌长头腱关节软骨 - “透明软骨”有弹性，可压缩和无血供的吸收能量，抗压缩应力和剪应力 (分担载荷)满足滑动,5,骨骼外侧观,前方,后方,6,后方观,7,肩关节韧带解剖,韧带 韧带 软组织 连接骨与骨 关节囊的3个韧带 上盂肱韧带、中盂肱韧带、下盂肱韧带复合体稳定肩锁关节的3个韧带喙肩韧带, 喙锁韧带，肩锁韧
2、带,8,肩部韧带解剖,韧带（续）关节囊 提供稳定性增厚部分形成盂肱韧带松弛的关节囊满足了无限制的广泛活动度关节囊紧张时可防止脱位或半脱位,9,前方观,带有关节囊组织的解剖,10,外侧观,前方,后方,11,后方观,12,后方观,有关节囊的解剖,13,肩外侧观,前方,后方,14,盂唇作用类似护栏!,15,轻度凹陷,16,完整的盂唇可以增加肩盂凹陷深度的50%!,+ 50%,肩盂的凹陷,17,盂唇维持肩盂深度和稳定性(对肱骨头产生吸盘样机制),肩关节稳定,18,肩袖前方观,19,肩袖外侧观,岗上肌,岗下肌,小圆肌,肩胛下肌,前方,后方,20,肩袖后方观,岗上肌,岗下肌,小圆肌,21,肩袖解剖,肩袖肌
3、腱/肌肉肌腱肌肉到骨的止点肩袖肩部深层的肌腱和肌肉肩胛上肌 附着于小结节冈上肌，冈下肌和小圆肌 附着于大结节最外层的肌肉是三角肌,22,肩关节外侧观,下方,后方,前方,23,肩袖功能：提供稳定 将肱骨头固定于肩盂和盂唇形成的陷窝内,24,肩胛下肌和冈下肌形成的压力将肱骨头维持在盂窝的中心,肩袖功能,25,肩部运动,肩袖冈上肌 外展和外旋冈下肌 外旋小圆肌 外旋肩胛下肌 内旋三角肌 外展,26,肩袖 关节镜下观,Rotator Cuff,Humeral Head,27,关节镜手术和切开手术的主要区别 得到一个完整、清晰的手术视野任何手术，出血都会妨碍观察。肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使
4、视野血红一片。 这根血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。获得清晰的视野：,28,适应症,关节内结构的修复韧带关节囊肌腱盂唇,28,29,适应症,诊断性关节镜肩袖探查与修复关节内游离体关节清创术钙化性肌腱炎化脓性关节炎,29,30,肩关节镜手术目录,游离体取出滑膜切除关节清理与灌洗盂唇修复二头肌腱损伤修复前方不稳重建后方不稳肩峰撞击撞击与肩峰下骨化,30,31,肩关节镜手术目录,肩袖损伤 肩胛下肌损伤 肩锁关节病变肩关节骨性关节炎后方骨化与缺损 (Bennett lesion) 粘连性关节炎,31,32,肩痛,排名第三， 仅次于腰背痛和颈痛撞击综合征为肩痛
5、第一原因与诊断肩关节镜的学习，从治疗撞击综合症开始,32,33,肩峰撞击综合征,病因肩峰的形状肩峰下间隙狭窄导致的直接撞击 重复举肩运动肩峰下滑膜炎喙肩韧带肥厚肩袖损伤引起的撞击症状加重因素：肩关节松驰，炎症,34,撞击症状,肩周弥漫性疼痛，肩峰下间隙压痛活动受限将手臂前举或侧举时出现疼痛睡觉面向患侧时感到疼痛摸后裤袋时感到剧烈疼痛力弱外旋功能受限大于内旋当出现肩袖损伤时，疼痛加重为持续性，夜间疼痛明显，力弱明显，活动度明显下降,34,35,35,由以下骨骼组成:肩峰锁骨喙突以及以下韧带:肩峰-锁骨韧带喙突-肩峰韧带 喙突-锁骨韧带该弓的功能（配合其他韧带）是防止肱骨头的向前移动,前,后,左肩
6、-外侧,肩峰下解剖,36,肩峰下撞击综合症,冈上肌/冈下肌肌腱撞击肩峰或喙突-肩峰韧带,36,37,肩峰的类型,I型 指的是相对较平的形状，肩峰较直，前缘在上方较为远离肩袖II型 形状比I型长，略呈曲线形，前缘有些向下，与关节盂呈同心圆钩型或III型 指的是肩峰有着明显的向下曲度，其长度达到或超过关节盂的顶点,37,38,Neer 撞击症,患肢手搭对侧肩上，缓缓上抬肘关节，使肩关节前曲。 - 大转子撞击肩峰90度疼痛为阳性80度时，再内旋，出现疼痛，撞击加强症阳性,39,Hawkins and Kennedy撞击症,前屈90度，然后内旋，使冈上肌撞击喙肩韧带.,40,冈上肌管X-片,Rockw
7、ood tilt view, 30- degree足侧倾斜30度Outlets view, Y片，站立，胸部和片盒（或探测器）呈60度，中心线对准肩锁关节，并向足侧倾斜15度,40,41,撞击综合征不等于肩袖撕裂,体格检查时阳性体征：撞击综合征以疼痛为主。肩袖撕裂以无力为主。,42,肩周炎？,43,封闭,可用于诊断，也可用于治疗。如果其他方法止痛不明显，可用封闭治疗。其中可能包含激素，糖尿病等患者慎用。激素的消炎作用可维持2周以上。,44,手术治疗,保守治疗无效（3个月）年轻患者功能要求,45,体位1：沙滩椅,46,体位2：外侧位,47,沙滩椅位,- 60 - 700半坐, 膝关节屈曲稳定的坐
8、垫手术床可调前臂支撑,48,49,50,51,52,沙滩椅优点,上臂自由移动简单可检查对侧易于改成开放可全麻，可臂丛麻醉无需牵引，不损伤臂丛神经,53,沙滩椅缺点,无牵引，关节间隙不够开肩胛后方操作困难,54,沙滩椅缺点,脑血流减少镜头进水起雾,55,体位如何选择？,沙滩椅-肩峰下操作 肩峰下减压肩锁关节骨化性肌腱炎肩袖损伤冻结肩,56,体位如何选择2,外侧位-肩盂关节内操作关节不稳定SLAP 损伤滑膜切除,57,体位,- 两种都得会- 根据病理与手术操作来选择,58,肩峰下减压入路,59,减压的范围,60,肩峰成型、喙肩韧带切断,61,肩峰成型,62,肩峰成型,63,64,65,66,67,
9、谢谢！,68,肩袖损伤入路,69,肩袖入路,Neviaser 入路,70,肩袖病灶,肱骨头,肩袖,肱骨头,肩袖,U型撕裂,肩袖退变,Source: Interactive Shoulder, Primal Pictures,Source: Smith & Nephew,71,肩袖修复指南,1.评估：L型U型2.松解：彻底，保证能复位3.固定：复位到外侧的骨床上,销售什么?ELITE Premium Gold SetELITE Premium Graspers,Source: Smith & Nephew,72,“理想的”肩袖修复,获得良好的起始固定强度肩袖与骨之间的空隙尽可能缩小术后保持机械稳
10、定性“愈合区”的生物学环境优良,73,锚钉指南,岗上肌 40 x 20 mm 岗下肌 29 x 19 mm 肩胛下肌 23 x 16 mm,撕裂处每隔1cm使用1枚锚钉目的是复位，锚钉的位置随你选择建议的内排锚钉位置：肱骨关软骨边缘,74,锚钉插入指南,撕裂处每隔1cm使用1枚锚钉目的是复位，锚钉的位置随你选择建议的内排锚钉位置：肱骨关软骨边缘,Source: Interactive Shoulder, Primal Pictures,岗下肌附丽,岗上肌附丽,75,切开手术,76,关节镜手术成功的根本,充分显露损伤部位 能轻松于损伤部位的前后部操作,要求有良好的入路、充分地控制出血,77,78
11、,79,80,控制血压（100mmHg左右）射频气化止血灌注泵灌注液中加入肾上腺素（每3000ml盐水1支副肾）,出血控制,81,喙肩韧带切断,82,83,肩袖撕裂的分型,84,关节侧-正常,显露撕裂口,关节侧-肩袖撕裂,滑囊侧-肩袖撕裂,85,显露撕裂口、清理,86,Click on Image to Stop/Start,观察撕裂口的复位情况,87,固定钉附加入路,88,插入固定物,Click on Image to Stop/Start,89,缝合打结,90,缝合完成观察缝合情况,Click on Image to Stop/Start,91,Double-row Double-rim
12、Repair,92,肩峰下间隙手术注意点,93,93,由以下骨骼组成:肩峰锁骨喙突以及以下韧带:肩峰-锁骨韧带喙突-肩峰韧带 喙突-锁骨韧带该弓的功能（配合其他韧带）是防止肱骨头的向前移动,前,后,左肩-外侧,肩峰下解剖,94,撞击的部位,手术前一定要标记。撞击的部位一定以前外侧为主。清理的部位当然也是以前外侧为主。,95,入路深, 位于滑囊下方,96,滑囊清理,97,一定要有撞击表现,98,并发肩周炎的病例,关节腔隙狭小，探查困难。在肩关节镜手术早期不建议尝试单纯的肩周炎镜下松解手术。,99,喙肩韧带,100,喙肩韧带切断时的出血,101,不同入路的不同观察效果,后外侧入路观察,外侧入路观察,102,不同入路的不同观察效果,103,巨大撕裂单排缝合,104,巨大撕裂的缝合,105,仔细探查囊起处,106,单排还是双排？,肩袖及骨组织的条件,技术条件,设备条件,经济条件,
