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1、急危重症患者的抢救配合,提 纲,病情观察,一、概 述,急危重症：指突然发生可直接危及患者生命的病症。急救：指在发生威胁生命危象的现场，立即对患者采取合适的紧急救援。急救护理：要求护士能熟练掌握急救知识和技能，在紧急情况能及时、准确地实施心身整体救治和监护，这对提高抢救成功率和降低致残率、死亡率等将起到重要作用。,-,病情变化突然、紧急，难辨多变病情危重，随时有生命危险抢救治疗措施较多，需立即实施,急危重症病人的特点,生命体征不稳定有生命危险或潜在生命危险必须立刻进行复苏心跳呼吸骤停 中毒 脏器功能衰竭(心衰、肾衰、循环衰竭、肝衰),需要抢救的危重病人,各脏器功能发生异常 中枢神经系统（昏迷、癫
2、痫、脑血管意外等）呼吸系统（呼吸困难、呼衰、肺栓塞等）循环系统（心血管、心绞痛、心梗、休克等）血液系统（DIC）消化系统（出血、胰腺炎）内分泌（糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌无力危象等）,需要抢救的危重病人,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、 气胸或上呼吸道梗阻）. leeding 大出血与休克（短时间内急性出 血量800ml）.1: ardiopalmus 心悸或者胸痛， 2： oma昏迷.Dying(die) 正在发生的死亡（心脏停搏时间 不超过810分钟） 心肺复苏的“黄金8分钟”,有生命危险的急危重症五种表现,危重患者护理常规,2、卧位与安全：根据病情
3、酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。 3、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置、记录。4、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药治疗。 8、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。,抢救工作制度： 参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，严格执行各项规章制度，医生未到达之前，护士应根据病人病情及时给予吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、胸外心脏按压等。 对危急重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动、严
4、格执行交接班制度和查对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班； 及时与病人家属或单位联系，及时通报病情变化，抢救完毕后，除做好抢救记录、登记和消毒外，还须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。,急救时急救流程混乱,手忙脚乱，不知所措，没有根据情况采取紧急抢救措施，等医师到来才开始不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救系统，太依赖机器即先装上心电监护确定病人沒有心跳才开始CPR，或等着建立静脉通路急救时没有分工合作，一拥而上，多人重复做同样的事情 ,急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变。救命第一，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强
5、化时间观念，赶在时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防止多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。,二、急危重症的处理技巧,最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准！即：判断、但暂不诊断； 对症、但暂不对因； 救命、但暂不治病；所谓先“救人”、然后再“治病” ！,急危重症的处理技巧,急危重症的处理技巧,患者病情按轻重缓急分为五类 1、先处理最危及生命的 A、呼吸困难：端坐体位、立即开放气道 、给予有效吸氧； 、大出血：立即彻底止血、建立静脉通 路、快速补液扩容；,急危重症的处理技巧,1、心悸：端坐体位、有效吸氧建立静脉 通路2、昏迷：开放气道、有效吸氧、建立静脉通路；
6、、濒死状态：立即呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤复苏药物,急危重症的处理技巧,2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道：保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡：酌情静脉输液（多选平衡液）,三、急危重症的抢救配合,护士与护士的配合,护士与医生的配合,发挥1+12的作用,医护关系：共同构成医院医疗服务的支柱，彼此不缺失，彼此不可替代，彼此相互补充。 医护配合：技术互补，分工合作（CPR、人工气道、机械通气、中心静脉置管、搬运病人），在抢救过程中具有共同的目标： 保证抢救工作的顺利、及
7、时， 避免出现不必要的医患纠纷. （全力以赴，谨言慎行）,医护配合的重要意义,确保医疗护理质量。促进医患关系和谐，提高患者满意度。减少医疗差错事故的发生。增进医护关系，发挥团队作用。,医护配合的重要意义,抢救护理配合工作范围,三人抢救定位法,头位（乙）：主管护师高年资护士护士长主要负责呼吸系统即气道管理如吸痰,吸氧，面罩加压吸氧。 配合气管切开，接呼吸机辅助通气，密切观察病情变化及时采取相应急救措施。协助医生将抢救进展告知家属。负责抢救现场的全程指挥。核心人物,三人抢救定位法,腰位（甲）：护师中年资历护士,主要负责循环系统即动力与通路。如胸外心脏 按压。 快速建立条以上有效的静脉通路抽血，静脉
8、用药，负责生命体征记录，用药记录，抢救记录，输液滴速记录 。配合医生做各种穿刺检查（操作人员）。,三人抢救定位法,脚位（丙）：护士低年资护士进修人员或学生 主要负责简单的急救处理如包扎，止血，固定，导尿。协助头位与腰位护士的工作 联络人物）。,床 头,医生A,医生B,1、判断病情2、下抢救医嘱2、气管插管, 接呼吸机3、除颤4、评估病情、 沟通,1、胸外心脏按压2、用药、各项 抢救准备工 作3、记录,护士甲,护士乙,主管护师高年资护士护士长1、全场指挥2、呼吸系统（准备呼吸机、检查呼吸机管道、开机测试）3、执行医嘱4、完成各种记录5、维持秩序,护师中午资历护士1、循环系统2、监测生命体征3、配
9、合医生做检 查4、负责联络5、安全转运,二人抢救定位法,要求从发现病人心脏骤停至抢救后安全护送病房，尽可能不离开病人，严格、准确、及时执行医嘱，严密观察用药反应、复苏效果。“管呼吸”。,“管循环”，准备急救物品、仪器，协助医生抢救。,乙护士,甲护士：,案例：,患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，不能缓解，伴大汗淋漓，呼吸急促，来我院就诊。BP：90/60mmHg.R：45次/min.P:74次/min T:36.5你是接诊的护士，你会怎么做呢？,抢救准备,护理评估,边操作边安慰病人：镇静和安静是很重要的,边评估生命体征边上心电监护、吸氧、注意保暖,+,迅速准备抢救物品,除颤仪,抢
10、救车,呼吸囊,必要时气管插管上呼吸机，,急救措施：,1.吸氧：中高浓度给氧,2.心电监护：迅速监测生命体征，防止心律失常,急救措施：,3.心电图：18导联,急救措施：,常规12导联主要只能覆盖前下壁的心肌，对其他方位心脏覆盖不够全面，怀疑后壁心肌梗死需要加做后壁3个导联，怀疑右心室疾患需加做右侧胸3个导联，共计18导联。,4、迅速建立静脉通道,急救措施：,开放静脉通道2条+抽血化验,常规，生化，凝血，心酶，肌钙蛋白I,T,5.解除疼痛与镇静：遵医嘱予吗啡，注意有无呼吸抑制,急救措施：,6.抗凝：遵医嘱予波立维（75mg/片，4片）+阿斯匹林（300mg）嚼服，低分子肝素静推,低分子肝素浓度配置
11、：,低分子肝素钠：12500u/2ml+10.5ml0.9%Nacl12500u/12.5ml1000u/ml,急救措施：,对症治疗：,控制休克：快速补液,扩张冠脉：硝酸甘油泵入,抗心律失常：胺碘酮，利多卡因,心脏骤停：心肺复苏,四、抢救病人时对护士的要求, 练就过硬的各项护理操作技术 如穿刺看不见的静脉，CPR及实施效果的判定，做到眼睛尖、手脚快、有同情心、能独挡一面。,抢救病人时对护士的要求,了解病人的病情，知道现在工作区域内发生了什么事情。熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用。抢救病人时护士要沉着，冷静，准确，头脑清楚，反应敏捷。,抢救病人时对护士的要
12、求,发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫。维持抢救现场秩序。保证吸氧管路的畅通，建立静脉通路，保证用药及时准确，迅速、正确地执行医嘱，积极配合医生进行各种抢救操作，及时准确详细地记录抢救全过程。,抢救病人时对护士的要求,、护士要掌握仪器及物品、药品的使用，气管插管、中心静脉插管等操作用物，呼吸机、监护仪、心电图、除颤机、洗胃机、输液泵、注射泵各种急救物物等的使用。,、严密观察病情，护理记录要详细，用药处置要准确。执行口头医嘱时，护士在用药前应口头向医生复述一遍，认真核对，并将空安瓿保留，抢救工作结束时经二人核对，医生补开用药医嘱后方可
13、弃之。 、 抢救护理记录：及时准确地记录第一手资料、医护记录要一致，要特别注意记录病人病情变化的时间、表现，对病人采取的急救措施、用药剂量，用法及时间（准确到分钟）,抢救病人时对护士的要求,五、病情观察：,病情观察是护理工作的重要组成部分，是护理人员运用护理的手段，通过视觉、嗅觉及触觉等感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集有关病人健康状况的信息，并凭借护理经验和医学知识作出疾病状况或健康状况评估的过程。,危重病人的病情观察,危重病人的病情观察究竟应该观察什么？如何观察？ （一）、了解病情，有目的地观察病人。（全面了解，重点关注） （二）、重点关注生命“八
14、征”（T、P、R、 BP、C、A、U、S）,危重病人的病情观察,通过对生命“八征”的检查，更好地了解病情变化。生命八征:1、体温（）：正常值为3637。2、脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、节律正常。3、呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,4、血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉压= 舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克 的可能性。5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果： 病人烦躁、紧张不安往往提示病情变化； 神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷（睡眠与意识障碍）6、瞳孔（A）：正常
15、直径2.5mm，双侧等圆等大，对 光反应灵敏； 瞳孔散大并固定心跳停止 瞳孔缩小有机磷或毒品中毒 瞳孔一大一小脑疝形成,危重病人的病情观察,危重病人的病情观察,7、尿量（U）：正常30ml/h；17ml/h或24小时少于400ml称为少尿； 5ml/h或24小时少于100毫升称为无尿，提示发生了休克或者急性肾衰。8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（弥漫性血管内凝血）。,危重病人的病情观察,（三）、随时随地观察病人；关键时刻，加强巡视。 （换瓶时 晨晚
16、间护理时）（大量输液时 凌晨 病情不稳定等） （四）、观察要有动态性、针对性。 察言观色，世界上没有两片相同的叶子（五）、将满足病人的生理需要放 在首位，护理安全牢记心 中。 （舒适度 饮食 大小便 ）,护士,医生,家属,病人,了解病情安慰患者作疾病相关告知,反馈情况确认医嘱沟通信息,了解病情安慰家属,作治疗与护理措施、住院制度等相关告知,六：沟通交流,1、尊重病人，充分理解病人或家属心情。2 、用合适的方法表示同情心。3 、有良好的沟通方式和技巧。 1） 态度诚恳、语言热情、行动积极，操作熟练， 取得病人和家属信任。 2） 适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。 3） 控制谈话时间，配合适当措施。 4） 把握谈话深度。 5） 适当转移注意力。4 、积极采取力所能及的方 法协助患者和家属。,与危重病人或家属的沟通,与医生交流,1、抢救时言简意赅，表达清楚。2、抢救时口头医嘱要复述。3、交流时要注意相互尊重。4、了解到的信息及时反馈给医生。5、对诊断和治疗有不同意见时注意方式 和场合。,最反感的事：公众场合对他不尊重,护理先驱南丁格尔说：,一个护士必须十分清醒、绝对忠诚、有奉献自己的心愿、有敏锐的观察力和同情心。 敏锐的观察力是护士的个性特征，来源于强烈的责任感、丰富的专业知识和对事物的好奇心。,Thanks!,
