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1、胸腹水实验室检验,邝氏,主要内容,一、胸腹水来源二、胸腹水标本留取三、胸腹水的检查内容四、胸腹水检验临床应用五、胸腹水检验质量控制,一、胸腹水来源,人体胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔统称为浆膜腔。正常情况下，浆膜腔内仅含有少量液体起润滑作用，如胸膜腔液20ml，腹膜腔液50ml，心包膜腔液约为1030ml。病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液。,胸腹水分类,1.根据浆膜腔积液的原因及性质不同，积液分为两大类：漏出液：为非炎症性积液，大分子物质及有形成分少。渗出液：为炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多。2.按其形成的原因分为肿瘤性和非肿瘤性。,渗出液,发生机制及原因A.感
2、染性：如化脓性细菌、分枝杆菌等。B.非感染性： 1）化学性刺激（血液、胰液、胃液） 2）恶性肿瘤 3）风湿性疾病 渗出液常表现为单侧浆膜腔积液。,漏出液,发生机制及病因A .毛细血管内流体静脉压增大：心衰、缩 窄性心包炎、静脉栓塞。B.血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症（肝硬 化、肾病、重度营养不良等） C.淋巴回流受阻：肿瘤压迫、丝虫病等。前两种原因常为多浆膜腔积液，且伴有组织间液增多引起的水肿。,二、胸腹水标本留取,1.由临床医生行胸腔或腹腔穿刺术采集。2.送检标本最好留取中段液体于消毒容器内，常规细胞学检查约需2ml, 生化检验及特种蛋白检验留2ml,微生物培养留1ml，脱落细胞学检查留10
3、ml，结核杆菌检查留10ml。 3.为防止出现凝块，常规检查用EDTA-K2抗凝，生化检查用肝素抗凝或不加抗凝剂。另加1管无抗凝剂以观察有无凝固现象。,三、胸腹水的检查内容,（一）一般检查：量、色、混浊度、凝固 性、比密、PH。（二）化学检查：黏蛋白试验、蛋白定量、电泳、葡萄糖等。（三）显微镜细胞学检查：细胞计数、分类。(四）病原生物学检查。,（一）一般检查,（二）胸腹水生化和免疫学检验,1、酸碱度测定2、蛋白质测定3、葡萄糖测定4、脂类测定5、酶类测定6、肿瘤标志物测定7、其他特殊成分测定,1.酸碱度测定（PH）,标本应抽取在肝素化的真空注射器内，注意与外界空气隔绝。即时送检及时检查。检查方
4、法同血气分析。漏出液PH7.4；渗出液一般偏低，化脓性感染时积液PH6.8，PH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。胸水PH6，对诊断食道破裂有参考价值。,2.蛋白质测定,1）蛋白定性试验黏蛋白试验 浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌黏蛋白增加，黏蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为PH35，因此可在稀乙酸中出现白色沉淀。 漏出液为阴性 渗出液为阳性但不能单凭此试验鉴别，最好由蛋白定量来确定。,2）蛋白定量（总蛋白定量及蛋白电泳） 测定方法与血清蛋白定量相同 渗出液蛋白质30g/L；积液总蛋白/血清总 蛋白比值0.5；漏出液蛋白质25g/L；积液总蛋白/血清总 蛋白比值0.5；
5、蛋白质如为2530g/L，难以判明性质（称中间型积液）。,3）蛋白电泳：漏出液：2和球蛋白等大分子蛋白质比例低于血漿，白蛋白相对较高。渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。,4）白蛋白梯度（SAAG）：SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白渗出液SAAG11g/L；,3、葡萄糖测定,葡萄糖定量 测定方法同血清糖。漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低。渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解 作用，葡萄糖含量降低（2.22mmol/L）， 化脓性细菌感染1.1mmol/L 结核性3.0mmol/L 肿瘤性积液一般不低于3.3mmol/L,4、脂类测定,包括胆固醇、甘油三酯、脂蛋
6、白电泳测定。1.主要用于真性与假性乳糜积液的鉴别。真性乳糜积液胆固醇低于血清胆固醇、甘油三酯高于血清甘油三酯、脂蛋白电泳有明显乳糜微粒区带。2.胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中主要为胆固醇结晶，胆固醇含量可高达26mmol/L。3.若积液胆固醇2.86mmol/L，肿瘤的可能性大。,5、酶类测定,1）乳酸脱氢酶（LD) 主要用于鉴别渗出液与漏出液、良性与恶性积液。积液中LD200U/L，积液LD/血清LD比值0.6可作为渗出液指标。在各类渗出液中，化脓性感染积液LD活性癌性结核性正常。LD同功酶测定如LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。,2）腺苷脱氢酶（ADA) ADA大于40U/L
7、应考虑结核性，结核性 癌性非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹液内ADA也随之下降，因此可作为抗结核疗效观察指标。3）溶菌酶（LZM） 结核性积液中LZM30mg/L，积液和血清LZM比值1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。,因此测定积液中LZM对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计預后。而癌细胞不含溶酶体，无LZM产生，故癌性积液LZM无增高。4）淀粉酶（AMY) 大多数胰腺炎患者的胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶1. 当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸积液AMY也生高。,5）碱性磷酸酶（ALP） 积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液ALP/血清ALP比
8、值1，而其他性质积液ALP/血清ALP比值1.0. 另外，小肠扭转穿孔患者的腹液中ALP活性升高，约为血清ALP的2倍，发病23小时即升高，并随病情进展而增加。,6、肿瘤标志物测定,1）癌胚抗原（CEA)：是一种分子量较大糖蛋白，当积液CEA20g/L，积液CEA/血清CEA比值1时，高度怀疑癌性积液；该比值4.3提示恶性病变。 2）甲胎蛋白（AFP）：血清AFP为原发性肝癌标志物，腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。当腹水AFP25g/L对诊断原发性肝癌引起的腹水有价值。,3）糖类抗原标志物（CA）：主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。CA125：腹水中CA125100
9、0u/ml常作为卵巢癌转移的指标，敏感性为85%，特异性达95%，近年来有报导在胃癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌中也有较高阳性检出率；CA199：是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；,CA50：是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；CA242：是腺癌标志物；CA72-4：结肠癌标志物；4）SCCA：即鳞状细胞癌抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。,7、其他特殊成分测定,1）铁蛋白（Ft）：癌性积液中Ft多大于1500g/L，结核性时也升高，但一般小于600g/L，因此与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别有价值，癌性积液Ft明显升高，积液Ft/血清Ft1，而溶菌酶含量不高；结核性两者均生高，溶菌酶生高
10、极为明显。2）纤维连结蛋白（FN）：FN是一种多糖蛋白，肿瘤细胞可合成分泌之，腹水FN75mg/L可高度怀疑癌性腹水。,3）乳酸：漿膜腔积液乳酸测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸6mmol/L，高度提示细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力衰竭、恶性肿瘤等所致积液中乳酸也可轻度升高。,4）纤维蛋白原降解产物（FDP）： 在各疾病含量由高到低依次为：癌性结核性肝硬化性，当积液FDP1000mg/L时，癌性可能性大。5）C反应蛋白（CRP）：为急性时相反应蛋白，用于漏出液与渗出鉴别：CRP10mg/L为渗出液。,6)免疫球蛋白：渗
11、出液：积液IgG(IgA)/血清IgG(IgA)0.5。7）-干扰素（-IFN）：结核性浆膜腔积液中-IFN升高，平均为91U/ml，其他的低于2U/ml.,（三）显微镜常规检查,1、细胞计数：渗出液500X106/L2、细胞分类： 离心沉淀涂片染色：瑞氏、巴氏、HE染色 漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主 渗出液中细胞成分较多：,1）中性粒细胞： 化脓性积液，结核性早期。2）嗜酸性粒细胞：气、血胸，过敏性疾病， 寄生虫性疾病。3）淋巴细胞为主：慢性炎症（结核、梅毒） 肿瘤性积液。4）其他细胞：间皮细胞，狼疮细胞。,3、脱落细胞检查：尤其是恶性肿瘤细胞4、结晶：胆固醇结晶常见于有脂肪变性的 陈旧性
12、胸膜炎，与结核杆菌感染有关。5、染色体检查,（四）、病原生物学检查,1、寄生虫及虫卵：乳糜样积液中有时可见微丝蚴；包虫病积液可见棘球蚴头节和小钩；阿米巴积液可见阿米巴滋养体。2、细菌学检测：感染性积液常见的微生物有脆弱类杆菌、大肠杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、结核杆菌等。,四、胸腹水检验临床应用,1、积液性质鉴别 漏出液与渗出液 非癌性与癌性积液 结核性与非结核性积液2、寻找积液原因,漏出液与渗出液鉴别诊断,（续上表）,胸水常见于,结核性胸膜炎（54.8%）恶性肿瘤（40%）血胸充血性心力衰竭上/下腔静脉阻塞或血栓肺炎内风湿关节炎SLE,肝硬化（42.4%）恶性肿瘤（25.9%）结核性胸膜炎（
13、21.8%）慢性肾病胰腺炎,某些检查结果界于漏出液和渗出液之间,可能原因：1）漏出液继发感染2）漏出液长期滞留、反复穿刺、药物等使 积液浓缩3）漏出液含多量血液4）浆膜原发肿瘤,五、胸腹水检验质量控制,胸腹水常规检查项目由于目前尚无理想的质控方法，为了保证检验结果的准确性，必须严格遵守操作规程，加强室内质控措施，采用规范化的检验方法，统一报告方式，为临床提供1一份有价值的报告。应重点注意以下几点：,1.胸腹水采集后为防止出现凝块、细胞变性、细菌破坏自溶等，应即时送检及时检查。2.标本要求常规检查留两管：一管用EDTA-K2抗凝，一管不抗凝。3.若为血性标本做黏蛋白试验需离心用上清液做。4.显微镜检查须注意：1）标本澄清，可直接充池计数。,2）血样标本：应视含血量多少用生理盐水稀释（50200倍）计算红细胞；白细胞计数用白细胞稀释液稀释（一般220倍即可），尤其鲜血样标本，切不可稀释太高倍数，因为此类标本，白细胞一般不多，稀释倍数过高，对结果影响太大。3）灰白色或极度混浊标本：应酌情用白细胞稀释液稀释；若为脓性胶冻样标本，只能用生理盐水稀释；,4）对于脓性标本，要求用“1+4+”报告脓细胞含量，并在报告单上注明：脓性标本，细胞计数仅供参考。5）已经完全凝固的标本，不宜做细胞计数， 应与临床医生沟通，妥善处理。,谢谢！,
