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1、第四节 胎漏、胎动不安,广州中医药大学妇科教研室卢如玲,目的和要求,掌握 胎漏、胎动不安的定义、诊断及辨证论治熟悉 胎漏、胎动不安的病因病机、转归及预后了解 近代研究进展,定义,妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋沥不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为胎漏，也称胞漏、漏胎。 妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称胎动不安。 胎动不安与胎漏有别，胎漏仅见出血，胎动不安则又有腰腹疼痛及阴道出血，故二者以有无腰腹疼痛为鉴别西医学称之为“先兆流产”,西医学对流产和早产的分类,凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者，称为流产。 1 发生于孕12周前者称为早期流产
2、2 孕12周至不足28周者称为晚期流产 妊娠满28周至不足37孕周而终止的称为早产,流产的分类,1 先兆流产2 难免流产3 完全流产4 不全流产5 过期（稽留）流产6流产感染7 习惯性流产,历史沿革（一）,金匮要略妇人妊娠病脉证并治有“漏下”和“妊娠下血”论述，治以“胶艾汤”，属血虚有寒诸病源候论在“妊娠漏胞”，“妊娠胎动”，“妊娠僵仆上抢心下血”，“妊娠卒下血”诸候中，讨论了“劳疫气力”，“触冒冷热”，“饮食不适”，“居处失宜”，“行动倒仆或从高坠落”等因素而病胎动不安。特别提出“其母有疾以动胎，治母则胎安；若其胎有不牢固致动以病母者，治胎则母瘥”的分治原则。,历史沿革（二）,陈自明妇人大全
3、良方妊娠门有“胎动不安”，“妊娠胎漏下血”等方论朱丹溪在丹溪心法妇人产前首创“芩、术安胎”，“产前清热”之说，“产前宜清热、令血循经而不妄行，故能养胎”，此说后世有争议,历史沿革（三）, 张景岳景岳全书妇人规有“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，“或因脾肾气陷，命门不固而脱血”，并提出“安胎之方不可执但当随证随经，因其病而药之”的辨证论治原则傅青主女科妊娠跌损有“妊妇有失足跌损，致伤胎元人只知是外伤之为病也，谁知有内伤之故乎！”，“唯内之气血素虚，故略有闪挫，胎变不安”，“若止作闪挫外伤治，断难奏效”，“必须大补气血，而少加以行瘀之品，则瘀散胎安”。,病因病机,主要病机：冲任损伤，胎元不固
4、中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。一 胎元方面1 父母精气不足，虽能成孕但难成胎2 成孕后胎元不固，甚或胎元有缺陷，胎多不能成实 二 母体方面1 素体肾虚、气血不足，素有癥瘕2 生活，饮食，外伤等,病机概括,肾虚血热气血虚弱血瘀,最终导致冲任损伤或胎元不固，发生胎漏、胎动不安,肾虚冲任损伤，胎元不固,先天禀赋不足，肾气虚弱房劳多产，大病久病孕后不节房事,血热热伤冲任，扰动胎元，胎元不固,内因：素体阳盛血热或阴虚内热外因：孕后过食辛热，或感受热邪,气血虚弱冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，胎元不固,母体素气血虚大病久病思虑劳倦过度饮食不节,导致脾胃气虚，气血
5、生化不足，气血虚弱,伤脾,血瘀瘀阻子宫、冲任，胎元失养而不固,宿有癥瘕瘀血孕后不慎跌扑闪挫孕期手术创伤,气血不和,流产的病因,1 遗传基因的缺陷: 早期流产时异常比率为50%60%，包括数目异常和结构异常2 外界不良因素: 化学物质和物理因素3 母体因素: 全身性疾病，生殖器疾病，内分泌功能失调和创伤4 胎盘内分泌功能不足5 免疫因素: 血型抗原，封闭抗体不足等,诊断要点,病史：孕后不节房事史，人流史自然流产史，癥瘕史临床表现：胎漏、胎动不安的区别见定义检查： 妇科检查：阴道少量出血来自宫腔，子宫口未开，羊膜囊未破，子宫大小与停经月份相符 辅助检查：妊娠试验阳性，B超提示孕囊在宫腔内，胎芽大小
6、符合妊娠月份，见胎心搏动。,辨证论治的要点,辨证要点：是阴道下血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身脉证治疗大法：补肾安胎辅以清热凉血、益气养血或化瘀固冲胎堕难留或胚胎停止发育时当下胎益母,鉴别诊断（一）,鉴别诊断（二）,鉴别诊断(三),肾虚,主要证候：妊娠期少量出血，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠，或曾屡孕屡堕肾虚证：头晕耳鸣、夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑舌淡黯，苔薄白、脉沉细滑尺脉弱。治法：补肾健脾，益气安胎方药：寿胎丸加党参、白术或安奠二仙汤或滋肾育胎丸 寿胎丸：菟丝子 桑寄生 续断 阿胶,寿胎丸原治滑胎。张锡纯解释：“寿胎丸重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之”,方解：
7、 菟丝子 补肾养精，益阴而固阳 桑寄生、续断 固肾强腰系胎又止痛 阿胶 滋阴养血止血 党参、白术健脾益气而助载胎共奏脾肾双补之功，使冲任得固、胎有所载则自无胎漏胎动不安之病,肾虚偏阳虚辨治,兼有腰酸如折，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉滑尺弱治法：温补脾肾，固冲安胎方药：补肾安胎饮药物：人参 白术 杜仲 川断 益智仁 阿胶 艾叶 菟丝子 补骨脂 狗脊,肾虚偏阴虚辨治,兼见五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数治法：滋阴补肾，固冲安胎方药：寿胎丸加减药物：菟丝子 桑寄生 续断 阿胶 生地 山萸肉 旱莲草 地骨皮 女贞子 太子参,血热,主要证候：妊娠期阴道下血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸口
8、苦咽干，心烦不安，便结溺黄 舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血，养血安胎方药：保阴煎或清热安胎饮或当归散保阴煎（方见月经过多）：生地 熟地 黄芩 黄柏 白芍 续断 山药 甘草,气血虚弱,主要证候：妊娠期，阴道少量岀血，色淡红，质清稀。或小腹空坠而痛、腰酸，面色晄白，心悸气短，神疲肢倦 舌质淡，苔薄白、脉细弱略滑。治法：补气养血，固肾安胎方药：胎元饮（景岳全书妇人规）黄芪 阿胶 人参 白术 炙甘草 当归 熟地 白芍 陈皮 杜仲,气血虚弱偏气虚,症见腰腹酸痛，小腹空坠或阴道出血，色淡质稀，神疲肢软，少气懒言，面色晄白，舌淡苔薄白，脉缓滑治法：益气固冲安胎方药：举元煎（月经过多）加川断 桑寄生 阿
9、胶药物：人参 黄芪 升麻 白术 炙甘草,气血虚弱偏血虚,症见腰酸腹痛，胎动下坠，阴道少量出血，头昏眼花，心悸失眠，面色萎黄，舌淡苔少，脉细数治法：补血固冲安胎方药：苎根汤加川断 桑寄生药物：干地黄 苎麻根 当归 白芍 阿胶 川断 桑寄生 甘草,血瘀,主要证候：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时下血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血 舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。治法：活血消癥，补肾安胎方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸加减桂枝茯苓丸：桂枝 茯苓 丹皮 芍药 桃仁,转归与预后,经过正确治疗和充足休息,胚胎发育正常,能够足月分娩,胚胎发育不良或治疗不当或病人不配合,导致堕胎或小产,预
10、防和调摄,提倡婚前、孕前检查。有自然流产史的妇女，未孕前应进行必要的检查和治疗，生活上做到不偏食、戒烟、戒酒、忌辛辣孕后首忌交合，注意休息，消除紧张情绪，解除顾虑，祛除便秘、腹泄、咳嗽、呕吐等增加腹压的因素,安胎常用药物简介,滋肾育胎药物：菟丝子 续断 桑寄生 枸杞子 杜仲 巴戟天 补骨脂 肉苁蓉 何首乌 核桃仁等补血养胎药物：熟地 阿胶 白芍 山萸肉 桑椹子等补气载胎药物：党参 黄芪 白术 山药 太子参等顺气安胎药物：砂仁 木香 苏梗清热安胎药物：黄芩止血安胎药物：旱莲草 偏热者用 地榆炭 贯仲炭 侧柏炭 仙鹤草等，偏寒者用棕榈炭 艾叶炭 苎麻根 荆介炭等,结语（一）,本病是妊娠常见病，都可见阴道出血，以其有无腰腹疼痛为鉴别要点本病涉及脏腑主要是肾、脾及肝，尤其是肾，主要病机是冲任损伤，胎元不固,结语（二）,本病以肾虚、血热型多见，治疗以安胎、固肾、清热为主，尤其是勿忘固肾，临床上多以寿胎丸加减，取得满意效果在安胎过程中，应结合舌脉象、乳房变化，妊娠反应等，并运用B超、HCG检查，动态观察胚胎发育，避免胚胎已经死亡而盲目保胎,表一 我院先兆流产住院病人的中医证型分布规律(9701.06),表二 我院先兆流产病人的中医证型分布规律,资料来源,曾诚，岳明明，罗颂平，邓高丕。试论先兆流产的中医证型分布规律。中国中医药信息杂志。2002；9（8）：5-7,谢谢大家,
