胃十二指肠溃疡的外科治疗ppt课件.ppt

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1、解 剖,形态、比邻,血 供,淋 巴,神 经 支 配,形态、比邻,形态、比邻,胃十二指肠溃疡的外科治疗 -手术方式和术式选择。,讲课人： 西医外科教研室,一,概念:,胃、十二指肠病变穿透胃或十二指肠壁,大量内容物流入腹腔，引起腹膜炎的病理现象,是胃、十二指肠溃疡的常见严重并发症，,胃、十二指肠急性穿孔,教学要求1掌握 胃、十二指肠溃疡术后并发症及其处理；胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔、大出血、幽门梗阻的临床表现、诊断及治疗原则，胃大部切除术后并发症；2熟悉 胃、十二指肠溃疡的手术适应症；胃大部切除术的手术方式和术式选择。,二 解 剖（了解内容）,形态、毗邻,血 供,淋 巴,神 经 支 配,形态、毗

2、邻,小弯,大弯,胃底,胃体,胃窦,幽门前静脉,返回,毗胃的毗邻.swf邻,2、位置和毗邻 位置：大部左季肋区，小部腹上区 贲门：T11左侧；幽门：L1右侧位置固定毗邻：前面左侧为膈、右侧为肝，下与腹壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。后壁与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。,胃的解剖,十二指肠的解剖位置,血 供,关于手术及注意事项,血 供,5、胃的淋巴,胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。 交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。胃前、后支都沿胃小弯行走，和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后的

3、终末支，在距幽门约57cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。,三、手术适应证,溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命 危险者。并发幽门梗阻，严重影响进食营养者。溃疡病有恶变的可疑者。顽固性溃疡其它如：胃高位溃疡；复合性溃疡；巨大溃疡,1胃酸 2胃粘膜屏障3幽门螺杆菌4 . 药物5. 其它因素 多愁易感的人，所谓“溃疡病素质”持续强烈的精神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病情一定关系。“O”型血,四、病因和发病机理,情绪激动辛辣刺激饮食暴饮暴食过度劳累过量吸烟药物,诱因,多有溃疡病史 部位 ：多见于胃近幽门小弯侧前壁，十二指

4、肠球部前壁,特点：,空腹,内容物入腹,穿孔,小,大,包裹,局限,脓肿,弥漫性腹膜炎,化学性,细菌性腹膜炎,休克,6-8h,五 病理,餐后,六 临床表现,1.症状腹痛:突然发生于上腹部刀割样或撕裂样疼痛，迅速波及全腹，有时疼痛放射至肩背部。恶心、呕吐休克,六 临床表现,2.体征全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。板状腹肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。,3.辅助检查X线片及腹部透视见膈下游离气体。腹腔穿刺 抽得胃液胆汁或食物残渣，石蕊试纸呈酸性反应。,六 临床表现,诊断要点:,溃疡病史 典型腹痛板状腹气腹 肝浊 (75% ) 膈下游离气体(80%) 腹腔穿刺抽得胃液胆汁或食物残渣，,七 鉴别诊

5、断,急性阑尾炎:急性胆囊炎:急性胰腺炎:,急性阑尾炎:,急性胆囊炎胆结石： :,八 【诊断】,诊断=要点（病史+症状+体征） +排除其他疾病,九 【治疗措施】,1.非手术治疗,2.手术治疗,六 【治疗措施】,2.手术治疗: （1）手术指征： 经24小时非手术治疗无好转者。再次穿孔。伴有幽门梗阻或出血者。年老，全身情况差或疑有癌变者。,六 【治疗措施】,1.非手术治疗方法: 取半卧位禁食胃肠减压应用抗生素输液，纠正水电紊乱及维持酸碱平衡。止痛针灸治疗。抑酸,九 【治疗措施】,1.非手术治疗适应证: 年龄轻穿孔小 腹膜炎有局限趋空腹单纯性但需严密观察病情变化。,十. 手术方式：,胃大部切除术,穿孔

6、修补术,适于穿孔时间短，炎症轻；胃溃疡穿孔；十二指肠溃疡穿孔,适用: 24h，腹腔污染重；年老体弱严重病术前休克,Billroth式,Billroth 式,缝合穿孔处,缝合穿孔处,缝合穿孔处,覆盖大网膜,固定大网膜,胃溃疡穿孔修补术,较大溃疡穿孔大网膜嵌入修补术,胃溃疡穿孔修补术,菱形切除溃疡,胃溃疡穿孔修补术,横行缝合胃壁切口,胃溃疡穿孔修补术,胃溃疡穿孔修补术,横行缝合肠壁切口,胃溃疡穿孔修补术,覆盖大网膜,1毕式-毕罗illroth）氏 于1881年首先应用的,2毕II式-毕罗氏于1885年继毕式应用的，,3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,胃大部切除术后胃肠道重建方式,毕罗

7、（Billroth）氏式,优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点 :易复发,十. 手术方式：,毕罗（Billroth）氏式,优点是：溃疡复发的机会较少缺点是：操作复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。如：,十. 手术方式：,1胃切除范围 按临床经验一般切除2334为宜。2吻合口大小 一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。3吻合口与横结肠的关系4近端空肠的长度原则上近端空肠越短越好。结肠前:810厘米为宜。结肠后:68厘米以内。,十. 手术方式：,结肠前胃前壁空肠吻合,结肠后胃后壁空肠吻

8、合术,结肠前胃前壁空肠吻合,结肠后胃后壁空肠吻合术,Billroth 式,胃大部切除术后并发症,下节课需预习的内容：,胃大部切除术后并发症,（一）术后早期并发症1术后胃出血 (24h内300ml)2胃排空障碍（动力性、机械性）3胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘（常见于高选择性胃迷走神经切断术）4十二指肠残端破裂（残端处理不当、十二指肠压力高 ）5术后梗阻：输入襻、输出襻、吻合口梗阻,胃大部切除术后并发症,（二）远期并发症6碱性反流性胃炎7倾倒综合征（早期倾倒综合征.swf,晚期为低血糖）8溃疡复发9营养性并发症（内因子不足，铁与B12吸收障碍，贫血）10迷走神经切断术后腹泻(迷走神经切断术后多见)

9、11残胃癌(术后5年发生的）,作业,1、胃大部切除术的手术方式有哪些？2、胃大部切除术术后常见并发症及其处理有哪些？,病历分析题：,男性，30岁，突然上腹部刀绞样痛2小时，迅速波及全腹，不敢直腰走路。体检：板状腹，腹肌强直，有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失，肝浊音界减小。请问：（1）你考虑的诊断是什么？依据是什么？（2）进一步明确诊断的简便方法是什么？（3）应与什么疾病相鉴别？（至少列举三例）（4）如何处理？,胃十二指肠溃疡出血,病因与病理,溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血。部位多为胃小弯或十二指肠球部后壁，因胃十二指肠动脉、胃左右动脉及其大分支多分布于后壁。,主要症状是急性大呕血或黑便，但多

10、数病人仅有柏油样黑便。迅猛而大量的出血，也可以出现色泽较鲜红的黑便。 呕血前常有恶心，便血病人感到乏力、身 软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。 短期内出血800ml，可出现休克。如血细胞比容1000ml。 腹部体征可以不明显。,临床表现,有典型溃疡病史者，发生呕血或黑便，诊断没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。 在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。 24h内胃镜检查阳性率7080。活动性出血时，可行动脉造影确定出血部位，并可采取动脉栓塞治疗或动脉内注射垂体加压素等介入性止血措施。

11、,诊断与鉴别诊断,大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗： 出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。经短期（68小时）输血（800ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转； 病人年龄在60岁以上伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。 不久以前，曾发生过类似的大出血。,诊断与鉴别诊断,正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。胃溃疡较十二指肠溃疡再出血的机会高3倍，应及早手术。同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。胃镜发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露，应及早手术。,治疗,1.手术治疗，国内普遍彩

12、包括溃疡在内的胃大部 切除术。2.十二指肠溃疡大出血，切除溃疡有困难而予以旷置时，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。3.在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。,治疗,胃十二指肠溃疡幽门梗阻,病因和病理,胃十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况： 痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致； 水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致； 瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。,由于胃内容物不能进入十二指肠，可导致吸收不良、营养障碍，呕吐引起水电解质丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。,病理,临床表现,突出的症状是腹痛与反复呕吐。其特点是：常发

13、生在下午或晚间，呕吐量大，一次可达10002000ml左右。呕吐物多为宿食，且有酸臭味，不含胆汁。呕吐后自觉胃部舒适，因此，病人常自己设法诱吐，以缓解症状。,腹部检查可见上腹隆起，有时有胃蠕动波。蠕动起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可闻水振荡声。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失。,临床表现,诊断和鉴别诊断,根据长期溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征，诊断不致困难 诊断步骤： 1.清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭的胃液和食物残渣。 2.X线钡餐检查，可见胃高度扩大、胃张力减低，钡剂入胃 后即下沉。在正常情况下胃内钡剂4小时后即排空，如6小时尚有25%钡剂存留，即证明有胃潴留；在

14、瘢痕性幽门梗阻时，24小时后仍有钡剂存留。 3.胃镜检查可确定梗阻原因。,瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：1.活动性溃疡所致痉挛水肿性幽门梗阻有溃疡疼痛症 状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。2.胃癌所致幽门梗阻 病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期可能触及肿块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损。3.十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤、 十二指肠淤滞症都可以引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、胃扩大和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐检查可确定梗阻性质与部位。,诊断和鉴别诊断,治 疗,瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。治疗的主要目的是解除梗阻、消除病因。 术式以

15、胃大部切除术为主，也可作迷走神经切断加胃窦切除术。对全身情况差、老年病人，以作胃空肠吻合术加迷走神经切断术。,高选择性胃迷走神经切断术（术后胃蠕动减退，需加作幽门成形术）,幽门成形术： (1)(2)海（Heinecke）氏法，(3)(4)芬(Finney）氏法,海（Heinecke）氏法,1毕式胃大部除术 这是毕罗illroth）氏 于1881年首先应用的，故简称毕式。,2毕II式胃大部切除术 这是毕罗氏于1885年继毕式应用的，故简称毕II式。,3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,胃大部切除术后胃肠道重建方式,胃 癌,病 因,尚未明确，但显然与多种因素有关，如环境和饮食生活因素、

16、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等。,不同部位的发病率,25%,50%,15%,10%,病 理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。小胃癌（癌灶直径610mm），微小胃癌（癌灶直径5mm），一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）为三型：型隆起型：癌块突出约5mm；型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，a浅表隆起型 ，b浅表平坦型 ，c浅表凹陷型；型凹陷型：低陷超过5mm。, a b c ,凹陷型早期胃癌,进展期胃癌大体分为四型（Borrmann分型法）：型（结节型癌）： 边界清楚型（溃疡局限型）：边界清楚并略隆起型（溃疡浸润型）：边缘

17、不清楚，癌组织向周围侵润 型（弥漫浸润型）：边缘不清楚，癌组织沿胃壁各层 弥漫性侵润生长,病 理,型：结节型癌：,型：溃疡局限型,型：溃疡型浸润型,胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块,型：弥漫浸润型,弥漫的胃腺癌，胃 “皮革样”外观,组织学分型,世界卫生组织分类法： 1.乳头状腺癌，2.管状腺癌，3.低分化腺癌，4.黏液腺癌，5.印戒细胞癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌，未分化癌等。芬兰Lauren分类法： 肠型胃癌 ，分化好，局限生长；弥漫型，分化差，侵润生长；其他型,1直接蔓延： 直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十 二 指肠侵润多不

18、超过幽门下3cm。,胃癌转移方式,2血行转移： 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等。3腹腔种植转移： 直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤。,Krukenbergs tumor,4.淋巴转移（主要途径）： 按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周。 贲门右区；贲门左区；沿胃小弯；沿胃大弯；幽门上区；幽门下区；胃左动脉干周围；肝总动脉周围；腹腔动脉周围；脾门；脾动脉干周围；肝十二指肠韧带内；胰头十二指肠后；肠系膜血管根部；结肠中动脉旁；腹主动脉旁。,胃癌的分期（TNM）,T表示肿瘤侵润深度T1表示侵润至粘膜或粘膜下，T2侵润至肌层或浆膜下， T3穿破浆膜， T4

19、侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠N表示淋巴转移情况N0淋巴结无转移，N1距原发灶3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移；N2 3cm以外的淋巴结转移，为第二站转移M表示远处转移M0无远处转移，M1有远处转移,胃癌临床分期,N0N1N2N3T1ABT2BAT3ABT4ABM1 ,临床表现,胃癌早期，临床症状多不明显，也不典型，如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、轻度贫血等，类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状。 随着病情发展，胃部症状日转明显：上腹疼痛、食欲不振、出现消瘦、体重减轻。 另外，肿瘤的不同部位可有其特殊表现。 胃窦部癌增长到一定程度，可出现幽门部分或完全梗阻而发生呕吐

20、，呕吐物多为宿食和胃液； 贲门癌和高位小弯癌可有进食梗阻感。 癌肿破溃或侵袭到血管，导致出血或突发上消化道大出血，也可能发生急性穿孔。,晚期，出现上腹肿块或其他转移引起的症状，如肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。此时消瘦、贫血明显，终呈恶病质。 体检在早期多无特殊，晚期上腹肿块明显，多呈结节状、质硬，略有压痛；若肿块已固定，则多表示浸润到邻近器官或癌块附近已有巨大的淋巴结块。发生直肠前凹种植转移时，直肠指诊可摸到肿块。,临床表现,诊 断,X线钡餐检查纤维胃镜检查超声检查腹部B超超声胃镜CT检查,如何早期发现胃癌,对有胃癌家族史或原有胃病史的人群定期检查。对40岁以上，有消化道 症状而无胆道病史者

21、，原因不明的上消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻、食欲不振者，宜作胃镜等相关检查。,治疗原则,按个体化原则制定方案，争取及早手术综合治疗对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命,手术治疗,手术在胃癌的治疗中占主导地位。到目前为止，胃癌特别是早期胃癌的有效治疗方法是根治手术。除确已有远处转移或恶病质外，只要条件许可，应争取及早剖腹探查。即使不能达到根治目的，可作减瘤手术，为其他非手术治疗创造条件。,胃切除手术方式,胃部分切除术：用于病情严重不能耐受根治性手术者。胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术： 距肿瘤边

22、缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二 指肠第一段3-4cm胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾。联合脏器切除：联合肝或横结肠。微创手术,胃周淋巴结清除范围,胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示，N表示淋巴结站别。D0胃切除，N1未清除者D1胃切除，N1全部清除者D2胃切除，N2全部清除者D3胃切除，N3全部清除者,A级：根治性手术DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润B级：根治性手术DN清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润C级：非根治性手术仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有

23、肿瘤残留者姑息性手术：姑息性手术为减轻并发症的症状而采用的手术,胃癌手术的根治程度（curability）,其他治疗,全身疗法辅助化疗生物疗法生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗局部疗法放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法,常用化疗方法,单一用药替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次总量40g。优福定（复方喃氟啶）每次3片，每日3次，总量20-30g（以替加氟含量计）氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d，3-4次/d，服3周间隔1周再服3 周为一疗程,常用化疗方法,联合用药 FAM方案（5-FU，ADM，MMC）EAP方案（ADM，VP-16（依托泊苷），CDDC（顺铂）ELF方

24、案（CF，5-FU，VP-16）,预 后,PTNM分期、组织类型、分化程度、有无淋巴转移及血管和周围神经侵润（5年生存率）期82953%，期55%，期1530%，期2%治疗措施与预后肿瘤大于10cm并侵及浆膜，行D1手术，预后差，肿瘤小于5cm无浆膜侵润行D2手术，预后好。辅助化疗可预防复发。腹腔冲洗液存在癌细胞预后不佳。用加热腹腔化疗可减少腹腔播散,作业,1、胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔临床表现及治疗有哪些？2、胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔治疗原则有哪些？3 、 胃大部切除术术后常见并发症及其处理有哪些？4、胃大部切除术的手术方式有哪些？ 5 、 胃、十二指肠溃疡并发大出血、幽门梗阻的典型临床表现有哪些？ 6、 胃癌的诊断要点有哪些？,作业,1、胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔临床表现及治疗有哪些？,Thank You,第三节 术后并发症的处理,其他泌尿系感染泌尿系感染等,再 见,