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1、葡萄膜病,概 述,解剖位置及特点：眼球壁的中层组织，富含色素及相关抗原容易受自身免疫病、感染、血源性、代谢、肿瘤等因素影响。以炎症最为常见，其次为肿瘤，还有先天性异常，退行性改变等疾病。,第一节 葡萄膜炎,概 述 一 病 因1.感染性 细菌、病毒、真菌、立克次体、原 虫引起。分为内源性和外源性（外伤或手术）两大类。2.自身免疫因素。3.创伤及理化损伤。4.免疫遗传机制。,发 病 机 理 血管、色素丰富，血流缓慢，是眼部免疫性疾病易发部位 与免疫有密切关系，几乎所有变 态反应类型都可参与发病,分类： 病因 感染性 内源性 非感染性 外源性 急性（3个月） 病程 慢性（3个月）,病理形态 肉芽肿性
2、（感染） 非肉芽肿性（过敏） 前 解剖部位 中间（葡萄膜炎） 后 全 复合式命名：急性虹膜睫状体炎,包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎。是葡萄膜炎中最常见类型，约占葡萄膜炎50%左右。 临 床 表 现 症状 1、刺激征 畏光、流泪、疼痛、眼睑痉挛 2、视力减退,二、前葡萄膜炎,1、充血睫状或混合性,体 征,2、KP（炎症细胞或色素沉积于角膜后表面）形状：尘状、中等大小、羊脂状；分布：下方的三角形、角膜瞳孔区、角膜后弥漫性。,体 征,3、前房闪辉：血房水屏障功能障碍，蛋白进入房水所造成。其不一定代表有活动性炎症，也不是局部使用糖皮质激素的指征。,体 征,4、前房细胞：炎症细胞、红细胞、肿瘤细
3、胞或色素细胞。.炎症细胞是反应眼前段炎症的可靠指标。,体 征,5、虹膜改变：纹理不清、前/后粘连、虹膜膨隆；炎症引起3种结节-Koeppe结节、Busacca结节、虹膜肉芽肿。,体 征,6、瞳孔改变：缩小。形状有梅花状、闭锁、膜闭,体 征,体 征,7、晶状体改变：晶状体前表面色素沉着，新鲜的虹膜后粘连被拉开后晶状体前表面可遗留环形色素。,各类型充血示意图,结膜充血 睫状充血位置 结膜血管 角膜缘周围血管 愈近穹隆愈明显 愈近角膜缘愈明显颜色 鲜红 深红 形态 分支状 放射状 移动 推结膜，血管动 推结膜，血管不动肾上 充血消失 充血不消失腺素 疾病 结膜炎 角膜炎、虹睫炎等,充血的鉴别,角膜后
4、粉尘样沉着物,角膜后羊脂状沉着物,前 房 积 脓,虹膜后粘连,瞳 孔 膜 闭,瞳 孔 闭 锁,1、继发性青光眼 2、并发性白内障 3、低眼压及眼球萎缩,并,发,症,主要诊断依据 睫状充血 KP 房水细胞 活动期 瞳孔缩小 虹膜后粘连+色素沉着=陈旧性 睫状区压痛 玻璃体混浊,鉴别诊断 急性虹睫炎 急性结膜炎症状 刺激征 异物感视力 减退 正常充血 睫状充血 结膜充血 KP 有 无Tyn.征 + -瞳孔 缩小 正常粘连 有 无,治 疗,原则：立即扩瞳，迅速抗炎。由于前葡萄膜炎大多数是为非感染因素所致，一般不用抗生素治疗，如高度怀疑病原微生物所致，则应给予相应抗感染治疗。非感染因素所致前葡萄膜炎，
5、由于局部用药在眼前段能够达到有效浓度，一般不需要全身用药。,1）散瞳：阿托品、托品酰胺 2）皮质类固醇滴眼液 3）非甾体消炎药：一般滴眼液治疗，不需用口服治疗。,治 疗,局部治疗,1）皮质类固醇 2）前列腺素拮抗剂 3）病因治疗,全 身 治 疗,并 发 症 的 治 疗,降眼压 手术,是睫状体扁平部、玻璃体基底部和周边视网膜的一种炎症性和增殖性疾病。多发于40岁以下，男女相似，可同时或先后发病。通常表现为慢性炎症过程。,三、中间葡萄膜炎,临床表现,1、症状：发病隐匿，多不能确定确切发病时间、症状轻，无或仅有飞蚊症，重者有视物模糊。暂时性近视。黄斑受累或出现白内障时，可视力明显下降，少数出现眼红、
6、眼疼等表现。2、体征：玻璃体雪球状混浊，睫状体扁平部雪堤样改变、周边部视网膜静脉周围以及炎症病灶。,是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括：脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎、和视网膜血管炎等。,四、后 葡 萄 膜 炎,临床表现,临床特点：取决于炎症的类型、部位及严 重程度。 1、无充血、无刺激征 2、眼前黑影、闪光、视力减退 3、玻璃体混浊 4、脉络膜视网膜病灶 急性期渗出、水肿、出血 瘢痕期环绕色素的黄白色病灶,全葡萄膜炎,是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。当感染因素引起的炎症主要发生于玻璃体或房水时成为眼内炎。国内常见全葡
7、萄膜炎主要： Vogt-小柳 原田综合症、Behcet病.,第二节 几种特殊类型葡萄膜炎,定义：指一眼受穿通伤或眼内手术后发生双侧肉芽肿性葡萄膜炎。 是一种少见的双眼弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎。 受伤眼 诱发眼 后发眼 交感眼*原因：主要由外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所。致与自身免疫因素有关,交 感 性 眼 炎,临床表现：多发生在受伤或术后5d- 56y,多发生于2w2m内。表现为前、中、后或全葡萄膜炎，主要为全葡萄膜炎。 前部型：睫状充血、刺激征、羊 脂状Kp 后部型：视盘充血、视网膜水肿、 渗出、脱离、晚霞样眼底,诊 断,眼球穿通伤或内眼手术史对诊断有重要价值。FFA检查可见视
8、网膜色素上皮和脉络膜水平的早期多灶性渗漏及晚期燃料积存现象，可伴有视盘染色。,治 疗,前段受累者：糖皮质激素滴眼液和睫状肌麻痹剂等治疗。后段或全葡萄膜炎者：选用糖皮质激素口服或其它免疫抑制剂治疗。,预 防,1、妥善及时处理眼球伤口 2）清理切除脱出之污染的葡萄膜 3）及早取出球内异物2、摘除伤势严重、炎症强烈、视 力不能恢复之眼球治疗：前段受累：糖皮质激素滴眼液+睫状肌麻痹剂；后或全受累：糖皮质激素op或其它免疫抑制剂治疗。,Vogt-小柳-原田综合征 （Vogt- Koyanagi- Harada syndrom,定义：以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病。病因：由对黑色素细胞自身免疫应答所
9、致。有遗传因素参与。,临 床 表 现,1.前驱期（葡萄膜炎发病前1w内）：颈强直、耳鸣、听力下降和头皮过敏等反应；2.后葡萄膜炎期（葡萄膜炎发病后2w内）：双侧弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视盘炎、视网膜神经上皮脱离等；3.前视网膜受累期（发病后2w2m）:除后葡萄膜炎的表现外，出现尘状KP，房水闪辉、前房细胞等，非肉芽肿性葡萄膜炎改变；4.前葡萄膜炎反复发作期（发病2m后）：典型表现为复发性肉芽肿性前葡萄膜炎，常伴有眼底晚霞状改变，Dalen-Fuchs结节和眼部并发症。,临 床 表 现,另外可出现临 床 表 现脱发，毛发变白，白癜风等眼外改变。常见并发症：并发性白内障、继发性青光眼或渗出
10、性视网膜脱落。注意：并非所有患者均出现意思4期表现，及时治疗，可终止于某一期，并可获得治愈。,诊 断,1.无外伤或内眼手术史；2.初发者双侧弥漫性脉络膜炎或伴有渗出性视网膜脱落、视盘水肿、FFA显示多湖状强荧光，OCT显示双眼视网膜神经上皮脱离；3.复发者主要表现为双侧肉芽肿性前葡萄膜炎和晚霞状眼底改变；4.可伴有头痛，颈强直、脱发，毛发变白，白癜风、听力下降等眼外改变。,治 疗,初发者;泼尼松口服治疗；反复发作者：一般给予免疫抑制剂+小剂量糖皮质激素治疗；并发性白内障、继发性青光眼或渗出性视网膜脱落给予相应治疗。,全身疾病的眼部表现,1.动脉硬化性视网膜病变2.高血压性视网膜病变3.糖尿病性
11、视网膜病变4.早产儿视网膜病变5.肾病视网膜病变,动脉硬化性视网膜病变,共同特点：动脉非炎症性、退行性和增生性病变。包括：老年性动脉硬化（5060岁以上，全身弥漫性动脉中层玻璃样变性和纤维样变性）、动脉粥样硬化（主要大动脉和中动脉-主动脉、冠状动脉和脑动脉）和小动脉硬化（血压缓慢而持续增高的一种反应性改变）。,眼部表现,眼底所见视网膜动脉硬化为老年性动脉硬化及小动脉硬化，在一定程度上反映了脑血管及全身其它系统血管情况。又称“动脉硬化性视网膜病变”,主要表现,1.视网膜动脉弥漫性变细，弯曲度增加，颜色变淡，动脉反光增宽，血管走向平直；2.动静脉交叉处可见静脉隐蔽和静脉斜坡现象，血管走向平直；3.
12、视网膜，特别是后极部可见渗出和出血，一般不伴水肿。,高血压性视网膜病变,70%有眼底改变。与年龄、血压升高程度，病程长短有关。,慢性高血压视网膜病变,视网膜动脉对高血压的反应是血管痉挛、变窄、血管壁增厚，严重时出现出血、渗出、棉絮斑。,慢性高血压视网膜病变分级,分为四级：1级：血管收缩、变窄。2级：主要为动脉硬化。视网膜动脉普遍变窄，反光增强，呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处-隐匿合并偏移，远端膨胀或被压成梭型，并可呈直角偏离。3级：主要为渗出，可见棉絮斑、硬性渗出、出血及广泛性微血管改变。4级：3级改变基础上，伴有视盘水肿和动脉硬化的各种并发症。,急进型高血压性视网膜病变,多见于40岁以下青年，最主要的改变是视盘水肿和视网膜水肿，称为“高血压性视神经视网膜病变”，同时可见视网膜火焰状出血，棉絮斑、硬性渗出级脉络膜梗死病灶。高血压患者还可能出现：视网膜静脉阻塞、缺血性视神经病变、眼动眼神经麻痹、视网膜动脉阻塞、渗出性视网膜脱离等。,糖尿病视网膜病变,是最常见视网膜血管病，50岁以上人群主要的致盲眼病之一。其发病率与糖尿病病程、发病年龄、遗传因素和控制情况有关。病程越长发病率越高。10%糖尿病患者在发病59年左右发生眼底改变。肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病可加重。 临床分期：六期。,
