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1、肾上腺肿瘤影像学诊断策略,内容提要,一、概述二、影像检查技术 三、肾上腺解剖及CT、MRI正常表现四、肾上腺异常影像学表现五、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤六、肾上腺肿块诊断流程七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点,一、概述,肾上腺肿瘤是较常见的肿瘤，尸检肾上腺肿瘤发生率为1.4%-8.7%。腹部CT检查中肾上腺偶发瘤约占1%。肾上腺肿瘤大多数为良性，甚至已知有恶性肿瘤的病人，可偶发无功能腺瘤。肾上腺恶性肿瘤进展快，预后差，需要早期手术进行治疗，而正确的定性及定位诊断有利于早期手术治疗及手术方式的选择。肾上腺肿瘤良恶性鉴别非常重要。,二、影像检查技术,肾上腺疾病的影像检查：1）超声检查是基础2）CT检查是
2、最佳3）MRI检查是重要补充,CT检查方法：1）平扫：层厚：3-5mm扫描前口服清水500-800m1价值：瘤体大小、密度、有无钙化等2）增强：双期扫描(1min、3-5min)价值：病变定性,CT的优势：1、解剖关系明确，易于发现肾上腺肿块、肾上腺增生及萎缩；2、密度分辨率高，能显示肾上腺病变的一些组织特征，如脂肪、液体、钙化等成分。 3、肾上腺病变的类型虽然较多，但依据其对肾上腺功能的影响与否，结合临床症状、体征及实验室检查，多数病变能做出较准确诊断。,CT的局限：1、对于肾上腺区较大肿块，有时难于判断肿块的来源。2、对于肾上腺增生及萎缩的诊断，CT虽然优于其它检查，当组织学有改变而形态学
3、无明显改变时不能做出诊断。3、对于某些非功能性肾上腺肿瘤，CT定性诊断仍有困难。,三、肾上腺解剖及正常CT、MRI表现,（一）肾上腺解剖及生理,肾上腺是人体重要的内分泌腺；位于腹膜后，与肾脏共同包在肾筋膜内，有完整的被膜，左右各一。正常的肾上腺体积很小，高约35cm，宽约24cm，厚约0.50.7cm。成人肾上腺重约4g8g。,球状带，占15%，主要分泌醛固酮（盐皮质激素家族）参与体内水盐代谢,束状带，占75%，主要分泌糖皮质激素，促进糖与蛋白质代谢,网状带，占10%，主要分泌性激素，以雄性激素为主,髓质10%,皮质90%,髓质主要由由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成，主要分泌去甲肾上腺素（NA）
4、、肾上腺素(Adr)。,肾上腺毗邻,右肾上腺：前为下腔静脉，外侧为肝右后叶，内侧为右侧膈肌脚左肾上腺：前：80%为胰腺、脾动静脉，20%为胃网膜囊及脾，后外为左肾上极，内侧为左侧膈肌脚,肾上腺血供,动脉（上、中、下3支） 肾上腺上动脉-膈下动脉 肾上腺中动脉-腹主动脉 肾上腺下动脉-肾动脉静脉 左侧汇入左肾静脉 右侧汇入下腔静脉,1）形态：形态各异：右侧：斜线状、倒“V”、倒“Y”形；左侧：倒“V”、倒“Y”形或三角形；边缘平直或凹陷，无外凸结节。2）大小：侧支厚度10mm，窄于同侧膈肌脚，面积小于150mm2。3）密度：均匀。4）强化：均匀。,（二）正常CT表现,三维重建，右肾上腺呈三角形，
5、左肾上腺呈半月形，边缘光滑。,平扫正常肾上腺的信号强度：类似正常肝实质信号，明显低于周围脂肪信号；抑脂像上信号强度显著高于周围被抑制的脂肪组织，呈相对高信号,（三）正常MRI表现,增强扫描 均匀强化，边缘光滑，短径小于10mm,（四）肾上腺区假病变,副脾胃底憩室静脉曲张 肾囊肿，肝囊肿胰腺假囊肿部分容积效应,左膈下曲张静脉,误诊为肾上腺囊肿的胰腺假囊肿,萎缩正常增生,四、肾上腺异常影像学表现,1、肾上腺增大（增生）弥漫性增大：侧肢厚度大于10mm或面积大于150mm 肾上腺增生：肾上腺结构、形态及密度正常 肾上腺炎症或肿瘤：肾上腺增大，结构破坏，见于TB、转移性肿瘤、淋巴瘤。,局部增大 肾上腺
6、增生结节：局部增大，可有小的结节外突，结构正常 肾上腺腺瘤：局部结节病灶，正常肾上腺组织压迫或破坏,2、肾上腺肿块原发性和转移性肿瘤： 原发性肿瘤：单发、边缘清楚，邻近肾上腺正常或受压 转移性肿瘤：双侧多发，病变边缘不清，邻近肾上组织破坏,肿块数目：双侧多发肿块常见于转移瘤、也可见于结核、皮质腺瘤和嗜铬细胞瘤肿块大小： 小（2-3cm)-良性功能性腺瘤 大（超过4cm） -非功能性腺瘤或恶性肿瘤肿块密度： 均匀水样低密度，均一强化，常为腺瘤； 均匀水样低密度，无强化，为囊肿； 混杂密度，内有脂肪性低密度，为肾上腺髓脂瘤 混杂密度，中心有不规则坏死、囊变，不均匀强化，见于多种肿瘤，包括肾上腺嗜铬
7、细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌等。,3、肾上腺萎缩（变小）代表肾上腺萎缩；可见于以下情况：,先天性发育不良特发性Addison病垂体型Addisn病（Sheehan综合征）cushing腺瘤同侧肾上腺残部或对称肾上腺萎缩慢性感染自身免疫性疾病,4、肾上腺钙化： 多见于肾上腺结核：肾上腺体积增大或缩小，伴沙粒样钙化。,异常MR表现,1、水样均匀长T1长T2信号，无强化，见于肾上腺囊肿；2、T1 T2信号强度类似于肝实质，且化学位移反相位上，与同相位相比信号强度明显下降者为肾上腺腺瘤；3、混杂信号肿块，内有被抑制的脂肪高信号灶，提示肾上腺髓质瘤；4、混杂信号肿块，呈不均强化，见于多种肿瘤，包
8、括肾上腺嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、转移瘤、皮质癌、结核等。,四、肾上腺肿瘤诊断原则及步骤,步骤：第一步: 临床表现与肾上腺功能实验室检查第二步: 临床分类及良、恶性分布第三步：分析形态学特征第四步：区分腺瘤与非腺瘤第五步：功能成像,原则：首先应区分腺瘤与非腺瘤，诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%，其次鉴别肿瘤的良恶性。,第一步: 临床表现与肾上腺功能实验室检查,原发性醛固酮增多症（ Conn氏综合征）：高血压、低血钾，皮质腺瘤是最常见的原因血钾醛固酮ALD 和肾素活性PRA，或ALD/PRA比值ARRCushing 综合征 ：向心性肥胖：满月脸、水牛背等，皮肤紫纹、淤斑等，大部分由肾上腺皮质增
9、生所引起，肿瘤引起者只占25%血、尿皮质醇水平 促肾上腺皮质激素ACTH 水平嗜铬细胞瘤 和 成神经细胞瘤：阵发性高血压儿茶酚胺 多巴胺 肾上腺素水平 肾上腺性征异常（女性患者男性化 ）性激素水平，染色体检查,良性（约占65%）皮质腺瘤 50%髓脂瘤 7% 囊肿 2%出血 2%节细胞瘤 2%肉芽肿性病变 1%海绵状血管瘤 罕见,恶性（约占35%）转移 30%嗜铬细胞瘤 4%皮质癌 1% 原发性淋巴瘤 罕见肉瘤 罕见成神经细胞瘤罕见,良、恶性分布,第二步: 临床分类及良、恶性分布,首先应区分腺瘤与非腺瘤诊断腺瘤的特异性应尽量接近100%其次鉴别肿瘤的良恶性,临床分类,肾上腺肿瘤,功能性,非功能性
10、,皮质腺瘤、腺癌,髓质 嗜铬细胞瘤,皮质醇症,醛固酮症,性征异常,皮质腺瘤、腺癌,髓质神经母细胞瘤、节细胞神经瘤、间质细胞瘤,转移瘤,第三步: 分析形态学特征,检查方法：CT、 MRI、US等主要根据肿块大小 大于4 cm 时，70% 恶性 大于6 cm 时，85% 恶性与以往比较 6个月内体积增大提示恶性肿瘤 随诊6个月内体积无变化，当无恶性征象时可诊为良性单纯依靠大小、轮廓与质地不能可靠鉴别肿块良、恶性正常肾上腺是否可见，肿块与肾上腺的关系,肺癌患者发现左肾上腺小结节，与6个月前片比较可资诊断,Six months later,Six months later,双侧肾上腺转移瘤左侧肿瘤较小
11、-恶性,左侧非功能性肾上腺腺瘤(质地不均-良性),左肾上腺巨大非功能性皮质腺瘤（大-良性）,良恶性鉴别：肿块与肾上腺的关系 良性：肾上腺组织受压，无破坏；病变边缘清楚 恶性：肾上腺组织破坏，病变边缘不清良恶性鉴别：肾上腺形态、密度积分：10%的平扫CT值+瘤体大小（cm）+有分叶（2分）+密度不均匀（1分），7分为恶性。敏感性和特异性均较高（98%）,第四步：区分腺瘤与非腺瘤,探测肿块内脂质成分：70%的腺瘤细胞内富含脂质：CT平扫密度测量T2WI信号强度化学位移同反相位成像,对比剂清除率：腺瘤对比剂廓清快速。,CT 平扫密度测量法,鉴别诊断腺瘤的阈值多选择10HU CT值小于10 HU，可诊
12、断腺瘤敏感性 71%，特异性 98%30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 当测量标准差较大时，结果不准确测量注意事项：ROI 至少占肿瘤最大层面的1/2 ROI不能将肾上腺周围脂肪包含在内,0HU以下像素比例 27.0%,CT平均值 29.38 HU,乏脂性腺瘤,0HU以下像素比例 1.7%,CT平均值 29.28 HU,右侧肾上腺转移瘤,T2WI 信号强度,恶性肿瘤 T2WI 信号强度较高 腺瘤信号强度与肝实质近似腺瘤与非腺瘤之间有10%30% 重叠,右肾上腺转移,右肾上腺腺瘤,粘液性（退变）肾上腺皮质腺瘤T2信号亦较高,同、反相位成像：是指通过选择适当的回波时间，在水和脂肪质子宏观磁化
13、适量相位一致或相位相反时，分别采集回波信号，判定腹部脏器脂肪成分的一种成像技术。,化学位移同反相位成像,化学位移同反相位成像,SI 指数：信号强度下降指数 SI 指数 = (SIIP SIOP)/SIIP 100% SIIP ： 同相位信号强度 SIOP ：反向位信号强度腺瘤信号强度下降指数诊断阈值为：10-15%敏感性 91-94% , 特异性 94-97% 目测观察与信号测量的诊断效能相当,同相位,反相位信号减低,肾上腺腺瘤,肾上腺转移瘤,同相位,反相位,乏脂性腺瘤,同相位,反相位,第五步: 功能成像,测量动态强化CT廓清率动态增强CT/MR时间强度曲线（DTC） CT灌注成像,测量动态强
14、化CT廓清率,增强检查，腺瘤比非腺瘤对比剂廓清（清除）速度快清除率计算公式 APW (绝对清除率 )APW=(增强CT峰值-延迟期CT值)/(增强CT峰值-平扫CT值)100%RPW (相对清除率)RPW =(增强CT峰值-延迟期CT值)/增强CT峰值100%最常用扫描方案/诊断标准 增强峰值时间在1分，延迟15分 RPW 大于40% 或 APW 大于60%,CT平扫左侧肾上腺均质肿块，边界光滑，CT值9HU，可诊断为富脂性腺瘤。行增强扫描，侧其增强冲洗绝对值 APW=(43 - 22)/(22 - 9) = 62%，说明其为迅 速廓清的腺瘤。平扫低密度和快速廓清使我们在诊断腺瘤的时候更有信心
15、。,CT值结合对比剂清除率肾上腺肿块诊断,如果CT平扫CT值 10 HU 即可诊断腺瘤，无需进一步检查。如果CT平扫CT值 10 HU，则需要计算对比剂增强冲洗值，如果60%， 即诊断腺瘤。如果对比剂增强冲洗值60%，如果患者必须要确诊则应行穿刺活检。,肾上腺肿物TDC,Type I 延迟强化型 转移瘤 神经源性肿瘤Type II 快速廓清型 腺瘤Type III 中等廓清型 可疑恶性Type IV 缓慢廓清型 恶性肿瘤,动态增强CT/MR时间强度曲线（TDC）,CT灌注成像,肾上腺良性病变较对侧BF（血流量）、BV（血容量）值减低；由于肾上腺恶性病变有低血流速及低血量的特点，肾上腺恶性病变的
16、灌注值 BF、BV值明显低于正常肾上腺，同时亦低于良性病变及嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤则可通过高PS（表面通透性）值与其他肿瘤相鉴别。,右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，右侧肾上腺区强化结节，PS 图示灌注值略高。,左侧肾上腺腺瘤，左侧肾上腺类圆形低密度结节；BF、BV 图均示灌注值减低。,左侧肾上腺转移瘤，左侧肾上腺区不均匀强化肿块，BF、BV及PS图均示灌注值减低。,肾上腺肿块,六、肾上腺肿块推荐诊断流程,七、常见肾上腺肿瘤的影像学特点,（一）肾上腺腺瘤（二）髓样脂肪瘤（三）嗜铬细胞瘤（四）肾上腺皮质癌（五）肾上腺转移性肿瘤（六）其它肿瘤样病变,富含脂质腺瘤：平扫CT值小于10HU乏脂腺瘤,（一）肾上腺腺
17、瘤,系非功能性肾上腺肿瘤，一般无分泌异常少见，由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成一般无症状，当出现继发改变出血、坏死腹痛而就诊CT及MRI可检出含脂肪的区域，T1、T2均为高信号（含有大量成熟脂肪），抑脂信号明显减低增强可见少许强化，绝大部分为无强化区20%可见钙化,（二）髓样脂肪瘤,肾上腺骨髓脂肪瘤女 32岁,T2平扫,T1平扫,肾上腺骨髓脂肪瘤,T1平扫,压脂信号减低,肾上腺骨髓脂肪瘤,TI平扫,增强,来源于肾上腺髓质的节旁细胞，90%为功能性。临床：以高血压伴头痛、心悸、多汗三联征最有意义。10%肿瘤：10%为恶性，10%为双侧，10%激素分泌不活跃，10%为肾上腺外。CT及MRI：
18、 肿块常较大，常见到出血、囊变或钙化，密度/信号不均匀。 T1呈低信号常不均匀，T2呈明显高信号，中央区囊变坏死而呈更高信号（亮泡征）。 增强强化明显，早期呈网格状信号增高，延迟期，肿块信号趋于均匀。中央囊变坏死无强化。,（三）嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,瘤体较大，增强强化明显，可见囊变及钙化,嗜铬细胞瘤男 26岁,T2WI,坏死囊变,坏死高信号（亮泡征）。,T1WI,增强,嗜铬细胞瘤,增强后期,肾上腺皮质癌罕见，发现时常已是晚期。临床表现：表现为腹痛，可触及腹部肿块，cushing综合征（50%）,常合并女性男性化。CT表现：常大于5cm；不均匀密度及强化肿块，中心坏死多见，20-30%可见钙化
19、。常为血行和淋巴系统同时播散，偶可见对侧肾上腺转移或双侧肾上腺同时累及。,（四）原发性肾上腺皮质癌,肾上腺皮质癌,典型表现：巨大不均质肿块伴中心钙化。,右侧肾上腺小肾癌侵犯下腔静脉，形成癌栓,肿瘤易早期直接侵及周围结构。肿瘤可进入肾静脉或下腔静脉形成癌栓。MR有助于判断肿瘤扩散的范围，对手术很重要。,远处转移,左图: 肿瘤栓子进入右心房并致三尖瓣关闭不全。右图: 肺内瘤栓。,恶性肿瘤病人尸检肾上腺转移发生率约为27%，以肺癌、乳腺癌最为常见癌症病人检出肾上腺转移很重要，表明患者已无法手术。,转移性肿瘤致双侧肾上腺弥漫增大和不均匀强化，肿瘤侵及周围脂肪。,（五）肾上腺转移性肿瘤,结肠癌肝转移，部分肝叶切除术后，左侧肾上腺转移,弥漫性肾上腺出血可发生于任何年龄，可发生于手术、化脓感染、烧伤、高血压等,慢性肾上腺出血,出血,（六）其它肿瘤样病变,大多为单侧，可以任意大小病理上包括上皮性、内皮性、寄生虫性、假性囊肿大多数病灶薄壁，无强化，其内可见分隔或钙化。,肾上腺囊肿,囊肿,小结,1、肾上腺影像检查技术：超声、CT、MRI2、肾上腺解剖特征：叶形，密度均匀，强化均匀，径线小于10mm3、肾上腺增大、肾上腺破坏、肾上腺肿块：区分肾上腺组织的异质性是诊断的关键4、肾上腺肿瘤的诊断，临床及实验室检查很重要，影像学的价值在于病变定位及良恶性的区分。,
