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1、TCD 、颈动脉超声与临床,张士平,TCD的主要参数正常人TCD特点最常见的TCD错误观点TCD和颈部动脉彩超主要诊断那些疾病TCD检查的适应人群,何为TCD？,何为TCD？,TCD：经颅彩色多谱勒超声（Transcranial doppler）利用多普勒原理检测颅内外动脉血流频谱,既然看不到血管，那诊断的准确率怎样？,TCD诊断的准确率怎样？,TCD与颈彩结合，与DSA相比较，对颈内动脉颅外段检测结果的准确率为97.6；对前交通动脉、后交通及眼动脉开放的准确率分别为97.6、97.6、92.3（凌晨）TCD对慢性进展性大脑中动脉闭塞诊断的准确率为96%（邢英琦）总体来说：对于大脑中动脉、颈内
2、动脉、锁骨下动脉诊断的准确率90以上，对于VA、BA的准确率在7080左右,TCD的主要用途是什么？,TCD的主要用途是什么？,血管狭窄部位狭窄程度颅内外侧支循环建立情况颅内血管代偿能力和自身调节能力,如果无法做支架和内膜剥脱术，为什么要诊断血管情况？,病变血管诊断的意义是什么？,对病情进行合理的解释对病情发展进行预测指导治疗治疗方法的选择（介入、手术、内科用药）动脉溶栓的选择血压调整指导预后侧枝循环状态包括软脑膜侧枝以及Willis环的情况与卒中预后密切相关,为什么患者已经出现脑梗死了，而TCD检查是正常的？TCD和颈动脉超声分别可以检测到颅内哪些动脉？,大脑前、中、后动脉前、后交通动脉眼动
3、脉和滑车上动脉颈内动脉终末段C1颈内动脉虹吸部，包括海绵窦段（C4）、膝段（C3）、床突上段（C2）椎动脉 、小脑后下动脉和基底动脉,TCD检测不到大脑中动脉和基底动脉的穿支动脉,颈部动脉超声检测的动脉,TCD报告单如何阅读？,TCD报告单的阅读,检测深度：探头至检测部位的距离,深度,探头,血管,连续波(CW)没有深度,脉冲波（PW）可调节深度,L ACA-A1 (60-70 mm),L MCA (60-70 mm),L MCA (35-45 mm),R ACA (80-90 mm),R MCA (90-100 mm),左侧,右侧,2MHz,什么是博动指数（PI），有什么意义？,博动指数（PI
4、）（收缩期流速-舒张期流速）/平均流速正常值0.65-1.10反应血管的顺应性、弹性、远段血管床的阻力,血流方向,血流方向在识别颅内血管中的作用,血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用,正常情况,R ACA,L ACA-反向,L MCA,血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用,TCD频窗的形成,正常层流 狭窄局部涡流,斑块,一幅正常的频谱,正常的TCD有哪些特点？,正常TCD频谱特点（流速、方向、频谱形态、同名动脉比较、同侧血流次序）,颈总动脉压迫试验 RCCA compress对光试验 颞浅动脉和面动脉压迫试验,TCD诊断动脉狭窄的指标？,TCD诊断动脉狭窄的指标,直接指标： - 血流速
5、度增快 - 血流紊乱：低频信号增强、涡流、湍流 - 血管壁震动： 血管杂音产生,血流频谱紊乱涡流：出现在收缩期，有时可延长至舒张早期，通常在基线两侧对称出现，并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音 （嚓、嚓、嚓）,血流频谱紊乱湍流：出现在收缩期，只在与血流方向一致的基线一侧，常与分布于基线两侧的涡流同时存在伴更高频率的杂音,血流频谱紊乱伴特殊乐音样（鸥鸣样）杂音的血流频谱紊乱：短弧线高强度信号，多数情况下仅出现在收缩期，也可在舒张期出现，分布于基线两侧，常以一侧为主弧线可以只有基线上下各一条或有不同频率的数条,间接指标：70% -狭窄近端低流速高阻力改变 -狭窄远端低流速低博动改变 -邻近血
6、管血流速度增快 -侧枝循环建立-包括前交通动脉、后交通动脉、滑车上动脉,脑血流速度增快脑血管痉挛吗？其真正含义是什么？,对没有SAH和颅脑外伤的血管痉挛病理生理基础的患者，血流速度增快更多是由其它原因造成的 -高山TCD的诊断技术与临床应用,动脉狭窄,代偿增快,动静脉畸形供血动脉,血管痉挛,不同病理情况下血流速度增快鉴别,脑血流速度减慢脑供血不足吗？其真正含义是什么？,因此，血流速度的改变必须与博动指数、频谱形态及血流方向相结合，还需要比较临近的和两侧的血流速度才能做出正确合理的分析！,狭窄后低流速低博动改变,狭窄前低流速高阻力改变,椎动脉盗血,TCD及颈超对动脉狭窄程度的判断标准？,TCD对
7、狭窄程度的判断,中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%左右重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%左右极度狭窄指管腔狭窄程度超过95% 高山TCD的诊断技术与临床应用,颈超对颈动脉狭窄的判断标准,病变程度（） PSV(cm/s) EDV (cm/s) PSVICA1/ PSVICA2 049 155 60 2.55069 155170 75100 2.54.07099 170 100 4.0闭塞 无血流信号，颈总动脉远段出现红兰交替 的血流信号，即血流折返现象，又叫开-关征,TCD+颈彩主要诊断哪些疾病？,脑彩超及颈部动脉超声主要诊断疾病,1脑动脉狭窄或闭塞2颈动脉狭窄或闭塞（大动脉炎、烟雾病）3脑
8、血管痉挛4脑血管畸形5锁骨下动脉窃血综合征6颅内压增高和脑死亡7脑血流微栓子检测8超声辅助溶栓,脑动脉狭窄或闭塞的TCD诊断,脑动脉血管狭窄诊断原则和标准 血流速度增快，尤其是限局性血流速度增快。MCA的Vs160cm/s 血流频谱紊乱（频窗消失、涡流、湍流、杂音）MCA闭塞的TCD诊断 急性MCA闭塞-无血流 慢性MCA闭塞：MCA流速明显减慢ACA和/或PCA血流速度代偿性增快。脑血流次序的改变是诊断的要点,颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现,无症状头痛TIA脑梗死,典型病例： 男患，50岁， 右手麻木3天,左侧大脑中动脉严重狭窄RVA轻度狭窄,男患，60岁。左侧肢体活动不灵4小时入院，查体，左
9、侧肢体肌力4级。,右侧大脑中动脉严重狭窄,术前 术后1天 术后6个月 术后11个月,术后11个月时频谱情况,一侧ICA严重狭窄或闭塞,颈彩可直接看到颅外段颈内动脉或颈总动脉血管内斑块、狭窄程度、测到异常增快的流速狭窄前低流速高阻力，狭窄后低流速低博动其余血管流速增快，健侧ACA、患侧PCA侧支开放，ACoA、OA、StrA方向逆转，流速增快，PI减低颈总动脉压迫试验鉴别是狭窄还是闭塞,超声诊断颈动脉狭窄或闭塞的要求,判断狭窄血管狭窄部位狭窄程度侧支开放情况,男患，37岁，发作性左侧肢体活动不灵伴头痛,右侧颈内动脉起始段闭塞，前后交通支及颈外颈内侧支开放,典型病例 女患， 61岁，因发作性眩晕、
10、右侧肢体无力而入院,右侧大脑中动脉严重狭窄，左侧颈内动脉起始段严重狭窄，后交通支及颈外颈内侧支开放，左侧大脑后动脉严重狭窄,大动脉炎临床分类,I型：头臂动脉型（上肢无脉型）-累及主动脉及分支，出现脑和上肢缺血症状II型：胸腹主动脉型-上下肢血压明显异常，出现高血压、头痛型：肾动脉型-病变位于肾动脉主干开口处或波及肾内小动脉，出现高血压型：混合型,大动脉炎超声表现,动脉内膜均匀增厚，呈被褥状改变，血管壁明显增厚，动脉内中膜融合，外膜回声明显增强，管壁僵硬，动脉内径缩小。颈内动脉通常不受累可见到新生的供血小血管，说明动脉炎处于活动期,患者，女，20岁，右侧肢体活动不灵伴言语不能3h入院。,左侧颈总
11、动脉闭塞右侧颈总动脉严重狭窄左侧锁骨下动脉严重狭窄以上符合大动脉炎的改变,脑底异常血管网病,脑底异常血管网病是颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄或闭塞，以及颅底软脑膜、穿通动脉形成细小密集的吻合血管网为特征的脑血管疾病。脑血管造影显示密集成堆的小血管影像，酷似吸烟时吐出的烟雾，故又称烟雾病（Moyamoya disease）,日本烟雾病研究委员会诊断标准,病因未明且DSA或MRA表现符合颈内动脉末端和（或）大脑前动脉和（或）大脑中动脉近端狭窄或闭塞动脉期显示异常的烟雾状血管网病变为双侧性,典型病例男患，27岁，头晕，视物模糊,女患，8岁。发作性左侧肢体无力，哭闹时症状更明显，有时四
12、肢均无力,SAH、颅脑外伤或颅脑术后监测血管痉挛,SAH时监测血管痉挛的意义 1GCS与脑血管痉挛程度无直接相关性，但是血管痉挛程度决定临床的预后。 2为DSA或手术的实施提供客观的选择时间的依据。 3为钙离子拮抗剂用量的选择提供依据：,Lindegaurd 指数MCA/ICA,典型病例男患，35岁，SAH,八月九号,八月十四号,脑动静脉畸形,TCD可确立供血动脉 流速增加 通常PI0.65,PI越低说明与畸形血管关系越密切 0.5提示与畸形血管有关 0.35说明为畸形血管主要供血血管 颈动脉压迫前后脑血流无变化，说明AVM的脑血管 调节功能下降或丧失 颅内盗血征 非供血动脉血流减低或血流方向
13、逆转,典型病例，女患，64岁，头晕,锁骨下动脉窃血综合征,锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞的局部表现椎动脉窃血程度分级 隐性窃血 血流速度减慢 I级 收缩期切迹 II 级 双向血流 III级 血流反向窃血通路 VAVA BA VA OcciA VA,束臂试验 目的 确定窃血现象是否存在 确定窃血通路,病例 男患，55岁，发作性头晕入院,支架前,支架后,TCD对高颅压的监测,TCD表现： 血流速度变化：ICP血流速度，初期舒张末期流速下降明显，晚期，收缩期流速也下降，舒张期血流接近基线水平 血管博动指数的变化： ICPPI ,J.Marti-rabregas等研究提出一侧半球脑出血预后的判断标准：非病
14、灶侧PI值高于1.75提示30天内高死亡率。还有研究提示健侧MCA PI值高于1.5提示恶性MCA脑梗死的发生,动态的、续贯监测最有意义,http:/ ahw0305版主,TCD对微栓子的监测,微栓子监测目的 脑梗死：低灌注和栓塞是两个主要的发病机制 ，针对不同的机制其治疗方法不尽相同经颅多谱勒超声的微栓子监测功能使实时地发现血管中流过的栓子成为可能微栓子信号的判断 短时程300ms 信号强度比背景3dB 单方向出现在频谱中 尖锐的噼叭音,男患，58岁。发作性右侧肢体活动不灵，言语不清,TCD对微栓子的监测,TCD+颈彩检查适应人群？,脑彩超及颈部动脉超声检查适应人群,有脑血管病的高危因素：高
15、血压、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、高龄和超重等。 可能与血管病有关的症状：头痛、头晕、眩晕、晕厥、一侧肢体麻木无力、一过性黑朦等。 明确的缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作和脑梗塞。 大动脉炎或其它免疫性动脉炎、感染性动脉炎、放疗所致大动脉狭窄、烟雾病或其它先天性脑动脉狭窄等。,结论：TCD和颈部动脉超声,方便、无创、价廉、可重复，经济效益和社会效益都好 不仅可以检测到颅内外大动脉的狭窄或闭塞，而且可以检测出侧枝循环代偿情况，对颅内外动脉狭窄、烟雾病、大动脉炎及锁骨下动脉窃血综合征非常敏感 在高颅压、监测SAH血管痉挛以指导抗痉挛药物用量、TIA栓子监测方面的价值我们应该更好的利用,http:/ 叩诊锤论坛神经超声版,临床需求是推动TCD进步的源动力，希望我们神经内科医生能认识它、认可它，更好的利用它，让TCD能发出其原有的璀璨光彩！,
