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1、各类休克患者的急救护理,黄洁蓉 南医大二附院东院急诊科,血压下降？意识丧失？,休克的概念,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。休克是组织氧供/需失衡的循环功能障碍；休克是全身组织低灌注的结果；同时伴有静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。,休克 综合征,休克的发病机制,病因分类,低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克,休克代偿期,主要临床表现,面色苍白,四肢湿冷,脉搏增快,尿量减少,神志清楚,血压略升或降脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,呼吸增快,休克失代偿
2、期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,休克分期,病理生理内脏器官继发性损害,肺：ARDS肾：ARF心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进入血液循环,休克的诊断标准,有诱发休克的病因；意识异常；脉搏细速，100次/分或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿；收缩压80mmHg；脉压20mmHg；原有高血压者，收缩压较原水平下降30% 以上。 凡符合以上以及中的两项，和中
3、的一项者可诊断为休克。,休克的病情判断,一、护理评估1、主观资料 即询问病史（1）什么原因所致发病？如创伤、烧伤、药物 （2）发病的速度和主要表现？（3）询问既往病史（4）常服用何种药物，有无药物过敏史,2、客观资料 身体评估的重点 （1）神志状态 （2）生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温 ( 3）皮肤黏膜和甲床状况 （4）颈静脉和周围静脉的塌陷和充盈度 （5）有无伤口及疼痛部位 （6）尿液：尿量、PH值、比重和尿糖等这些可以反映组织灌注情况！,休克的病情判断,休克的病情判断,二、实验室及其他项目的检查 血、尿便常规、血型、电解质、血气分析等。红细胞及血红蛋白的下降提示出血、白细胞升高提示有感染
4、。,临床表现,血压（BP)代偿期：正常或略升，脉压失偿期：下降（BP是休克失代偿期的重要标志，有重要参考价值，但不能做为唯一标准）,休克临床表现,休克不是低血压!,血压降低是休克的晚期表现!,临床表现,脉率，多出现在血压变化之前休克指数=脉率/收缩压（mmHg）0.5正常1.0休克2.0严重休克,shock,休克的监测,重要性 了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果,休克的监测,尿液,皮肤,颈静脉,甲床,粘膜,脉搏,神志状态,周围静脉,呼吸,观察内容,一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四记量：尿量,休克的监测,shock21,常用病情监测指标,
5、血压 收缩压稳定在 12.0 kpa (90mmHg) 脉压4.0 kpa (30mmHg) 有高血压者血压稳定在比原来收缩压低约 4.0 kpa (30mmHg) 提示血容量已补足,脉搏 正常脉率100次/分，充盈有力，能清楚触及桡动脉时，血压通常在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅能叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。,尿量及比重 休克病人一般需要放置尿管观察尿量 30ml/h，肾脏血液灌注良好25ml/h，比重增加，肾血管收缩未解除或血容量仍不足。,特殊监测 1中心静脉压（CVP）（512cmH2O） 2肺毛细血管楔压（PcwP）(6-15mmHg) 3心排出量（CO）（
6、46L/min） 4动脉血气分析 5乳酸 6 、胃肠粘膜内PH监测,休克的监测,中心静脉压(CVP)： 代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常值为512cmH2O 主要受血容量、心功能影响 12cmH2O：心功能不全或血容量,休克的监测,肺毛细血管楔压(PCWP) 可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为615mmHgPCWP低于正常值时血容量不足 PCWP肺循环阻力增高临床意义与CVP相近，但更敏感,休克的监测,心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO = 每搏输出量脉率CI = CO/体表面积（m2）,休克的监测,动脉血气分析：PHPaO2 PaCO2 血乳酸,休克的监测
7、,DIC的检测：血小板80109/L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原1.5g/L或进行性降低,急救护理措施,体位保持呼吸道通畅供氧建立静脉通路保暖病因分析抗休克裤使用,救护措施,1、休克体位： 头部抬高20 30 下肢抬高15 20,救护措施,2、维持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管， 并及时清理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助 拍背并鼓励有效咳嗽、排痰必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸,救护措施,3、立即建立静脉通道2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管 尽量选择静脉留置套管针，常规1618号留置针
8、,救护措施,4、合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量血管活性药物使用原则：SM50mmHg，可暂时使用血管收缩剂，并抓紧扩容；血管扩张剂必须在补足血容量的前提下使用；低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗皮质类固醇的应用：主要用于感染性休克。常用的药物有：地塞米松、甲强龙等。,救护措施,保暖提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温库存血常温下复温,5、体温调节,救护措施,需要手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症ARDS、急
9、性肾功能衰竭、心功能不全、DIC的发生,6、病因处理,救护措施,7、抗休克裤使用,现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。,抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。,抗休克裤是专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，对心肺复苏有重要意义。现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。,救护措施,轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药（5%碳酸氢钠溶液）高血钾处理,8、维持酸碱平衡,护理措施,严格遵循无菌操作技术原则加强口腔和呼吸道护理加强留置导尿管的护理遵医嘱合理、正确使用有效抗生素,9、预防感染,中心静脉压与补液的关系,补液试验：取等渗盐水250ml，于510min经静脉滴入。如血压上升而CVP不变， 则为血容量不足，如血压不变，而CVP升高35cmH2O ，则为心功能 不全。,Thank You !,
