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1、临床科室质量控制要求,医教科2022年11月23日,档案盒目录,盒1 基本情况：人员基本情况，每个人的执业资质、职称证的复印件；治疗小组分组；科室设备清单，特殊操作授权批准文件、,盒2 基本情况：各级各类人员的制度、职责（医院出的书，以及科室特殊操作、特殊岗位人员的制度等）,盒3 核心制度： 疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前讨论记录本,盒3 核心制度： 疑难病例讨论记录本；死亡病例讨论记录本；术前讨论记录本,重大手术报告审批制度一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术
2、包括：1、我院手术分级管理办法中规定的三级及以上手术中难度特别大，过程尤其复杂者；各科高风险诊疗项目中的手术项目，新开展的手术，临床试验、研究性手术；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象的手术；3、被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。4、年龄超过70岁且基础病较多较重者的手术，年龄小于3岁的儿童手术，特殊体质患者的手术，无主患者的手术，有可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术，进入司法程序患者的手术；5、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、已明确预后不良或危险性很大的手术，可能导致毁容或致残的手术；6、肢体减灭或重要脏器摘除的手术
3、；7、传染病患者的手术；8、邀请省级专家来院参加的手术；二、报告审批程序及要求1、科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写手术知情同意书。主管医师负责填写重大手术审批报告单，科主任签字后，在手术前一天上报医务科审核。2、医务科审阅重大手术审批报告单，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，报主管院长审核同意，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。3、医务科或主管院长
4、难以决断的重大手术应提交医疗质量和安全管理委员会审核。4、新开展的手术按新技术新项目审核同意后才可实施，在未经评估转为常规项目管理前，每例手术都应报告和审批。5、传染病患者的手术上报医务科，并依据传染病管理的法律、法规施行。6、手术及麻醉科室严格遵循我院相关规定开展此类手术。,要求：1、各科室重大手术术前要及时上报；2、严重手术并发症如DVT、肺栓塞需要及时上报；,盒4 核心制度：医师交接班本；医师排班本；危重病人抢救登记本；出院病人登记本；出院病人随访登记本,医师交接班本；（按照排班情况逐班交接，交班内容有：新入院病人、危重病人、疑难病人，特殊病人、危急值情况等）；医师排班本；（每月一次，月
5、初制定）危急值登记本：（每科室一本，可放于护士站）危重病人抢救登记本；（所有有抢救的病人都需要记录，同时需要在病案首页中注明抢救次数，危重病人可以多次抢救）出院病人登记本；（可以使用系统统计表，每月打印一次）出院病人随访登记本：（每科室一本，可放于护士站）,盒5 医疗质量：科主任手册；科室质量与安全管理小组活动记录；各级文件,医疗质量管理手册 科（2、科室质量与安全管理小组活动记录） 三门峡市第三人民医院 陕州区第一人民医院,盒5 医疗质量：科主任手册(科务会（院周会）记录本)；科室质量与安全管理小组活动记录；,1、日质控记录：每天一次，共抽查2-3份病历，就病历质量中存在的所有问题进行记录，
6、交科主任督促改进，并逐月进行分析。医教科随机抽查，并纳入科主任KPI考核。2、质量管理手册：各科室根据实际工作情况选择填写。如ICU、血液净化室、麻醉科、急诊科的临床路径分析；急诊科、血液净化室的平均住院日分析等等。3、科主任手册：日常工作记录，包括日常事件，科室安排，质控存在问题等等；,盒6 医疗质量：危急值报告接受登记本；住院患者30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表,危急值登记：接到危急值报告时，必须核对上报时间，要求以手机网络时间为准。危急值分析：1、病程记录：仍存在病程记录不及时，甚至未记录情况；医技科室危急值需要按规定标准上报，各临床科室根据专业特点进行分析、判断是否需要紧急处
7、理。危急值上报标准不可改变。同一病人连续危急值报告发生，若临床判定病情好转，可记录为虽仍有XXX危急值上报，但仅治疗病人情况明显好转，治疗有效，继续原有治疗方案。2、交接班本记录显示：患者姓名，住院号，诊断名称，危急值情况及处理情况3、危急值登记：住院科室登记较为规范，门诊记录不完善，请门诊部予以明示。住院患者30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表1、根据实际情况如实填写。2、非计划再次手术、非计划重返ICU必须及时上报医教科。,盒6 医疗质量：危急值报告接受登记本；住院患者30天登记本与非计划再次手术患者管理评价表,非计划再次手术上报表,盒7 医疗质量：平均住院日分析；整改通知书；通报、
8、质量简报及落实情况,心血管内科住院病人动态统计表 2018.1.1-2018.1.31一、出院病人情况：,在过去的1月，我科的平均住院日为8.9天，达到二级综合医院平均住院日10天的目标。我们发现我科在控制平均住院日工作仍存在一些问题。我们对问题进行了分析，总结出影响平均住院日瓶颈的瓶颈问题，针对存在的诸多问题，现报告如下。二、实际存在的问题：（一）、部分病种平均住院日过长，多脏器功能衰竭、心力衰竭、冠脉支架疾病等病种。（二）、床位使用率不高，科室住院病人数不高，导致个别医生不主动“劝出院”。（三）、诊疗规范落实不到位，治疗方式多样不规范。（四）、科室人员结构不合理或人员缺乏导致诊疗、服务质量
9、下降。（五）、病人因素：病情危重、年龄大，并存疾病多；病人无亲属陪护影响恢复；病人指定手术医师或主管医师造成等待造成住院时间延长。（六）、临床路径、单病种执行不好。三、平均住院日过高的原因分析：（一）社会因素：病人居住地、职业、年龄、性别、费用支付方式。（二）临床因素：入院方式（门诊、急诊）、病情（急、危、一般），有无抢救、有无手术、初诊与确诊诊断的符情况、手术前后诊断负荷情况、手术并发症。（三）管理因素：管床医生对非治疗因素压床患者“未劝离”。（四）学科因素：如疾病结局、诊断符合情况、年龄等因素。四、缩短平均住院日的措施与对策2018年，我科采取了一系列的措施，如学习科学科室平均住院日指标、
10、临床路径管理工作及单病种质量控制等，使我科的平均住院日较前明显下降，2018年1月更是达到低点8.9天。控制效果显著。科室针对缩短平均住院日的措施与对策如下：1、优化服务流程，把住院诊疗过程中的检查、检验的时间控制在最小。2、抓好临床路径管理和单病种质量控制工作，做好新农合按病种付费及医保按病种付费工作，严控入径标准，同时减少出径率。3、狠抓影响平均住院日的重要环节。结合我科的具体实际，从制度、措施上进行改革。4、科室路径实施小组成员要落实责任，仔细筛选入院病例，对每一例进入路径的病人做到宣教到位、治疗规范、管理及时。,盒8 科室管理：内网文件通知、记录、学习情况；各级文件,1、内网文件通知、
11、记录、学习情况； 本月学习重点是核心制度和岗位职责。科主任查房要认真抽查。2、各种文件：统一放置。,盒9 业务学习：医师“三基三严”培训及考核记录本；业务学习记录本；制度职责培训；,陕州区第一人民医院 三门峡市第三人民医院2018年“三基三严”培训计划及考核方案 科室：,盒9 业务学习：医师“三基三严”培训及考核记录本；业务学习记录本；制度职责培训,业务学习资料顺序：签到表 学习图片 课件,盒9 业务学习：医师“三基三严”培训及考核记录本；业务学习记录本；制度职责培训,科室需要准备学习计划，试卷、成绩汇总及分析；（图表制作请进入xls表格，选中图三表格，点击插入，选择图表，确认完成；复制粘贴进
12、Word文档即可。）,盒10 教学管理：带教人员名单；实习、进修、轮转人员入科单、考勤表、培训及考核登记、病历书写情况等,盒11 临床路径：临床路径小组名单；路径表单本土化；临床路径目录；临床路径单病种管理记录本,临床路径与单病种患者满意度调查表 尊敬的 先生女士，您好： 我院为了更好地为住院病患提供设计最佳的医护计划及更好、更优质的医护，恳 请您利用几分钟的时间，填写这份问卷： 您入住的是 科病房;您的管床医师是 ;您的责任护士 是 .请您根据住院期间的新身感受，填上您对下列调查项目的真实看 法。10为满意，0为不满意，请在相应空格内划“”。谢谢合作！,盒11 临床路径：临床路径小组名单；路
13、径表单本土化；临床路径目录；临床路径单病种管理记录本,目前问题： 1、入径率过低：按上级要求，临床路径完成率要达到出院病人总数的50%；目前我院入径率只有16%。 2、临床路径表单本土化欠缺，各专业要结合医院实际状况对表单进行优化、细化，以使之满足工作要求。但规定的住院周期不可变更。 3、单病种管理空白，需依据临床路径的执行情况进行规范。 4、临床路径管理是全科室的任务，请及时协调护士的参与。,盒12 科研：新业务、新技术完成情况；立项、申请等内容（含诊疗指南，操作规范）,需注意事项,1、医院内网医务科专用文件夹医教科创建质控表2、如有需要，请随时联系医教科由微信再次传入。3、质量的提升，资料的完善，不是科主任（副主任）或某个人的问题，需要全科协调安排，任务分担。4、医教科随机选择科室进行抽查督导。,向上攀登是困难的，需要自身不懈的努力，而这个时候我们更需要的是一个团队，共同目标的完成需要我们团结的力量！,请处输入文字,
