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1、,多模式镇痛新理念 NSAIDs与区域性镇痛技术之重要,今日主题,多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域镇痛技术是多模式镇痛的基石,多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全,什么是疼痛？,国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义是： “疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。,由组织损伤所致的不愉快情绪感受,术后镇痛的目的,减轻疼痛,降低死亡率,尽早出院,帮助快速恢复,改善生活质量,改善术后临床转归,围手术期镇痛新理念,围手术期镇痛 手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手
2、术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛（Multimodal Analgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低,现在更提倡多模式镇痛,目的减少阿片类药
3、物的用量，减少其副作用提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外（Loc + Opioid） + IV NSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到发展,Dahl JB, et al. Br J Anaesth.1990, 64(4): 518-520.Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993, 77(5): 1048-1056.,现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”PCEA, CPNB术中采用局部浸润（使用Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注结合多种药物NSAIDs，COX-2 inhibitors其它药
4、物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin, Pregabalin, Beta-blockers,现在更提倡多模式镇痛,术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛,Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,术前,术中,术后,围手术期,为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。,Anesthesiology 2003; 98:1515,围手术期镇痛切实可行,术前,术中,术后,围手术期,有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发
5、生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理,中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,药物联合镇痛的理论基础,阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏,NSAIDs,CNS Drug,2007;21(3),185-211,多种药物联合镇痛,Anest
6、h Analg. 1993;77:1048-56. Digestion. 1991;49:198-203.,镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；,阿片类药物,NSAIDs对乙酰氨基酚神经阻滞剂,协同作用,Opioid,社会潜在成瘾性的担忧,临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制,病人不良反应,阿片类药物副作用日益引发关注,www.painfoundation.org,Anesthesiology 2004; 101:21227,专家共识对多模式镇痛的推荐,多模式镇痛效果更优,Anesth Analg 2003;96:4697,114例胃肠手术病人随机分
7、为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。,多模式联合镇痛组,硬膜外镇痛组,静脉镇痛组,Anesthesiology 2005; 103:12961304,围手药物联合镇痛临床获益差别显著,4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂 + 吗啡组、扑热息痛 + 吗啡组、NSAIDs + 吗啡组、选择性COX-2抑制剂 + 吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰）的发生率。,Fig. 3. Visual analog scale (V
8、AS) score forpain intensity at rest at 24 h (010 cm),急性疼痛管理组织(APS)的新概念,镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱,镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。,镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。,APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。,电子泵运行参数,VAS、运动评分、生命体征,病人主管感觉,术前病人情况镇痛
9、方法药物手术类型伤口,镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分,不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生,疼痛管理中心,生成系列电子病历,电子化术后镇痛管理新理念,无线传送,多模式镇痛中之NSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物,非甾体抗炎药(NSAIDs)(Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs),人类使用非甾体抗炎药（ nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs）已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗
10、感染药，位居第二；NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25。,联合NSAIDs术后镇痛获益更明确,NSAIDs与阿片类药物联合镇痛,阿片节俭效应,阿片类药物不良反应显著减少,加强镇痛效果,术前使用NSAIDs围手术期获益明确,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。,A
11、nesth Analg 2005;100:75773,联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果,Anesthesiology 2005; 103:12961304,荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。,联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应,Anesthesiology 2005;102:1249-60,荟萃22个RCT研究（ 2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心
12、框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（ 22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生,Anesthesiology 2005;102:1249-60,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照
13、组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）试验设计：试验组：NSAIDs + 阿片类；对照组：安慰剂 + 阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。,凯纷静脉注射,药物靶向浓集于手术切口及炎症部位,前体药物从脂微球中释放,氟比洛芬,发挥药理作用,水解,COX-1/COX-2,镇痛、抗炎,凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂,Advanced Drug Delivery Reviews 1996, 20; 2
14、03-7,中国新药杂志.2004, 13（9）;846-8,氟比洛芬新剂型,注射剂,靶向制剂,医学综述. 2009;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204药学实践杂志 1999,17(2); 97-101,PCIA使用氟比洛芬酯获益,PCIA加入氟比洛芬酯 100-200mg,SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs,氟比洛芬酯持续静脉给药,氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化,（MeanSD，n = 10）,2,疼痛评分变化,（MeanSD，n = 10）,JSPA. 1996; 9(1):19-22.,手术结束前1支凯纷（50
15、mg）+术后2支凯纷（100mg）24小时持续给药,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼术后,术前使用凯纷、术后PCIA镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（VAS评分、PCIA按压次数）的比较Meta分析,Data on File,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应,术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的Meta分析,Data on File,PCIA氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应,术后PCIA镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（皮肤瘙痒、嗜睡）Meta分析,Data on File,多模式镇痛中之区域镇痛技术区域
16、镇痛技术是多模式镇痛的基石,PCA用于术后镇痛 系统综述,不良反应I.v. PCA对照组呼吸迟缓(RR10/min)1.6% (332)1.1% % (367)低氧血症 (SaO2 90%)15.2 %(92)18.2 % (88) 恶心 19.0 % (252)22.5 % (253)呕吐 18.1 % (83) 20.5 %(83) 恶心和/或呕吐30.9 % (440) 31.1%(450)镇静 25.7%(261) 30.6 % (258) 搔痒 17.9(263)15.1% (284) 尿潴留17.9 % (220)19.1 % (220),Walder B et al Acta A
17、nesth Scand 2001;45:795-804,32项RCT静脉PCA vs 阿片类药物皮下、肌注或静注22 吗啡 (n=1139), 5 哌替啶 (n=682), 3氰苯双哌酰胺 (n=184), 1纳布啡 (n=47), 1 曲马多 (n=20),141 项随机临床试验, n = 9559, 时间到1996年 总死亡率减少 1/3(103/4871 vs 144/4688) 深静脉血栓减少 44 %, 肺栓塞减少50 %, 肺炎减少 39 %, 呼吸抑制 59 %,输血量减少 50 % 减少心梗和肾衰 死亡率不受以下因素影响: 手术过程 阻滞种类 (硬膜外，腰麻) 阻滞vs 全麻阻
18、滞,椎管内阻滞减少死亡率和发病率,益处来自应用局部麻醉并非避免全麻的应用,30天内的随机死亡,Rodgers A et al. BMJ 2000;32:1-12,PCEA和PCIA、肌肉镇痛比较,Meta分析资料共计收集165项研究，20,000病例三种镇痛方法，即静脉、肌肉和PCEA,Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.,PCEA疼痛控制的Meta分析,Meta分析资料共计收集165项临床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手术结论术后4天之内，硬膜外镇痛效果明显优于肌肉或静脉注射阿片类药物效果最好的药物组合是局部麻醉药加阿片
19、类药物,Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.,16RCT 硬膜外镇痛组 n=406，胃肠外组(对照)n=400 硬膜外镇痛与下列相关:- 降低疼痛评分(第一天WMD15mm，第二天18mm)- 缩短肠梗阻持续时间(WMD 1.6天)- 瘙痒发生率增加 (OR 4.8)- 尿潴留发生率增加 (OR 4.3)- 低血压增加 (OR 13.5)- 对住院时间无影响,“硬膜外镇痛可以使镇痛改善、肠梗阻减少，同时也有一些不良反应，不缩短结直肠手术后的住院时间”,Marret E et al Br J of Surgery 2008;95:1331-13
20、38,结肠手术镇痛的Meta-analysis,11-RCTs, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外镇痛 24 h 硬膜外镇痛组 - 术后心肌梗死（PMI）更少 - 胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少PMI总体发生率 = 6.3 %, 总体死亡率 3.3 %, 组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用”,Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8,硬膜外镇痛减少术后心肌梗死,一项高危手术荟萃分析,:,硬膜外镇痛 vs 术后全身镇痛,74RCT胸段硬膜外镇痛、椎旁、鞘内、肋间和胸膜间神
21、经阻滞的相互比较以及和全身性阿片类药物应用的比较椎旁阻滞- 与胸段硬膜外镇痛效果近似但较少发生低血压- 相比全身性镇痛，可减少肺部并发症(胸段硬膜外镇痛没有)胸段硬膜外镇痛优于鞘内和肋间神经阻滞(而鞘内和肋间神经阻滞优于全身性镇痛）胸膜间阻滞镇痛不充分“建议使用胸部硬膜外镇痛加阿片类药物或LA持续椎旁阻滞” 。如果没有可能或有禁忌症，建议鞘内使用阿片类药物或肋间神经阻滞，尽管其镇痛时间欠充分”,Anesth Analg 2008;107:1026-40,开胸术后区域镇痛 Systematic Review,一项开胸术的系统综述,结论,多模式镇痛是不同药物和不同镇痛方法的组合NSAIDs可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，是多模式镇痛中的重要药物多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术”多模式镇痛可减少阿片药物的使用镇痛效果更好副作用更少疼痛管理贯穿整个围术期,
