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1、流行病学,寇长贵 吉林大学,第十五章 精神卫生流行病学（Metal Health Epidemiology）,目录,第一节：概述,第二节：主要研究内容,第三节：常用研究方法,第四节：测量工具的选择与评价,第五节：精神障碍的防制,01,02,03,04,05,重点难点,精神卫生流行病学的定义 精神卫生流行病学的主要研究内容 精神障碍评定量表的选择原则 精神障碍评定量表的信度和效度评价的内容,第一节 概述,精神卫生流行病学,第一节 概述,精神卫生流行病学（mental health epidemiology）是近年来发展起来的流行病学的一个新分支，由传统的流行病学和精神病学、行为科学、社会学、心理
2、学等学科交叉融合而成。研究精神障碍及与精神健康有关的状态在人群中发生、发展的原因和分布规律，从而制定预防和控制精神障碍，以及保障、促进精神健康的策略和措施，并评价其效果的流行病学分支科学。,精神卫生（mental health）,（一）相关概念,第一节 概述,它属于社会精神病学的一个领域，具有与一般公共卫生相似的性质；主要任务是对精神障碍患者进行广泛的防治，积极地采取对策，改善他们的处境和待遇，促进其康复，减少复发率；同时为患者自身及他人的安全实行必要的监护，对广大社会阶层和成员进行相关知识的宣传和普及，去除偏见，争取同情和支持，以及培训专业人员，开展相关的社会调查，推动各种社会保健工作稳步进
3、行。,指在各种生物、心理、社会环境等不良因素的影响下，大脑功能失调，导致以人的认知、情感和意志行为等精神活动出现不同程度的障碍为临床表现的一组疾病，如精神分裂症、抑郁症、焦虑症和药物依赖等。精神障碍的诊断标准一般包括症状标准、严重程度标准、病程标准和排除标准四个部分，只有同时满足这四个标准才能诊断为精神障碍。,（一）相关概念,第一节 概述,精神障碍（mental disorder）,Klerman（1986）将社会精神病学定义为：“社会精神病学是一门研究社会因素在精神疾病的产生、治疗、预防中的作用和利用社会因素促进精神健康的科学。”,（一）相关概念,第一节 概述,3. 社会精神病学（socia
4、l psychiatry）,Le Riche在1971年首先提出，其主要是指采用流行病学的原理与方法对心理疾病（mental illness），诸如精神分裂症、抑郁、自杀、吸毒、药物依赖等进行研究。1985年Kasl提出：“社会心理流行病学主要是采用流行病学的方法研究人群健康状态和 社会心理因素之间的关系”。基于流行病学的基本概念，目前认为社会心理流行病学是研究社会心理特征的人群分布及其影响因素，探索干预手段及评价其效果的科学。,（一）相关概念,第一节 概述,4. 社会心理流行病学（psychosocial epidemiology）,（二）精神卫生流行病学发展史,第一节 概述,精神卫生流行病
5、学的发展大致起源于19世纪 根据设计的类型和使用的工具不同，将精神卫生流行病学的发展分为四代。,1. 国外发展概况,从19世纪中期开始持续到20世纪中期。这一代的研究通常是以接受治疗的人群为对象，在研究方法上缺乏系统的设计。1803年Jean Etienne通过对巴黎医院住院病人的统计，发现精神病人在1786 1801年的15年间增加了15倍。美国一项研究通过对关键信息提供者（如牧师、家庭医师）的访谈和查阅医院记录，在美国麻州发现了2632个“疯子”和1087个“傻子”。Robert Faris和Warren Dunham分析了1922年和1934年间芝加哥住院精神病人的地理分布，得出距离城市
6、中心越远，精神分裂症的发生率越低的结论。,（二）精神卫生流行病学发展史,第一节 概述,第一代研究,从第二次世界大战之后开始。战时士兵和战后老兵中出现的精神卫生问题引起了美国社会、政府和学术界的关注，在很大程度上促进了精神病流行病学的发展。这一代的研究主要有两个特点：一是较多的进行社区普查，二是开始使用症状清单或非定式晤谈作为收集资料的方法。代表性研究：曼哈顿中城区研究、Stirling县研究、纽黑文研究。,（二）精神卫生流行病学发展史,第一节 概述,第二代研究,第一代和第二代研究的主要问题之一是在精神病流行病学研究中没有使用明确的诊断标准，因此不同研究结果的可比性非常有限。使用系统的分类和明确
7、的诊断标准因此成为第三代精神病流行病学研究的标志。在这一时期，精神病流行病学研究发展非常迅速，许多国家都进行了自己的研究，多个国家和地区参与的国际合作研究也产生了重要的影响。,（二）精神卫生流行病学发展史,第一节 概述,经典的研究有: 流行病学选点研究（ECA） 美国全国共病调查（NCS）,第三代研究,前述三代研究尽管在研究方法和研究工具方面各不相同，但都是针对精神障碍的。第四代研究的主要特点是：将研究从精神障碍扩展到了精神健康、精神卫生服务、精神卫生政策、精神障碍的社会文化意义及精神障碍的社会文化反应等广阔的领域。,（二）精神卫生流行病学发展史,第一节 概述,代表性研究：世界卫生组织精神卫生
8、调查（The Word Mental Health Survey, WMH）巴西多中心研究澳大利亚精神健康普查（The National Survey of Mental Health and Well-Being in Australia ）,第四代研究,（二）精神卫生流行病学发展史,第一节 概述,2. 国内发展概况,第一阶段,第二阶段,第三阶段,20世纪50年代,20世纪80年代,21世纪初,20世纪50 80 年代，此期间的流行病学调查采用的是线索调查，即筛查出对象后，直接由精神科医生对其进行诊断，或者逐户普查。代表性研究： 杨德森等人开展的湖南省精神疾病调查(19581959)； 刘协
9、和等人进行的四川精神病发病情况调查(19731975)； 南京神经精神病防治院的南京市精神病流行病学普查(19731979)。,第一节 概述,（二）精神卫生流行病学发展史,2. 国内发展概况,第一阶段,20 世纪80 年代至21 世纪初，此期间的调查研究采用精神现状检查(PSE)第9版和诊断交谈表(DIS)第2版作为诊断评价工具，使用国际疾病分类(ICD)第9版、DSM-III及中国精神疾病分类与诊断标准(CCMD)作为诊断标准，并采用复杂抽样技术进行样本选择。代表性的研究： 台湾精神障碍患病率调查(19821985)； 1982年的中国12地区精神疾病流行病学调查； 1993年的中国七个地区
10、精神疾病流行病学调查。,第一节 概述,第二阶段,（二）精神卫生流行病学发展史,2. 国内发展概况,本世纪初至今，采用ICD-10、DSM-IV为诊断标准，使用DSM-IV轴I精神障碍定式临床检查（SCID）、复合性国际诊断交谈检查表（CIDI）等国际通用的访谈工具作为诊断工具，运用复杂多阶段的抽样技术进行的两阶段或多阶段的连续调查，在筛查精神障碍不同风险的基础上，分别由精神科医生进行定式或半定式检查。在此阶段浙江省（2001）、江西省（2002）、西藏自治区（2003）、河北省（2004）、辽宁省（2004）、昆明市（2005）、深圳市（2005）、北京市（2010）、西安市（2010）等省市
11、先后进行过不同规模的区域性精神障碍流行病学调查。,第一节 概述,（二）精神卫生流行病学发展史,2. 国内发展概况,第三阶段,WHO世界精神卫生调查组在中国北京和上海两个城市开展的精神障碍流行病学调查。20132015年由北京大学第六医院黄悦勤教授等人完成的中国精神卫生调查（China mental health survey，CMHS），此次调查覆盖面广、设计科学、方法严谨、质量控制严格、样本对全国具有代表性。,第一节 概述,（二）精神卫生流行病学发展史,2. 国内发展概况,第三阶段,第二节 主要研究内容,（一）精神障碍的患病率及流行特征,第二节 主要研究内容,1. 精神障碍研究常用患病率指标
12、,终生患病率（lifetime prevalence）：是指调查对象中，一生中患有研究疾病者所占的比例，调查症状出现的时间范围为“有生以来”；12 个月患病率（12-month prevalence）：是指调查对象中，在过去12 个月内患有研究疾病者所占的比例，调查症状出现的时间范围为“过去12个月”；30天患病率（30-day prevalence）：是指调查对象中，在过去30天内患有研究疾病者所占的比例，调查症状出现的时间范围为“过去30天”。,精神障碍患病率时间分布重点描述精神障碍患病率如何随时间变化、有无变化规律及其所反映的原因等。时间分布规律与变化趋势的描述有利于卫生行政部门制订或调
13、整精神卫生工作的政策和措施、合理配置精神卫生服务资源。,（一）精神障碍的患病率及流行特征,第二节 主要研究内容,2. 精神障碍的三间分布描述,时间分布,2000-2013年德国儿童青少年精神障碍患病率变化趋势,精神障碍患病率地区分布重点描述和分析不同地区精神障碍患病率的差异及其产生差异的主要原因。可以描述不同国家和地区、同一国家不同地区以及城乡精神障碍患病率的差异。,（一）精神障碍的患病率及流行特征,第二节 主要研究内容,2. 精神障碍的三间分布描述,地区分布,（一）精神障碍的患病率及流行特征,第二节 主要研究内容,2. 精神障碍的三间分布描述,地区分布,作为精神障碍患病率的研究首先需要阐明的
14、就是其人群分布特征。人群分布特征的描述主要包括不同性别、年龄、民族（种族）、教育程度、职业以及婚姻状况等特征的患病情况的描述与分析。,（一）精神障碍的患病率及流行特征,第二节 主要研究内容,2. 精神障碍的三间分布描述,人群分布,2000-2013年德国不同年龄组双向情感障碍患病率变化趋势,评估精神障碍结局的常用指标病死率、社会功能、残障、生活质量与疾病负担等。影响精神障碍的结局的指标精神障碍的起病时间、亚型、症状特点和严重程度等。精神障碍患者接受治疗的情况 治疗是否延误、是否系统、疗程是否合适、治疗药物的作用和 副作用、以及康复治疗等。社会文化因素 患者的社会经济状况、基本生活条件、社区对精
15、神障碍患者的接纳程度、社会歧视等。,（二）精神障碍的结局及疾病负担,第二节 主要研究内容,（二）精神障碍的结局及疾病负担,第二节 主要研究内容,精神分裂症患者死亡率比年龄分布,精神障碍与其他多数躯体疾病一样，均是生物、心理、社会（文化）因素等多个因素相互作用的结果，即内、外因素在其发病过程中共同起作用。精神障碍的病因学研究可以从临床医学、社会心理学研究和流行病学等多个角度进行。从流行病学的角度进行精神障碍的病因学研究，主要是采用流行病学的研究设计，从人群的角度研究暴露与精神障碍之间的关联，进而提供病因线索、检验或验证病因假设。,（三）精神障碍的病因学研究,第二节 主要研究内容,生物学因素：影响
16、精神障碍的主要生物学因素大致可以分为遗传、感染、躯体疾病、创伤、营养不良、毒物等因素。心理、社会因素： 作为原因因素在精神障碍的发病中起重要作用，影响精神障碍的发展，在躯体疾病的发生、发展中起重要作用。,干预措施和防治效果评价精神卫生服务模式研究精神卫生服务资源的数量和配置情况研究精神卫生服务需求和资源利用状况研究精神障碍防制的方法和理论的研究精神卫生相关法规与政策,（四）精神障碍的防制策略研究,第二节 主要研究内容,第三节 常用研究方法,第三节 常用研究方法,对目标群体精神卫生问题的现患状况及其相关因素的现况调查，是对疾病危害严重程度的社区诊断、疾病的临床和亚临床特征、未知症候群进行描述的研
17、究方法；探讨精神卫生问题的病因研究提供线索，了解特定时间、地点的精神卫生的医疗卫生服务需求和利用状况。,（一）横断面研究,第三节 常用研究方法,（郭万军等，2011）,我国开展的精神障碍的流行病学调查及其患病率,第三节 常用研究方法,根据某种精神障碍的病例设立可比性对照，比较两组过去暴露于某一或多种危险因素的程度，从而探讨这些危险因素与疾病发生的关联。,（二）病例对照研究,第三节 常用研究方法,研究中可以前瞻性地观察某一群体在一定时期内精神障碍的发生情况，因精神障碍的发病时间具有不确定性，给新发病例的确定带来一定的困难。精神障碍的前瞻性队列研究又可分为发病率和发病危险因素的研究。发病率研究往往
18、在横断面调查基础上进行；发病危险因素研究是根据可疑因素暴露程度确定队列，比较各组将来的发病情况。赵贵芳等于20世纪80年代和90年代先后对精神分裂症和情感性精神障碍的预后和遗传学进行了为期30年的历史性队列研究，对先证者一、二级亲属进行了精神障碍访谈调查，分析了遗传因素在精神分裂症和情感性精神障碍发病中的作用。,（三）队列研究,第三节 常用研究方法,研究者将研究对象随机分组，设立对照，施加干预措施，观察实验效果。,（四）实验性研究,第四节 测量工具的选择与评价,（一）测量量表的选择,第四节 测量工具的选择与评价,精神卫生流行病学研究的关键是如何正确的对测量人群的精神状态和严重程度做出测量和评价
19、。精神卫生流行病学广泛地应用心理学理论和测量方法来研究人群的精神障碍和精神卫生状况，这是本学科的特殊研究方法。目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，针对同一问题的研究工具也有几种甚至几十种之多。研究进行精神障碍测量时，测量工具的选择受多方面的影响，如适用对象、使用者、结构、信效度、可行性和文化适应性等。,（二）测量量表的评价,第四节 测量工具的选择与评价,2. 效度（validity） 指测量工具的有效性或准确性，即测量工具正确反映所要测量指标的程度,信度（reliability）指测量的可靠性或可重复性,量表内部的一致性重测一致性评定者间一致性,内容效度效标效度结构效度表面效度程序
20、效度,（三）常用测量量表介绍,第四节 测量工具的选择与评价,症状评定量表,症状自评量表（ SCL-90）抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）简明精神病评定量表( BPRS ),（三）常用测量量表介绍,第四节 测量工具的选择与评价,一般健康问卷（GHQ）自评问卷（SRQ）个人健康问卷（PHS）,.筛查工具,（三）常用测量量表介绍,第四节 测量工具的选择与评价,诊断晤谈提纲（DIS）国际复合诊断量表（CIDI）神经精神病学临床评定表（SCAN）简明国际神经精神障碍访谈问卷（MINI）定式临床检查（SCID）人格诊断问卷（PDQ）,.精神障碍的诊断工具,（三）常用测量量表介绍,第四节 测量工
21、具的选择与评价,国际功能、残障和健康分类（ICF）世界卫生组织残障问卷（WHO-DAS）第II版功能水平大体评定问卷（GAF）一般健康问卷（GHQ）自评问卷（SRQ）个人健康问卷（PHS）,4. 残障程度和功能水平的评定工具,（三）常用测量量表介绍,第四节 测量工具的选择与评价,第一类是本身是精神卫生问题，如自杀行为、进食障碍、物质滥用等第二类是影响精神卫生状况的行为，如求助行为等常用的测量工具有: Beck自杀意念量表 酒精依赖疾患识别测验 Russell吸烟原因问卷,.行为评定工具,（三）常用测量量表介绍,第四节 测量工具的选择与评价,应对方式问卷社会支持评定量表生活事件量表应激反应问卷K
22、essler 心理压力量表（K10),6. 应激和生活事件评定工具,第五节 精神障碍的防制,第五节 精神障碍的防制,对某些病因已清楚的精神障碍，果断采取有效的预防措施，杜绝疾病的发生；对于某些可能与遗传有关的精神障碍，积极开展遗传咨询，制订有关法规；提倡优生优育优教，重视家庭教育；加强精神卫生知识的普及宣传教育工作，以保障人群的心理健康；积极开展心理卫生咨询及行为指导工作；加强基础理论研究工作，积极开展精神障碍的病因学研究；开展精神病的流行病学调查，为卫生行政领导在制定防治规划时提供可靠的参考依据。,（一）一级预防,旨在减少或消除病因，以减少或防止精神障碍的发生。这是最积极、最主动的预防措施。
23、但由于多数精神障碍的病因未明，因此，一级预防主要是针对那些病因已明的精神障碍。具体措施：,第五节 精神障碍的防制,改善社会及家庭对精神病患者的不正确看法，提高早期诊治的意识；首次治疗时应力争达到完全缓解，减少复发的残留症状；对病情已好转的病人，应进行多种形式的心理治疗；必须做好出院病人的定期随访工作；推广在综合性医院设立精神科，提高精神疾病防治人员的医疗技术水平；需做好家属和社会相关方面的工作，使病人能得到及时的医疗监护和心理支持。,（二）二级预防,二级预防的目标是早发现、早诊断、早治疗。争取完全缓解与良好的愈后，防止复发。对目前尚不能通过一级预防措施防制的精神障碍，应给予二级预防措施。具体措
24、施：,第五节 精神障碍的防制,住院治疗期间，积极开展院内各种康复训练，促使患者在行为技能上争取较顺利地从医院环境过渡到社区环境，尽量缩短住院时间，尽早转入社区康复； 各级政府成立包括卫生、残联、民政、公安等多部门的精神病防治康复工作协调组，并纳入当地行政领导的工作内容，逐步形成社会化的精神病防治康复工作体系； 重视和动员家庭成员支持精神障碍病人的康复活动；在一定的政策和法规保障下，争取针对性的职业康复程序和设施。,（三）三级预防,三级预防的目标是做好精神残疾者的康复安排，最大限度地促进病人社会功能的恢复，尽可能地减少精神残疾的发生，把精神残疾的预防和康复作为重要内容纳入到初级卫生保健系统中。具体措施：,1. 精神卫生流行病学的主要研究内容有哪些？2. 精神障碍的主要危险因素有哪些？3. 精神障碍评定量表的信度和效度评价主要包括哪些方面内容？,思考题,小结,精神卫生流行病学（mental health epidemiology）是近年来发展起来的流行病学的一个新分支，其主要研究内容包括精神障碍的患病状况及分布特征、精神障碍的结局与疾病负担研究、精神障碍的病因学以及精神障碍的防制策略研究。研究过程中将流行病学研究理论与方法应用到精神卫生的研究领域，考虑到精神障碍的特殊性，有目的地开展相关研究工作，为人群中精神障碍的防制提供科学依据。,
