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1、脂肪肝的中西医诊治,提 纲,一脂肪肝概述二脂肪肝的西医诊治三脂肪肝的中医诊治,一脂肪肝概述,脂肪性肝病简称脂肪肝，是由多种疾病或病因引起的肝脏脂肪代谢紊乱，肝细胞对脂质摄取增加而氧化减少，导致肝细胞内脂肪蓄积的一种病理过程。脂肪肝在病理上可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化，病因上则有酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝二大类。临床起病隐匿，即使已发生脂肪性肝炎，无明显症状，有症状者表现为肝区隐痛、不适、腹胀、乏力、纳差等，肝部B超:可见肝区近场弥漫性点状高回声，远处衰减，肝内管道结构显示不清，肝轻度或中度增大边缘变纯等，肝功能ALT、-GT等升高，降脂药物如氯贝特类、他汀类、胆酸、蛋氨酸、烟
2、酸类等，疗效尚有争议，有些药物还对肝功有损害，中药复方在降低血脂、恢复肝功能、回缩肝脏方面均已证明有一定疗效，是中医药治疗的优势所在。,二脂肪肝的西医诊治,（一）概 述（二）发病机理（三）病 因（四）临床表现（五）诊 断 (六) 治疗脂肪肝的重要性（七）治疗要点（八）关于脂肪肝的近年新认识,（一）概 述,脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁人民的健康，仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。其临床表现轻者无症状，重者病重。脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。正常人的肝
3、内总脂量，约占肝重的5%，内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂。而患脂肪肝者，总脂量可达40%-50%，主要是甘油三酯及脂酸，而磷脂、胆固醇及胆固醇脂少量增加。,（二）病理与发病机理,病理改变:肝脂肪变是机体对酒精（以及其他损伤）的最早期、最常见的反应。它一般见于肝小叶中心区和中间带，严重者可表现为弥漫性。一般认为肝脂肪变是良性病变，戒酒后数周或数月内可以完全消退。若病人继续饮酒，可发展为酒精性肝炎。,病理特征：中央静脉周围肝细胞损伤形成气球样变、肝细胞坏死、灶性中性粒细胞和单核细胞浸润以及肝细胞周围纤维化，此期被认为是肝硬化的前驱期。病变进一步发展，可产生肝纤维化，中央静脉周围纤维化、
4、肝细胞周围纤维化及中央硬化性透明坏死等。肝纤维化病变若持续存在，继续发展，形成连接汇管区与中央静脉的纤维间隔，破坏正常的肝小叶结构，造成肝内门一肝静脉形成异常吻合，肝细胞的结节状再生，假小叶形成，最终形成肝硬化。,显微镜下: 肝细胞肿胀气球样变,发病机理:1. 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗导致高胰岛素血症和脂质分解增多。产生和提供更多的游离脂肪酸 ( F F A) 到肝 细胞 ， 以重 新脂化和进行 p氧化 ， 促进游离脂肪酸及甘油三酯在 肝细胞的蓄积 ， 并可能诱导脂质过氧化 ， 另外游离脂肪 酸本身可 以进一步阻碍胰岛素信号转导 ，因此加重胰 岛素抵抗 。形成自我增 强的反馈机制， 从而维 持慢
5、性胰岛素抵抗 。,2 .氧应激和脂质过氧化 氧化应激是因为前氧化 物和抗氧化剂之间失衡造成的。而脂质过氧化反应，可 促进脂肪肝的形成和发展 。 3 .瘦素抵抗 瘦 素作 为一种脂 源性 “ 脂肪调节激 素”， 是调节能量平衡 的重要因子 ，瘦 素 的缺乏将导致血中胰岛素水平 的提高 ， 同时可导致肝 细胞内的脂肪酸生成增加。,4 . 铁超载当机体出现铁超载时， 肝脏是首先 受到损害并且最严重 的靶器 官。铁超载在脂肪肝的发病机制中的具体作用尚存在争议。目前认为铁超载是 脂肪肝进展 的一个 辅助 因素。,（三）病 因,1饮 酒饮酒是引起脂肪肝的常见病因，饮酒致脂肪肝可能是酒精对肝内甘油三酯的代谢
6、有直接的毒性作用。健康者，每日饮酒含乙醇100-200克，连续10-12天，不论其饮食是否含蛋白质，均可发生脂肪肝，低蛋白质只是一种加重因素。2饥 饿由于血糖降低，肝组织中的脂肪酸被动员入血，使血中游离脂肪酸升高，肝内有中等度脂肪堆积。,3营养不良由于蛋白质缺乏，而导致极低密度脂蛋白合成减少，这样造成肝转运甘油三酯发生障碍，脂肪在肝内堆积。4肥 胖50%肥胖者有肝内脂肪浸润，这是由于脂肪组织增加，游离脂肪酸释出增多所致。肝炎后脂肪肝是由于摄食过多、运动减少，加之肝功能尚未完全恢复，极易造成脂肪在肝内存积。慢性肝炎病人由于不适当地增加营养和减少体力活动，也常伴有脂肪肝。,5糖尿病约有半数糖尿病病
7、人伴有脂肪肝，这是因为糖尿病病人，葡萄糖不能利用，造成糖、脂肪、蛋白三大物质代谢紊乱，最终使脂肪酸在肝内存积引起脂肪肝。6药 物皮质激素:长期使用激素可使人肥胖并发生脂肪肝。四环素:可引起脂肪肝，特别是在妊娠妇女，常引起与妊娠急性脂肪肝表现相似的脂肪肝，死亡率高达75%以上。,（四）临床表现,轻型脂肪肝可以没有任何症状，只有通过B超、 CT 或MRI检查才被发现。脂肪肝形成后，有部分患者表现食欲不振、恶心、呕吐、乏力、腹胀、肝区不适或隐痛，ALT及GGT升高，少数病人可出现轻度黄疸。体 检可触及肿大的肝脏表面光滑，边缘圆钝，质地软或中等硬度，可有轻度压痛，部分病人有叩击痛。,（五）诊 断,脂肪
8、肝的诊断主要依靠病史、临床表现及实验室检查，特别是B超、CT和MRI可发现早期脂肪肝。1病 史有长期饮酒(特别是酒精含量高的白酒)、肥胖、糖尿病、营养失调及中毒性肝损害病史。2临床表现食欲不振、恶心、乏力、肝区不适或隐痛。体检时可见肝肿大、表面光滑、边缘圆钝、轻度触痛或叩击痛。,3实验室检查肝功能：ALT正常或升高，有高脂血症表现，甘油三酯升高，血清谷胺酰转肽酶（-GT）活性升高，蛋白电泳血浆球蛋白增高。4超声与CTB超显示肝脏增大，实质呈致密的强反射光点，深部组织回声衰减。CT扫描显示肝密度比其他实质脏器(如脾脏)低下。由于脂肪肝的临床表现和实验室检查缺少特异性，B超具有经济、迅速、准确、无
9、创伤等优点，应列为本病的首要检查方法。,(六) 治疗脂肪肝的重要性,1改善肝脏血脂代谢，有利于控制高脂血症。2改善胰岛素抵抗，有利于糖尿病血糖的控制。3改善瘦素抵抗，有利于体重的控制，有利于治疗肥胖症。,4改善血脂、血糖等代谢异常及降低肿瘤坏死因子等有害物质，从而有利于血压控制，并起到防治冠心病、脑血管意外的作用。5改善肝脏胆汁代谢，防治胆结石、胆囊炎。6减少脂质过氧化，减少有害因子的生成，防治胃肠道等代谢性肿瘤的发生。,（七）治疗要点,1. 戒 酒：适用于单纯性脂肪肝和以酒精性脂肪肝为主的中毒性肝病，戒酒后，一般在24周肝功能指标可恢复正常。2. 节 食：食用低脂肪、高蛋白、低糖、低热量和富
10、含纤维的食品，并补充足够的维生素B1、B2、B6以及叶酸、锌、胆碱、蛋氨酸。3.运动锻炼：增加运动量，控制体重。,4. 可供选择的治疗药物： 减少肝脏脂肪沉积的药物多烯磷脂胆碱（易善复）：主要成分为人体必须的磷脂，可维持细胞膜稳定、促进生物膜的恢复、降低炎症反应、促进肝细胞内胆固醇和甘油三酯的转运、降低肝细胞的脂肪浸润、改善脂质代谢，是临床常用的治疗脂肪肝的药物。 熊去氧胆酸：能减少肝脏脂肪含量、增加胆汁中的脂质排泄、保护肝细胞的功能。,抗氧化剂：维生素E：能抑制脂质过氧化，参与肝内脂肪代谢，减轻肝脏炎症反应。还原型谷胱甘肽：有抗脂质过氧化、保护肝细胞的作用，保肝、去脂、抗氧化和抗纤维化，对转
11、氨酶增高的脂肪性肝炎更适用。 水飞素（益肝灵）：可对抗自由基和脂质过氧化、刺激蛋白质合成、促进损伤的肝细胞康复，明显改善患者症状，使转氨酶降低和抗纤维化。,改善胰岛素抵抗的药物： 改善“胰岛素抵抗”既能治疗糖尿病，也能治疗脂肪肝。 马来酸罗格列酮（文迪亚）：为胰岛素增敏剂，治疗胰岛素抵抗。 二氯醋酸二异丙胺：治疗非酒精性脂肪肝，可以减少胆固醇和脂肪酸的合成，促进葡萄糖氧化，减少血中脂肪，加速脂质运转，使脂肪肝减轻。,（八）近年脂肪肝的新认识,1. FLD最显著病理变化是肝细胞脂肪变性，脂肪肝作为全身第二能量储库，既是代谢综合征（MS）的肝脏表现，也是亚临床炎症状态的发源处。糖脂毒性、氧化应激通
12、过诱导化学性和免疫性损伤介导肝脏和系统性损伤。 2. 对NAFLD自然史的研究发现，随访13年有约1/3患者肝脏病变呈进展性，约7%的NAFLD相关肝硬化在10年内进展为HCC，但应关注到在长期定群研究中发现，因心血管事件的死亡率高于肝病相关死亡率5倍。ALD10-15年发生肝硬化的概率约为10%，酒精、吸烟和肥胖起协同作用增加 患病风险，使HCC风险增加4倍。,三脂肪肝的中医诊治,1.脂肪肝中医病因病机诊断2.脂肪肝中医辨证分型3.脂肪肝中医治法方药,(一) 脂肪肝中医病因病机诊断,中医学认为，脂肪肝多属于中医“积证”范畴。 正如内经所说：“肝之积，曰肥气”，故也称之肥气病。系指体内肥脂之气
13、过多地蓄积于肝脏。认为由于过食油腻肥甘饮食，食而不运，脂膏留积于肝，从而导致肝脏功能失调，疏泄不利的一系列病症。主要病因是：1饮食不节暴饮暴食，喜食油腻肥甘或酒酪之品，胃纳过盛，超过运化能力，以致肥脂湿浊内停，积于肝内，肥气积盛，酿成斯疾。2气郁湿阻：七情所伤，气机不畅，或外感湿浊或湿邪内蕴，气郁湿阻，正常脂肥之气转运欠畅，遂积而发病。,3瘀血内阻： 外伤或久病瘀血内停，瘀血阻于肝经,气机不畅，肥脂湿邪内蕴，与瘀血相搏，有形之物，阻于肝脏。 4肝腑虚衰： 不论外感风寒湿邪，抑或内伤饮食，房室不节，都可损伤正气，引起脏腑功能失调。尤其是脾肾亏虚，脾虚水湿运化失司，水湿蓄积，气机不畅，痰湿瘀血诸物
14、，均可内停于肝而发病。可见，脂肪肝系由于食油腻，酒酪不节，外感湿浊，或脏腑虚损等原因，以致肥气脂膏过多的积蓄于肝。本病病位在肝，以脾虚、肾虚为本，以气郁、食滞、痰、瘀、湿、热、寒为标。临床多呈本虚标实，虚实兼夹，寒热错杂。,(二) 脂肪肝中医辨证分型,1、肝胃不和、肝气郁结、痰瘀阻络型 (1)临床表现： 肝区胀痛、胸闷不舒、倦怠乏力、善叹息、恶心纳呆，并随着情志变化而增减，肝脏肿大或不肿，舌质暗红、苔薄白腻、脉玄细。 (2)病因病机： 由于情志不舒、肝郁气滞、气滞血瘀、湿痰内停，造成脂肪肝的发生。 (3)治疗原则： 疏肝理气、化痰祛瘀。,2、脾虚湿盛、痰湿内阻、肝郁血瘀型 (1)临床表现： 右
15、肋胀满、嗳气恶心、食少纳呆、倦怠乏力、大便溏薄、舌质淡红、苔厚白腻、脉濡缓。 (2)病因病机： 由于长嗜食甘肥厚味之品，或情志失调以及某些疾病因素，使脾失健运，湿浊结聚成痰，肝失疏泄，以致痰湿阻于肝络而成脂肪肝。 (3)治疗原则： 疏肝健脾、祛湿化痰：,3、痰瘀痹阻、肝肾亏虚、脾失健运型 (1)临床表现： 体型稍胖、头晕目眩、耳鸣健忘、偶有头痛、五心烦热、口干咽燥、失眠多梦、舌红少苔、脉细数。 (2)病因病机： 水不涵木、肝失疏泄、脾虚失于运化、痰瘀痹阻于肝，成为脂肪肝。 (3)治疗原则： 滋肾养肝、活血化淤、清热化痰。,4、痰瘀互结、气滞血瘀、瘀浊内滞型 (1)临床表现： 原有消渴病、素体阴
16、虚火旺、慢性肝炎、肋下肿大、质中拒按、纳减乏力、舌质紫暗有瘀斑、苔薄白、脉细涩。 (2)病因病机： 痰湿阻滞、气滞血瘀、痰浊、瘀血痹阻于肝络，致使肝区刺痛胀痛以及脂肪肝的形成。 (3)治疗原则： 益气活血、化痰祛瘀、消肿散结,(三) 脂肪肝中医治法方药,1疏肝理气法： 是以理气疏肝解郁的方药，达到解除郁滞的方法。具有和解、解郁、疏畅、调和等作用，用于治疗肝气郁结、肝胃不和、肝脾不和、肠胃不和等证。适用于脂肪肝患者中有肝区不适、胸闷、嗳气、腹胀等不适者。常用方剂：柴胡疏肝散加减。 2清热法： 是通过清解热邪的作用，以治里热证的治法。主要用于治疗酒湿、食积、痰瘀停于胁下，日久化热，热蕴肝胆之证。适
17、用于有胁胀痛、口苦口干、胸闷、饭量减少、恶心、尿黄者。常用方剂：五味消毒饮加减。,3祛湿法： 为祛除脏腑湿邪的方法，用于治疗饮食不节，酒湿浊气壅阻气机，肝脏脉络受阻之症。适用于肝区胀满、疲乏、四肢无力、食欲减退者。常用方剂：胃苓汤加减。 4通腑法： 是运用药物荡涤胃肠，通泻大便，引邪外出，推陈出新，以达到扶正祛邪之目的的治疗方法，用于治疗痰、湿、热、气、血、食六郁为病，致脾失健运，肝失疏泄，痰湿、瘀、积等病理产物搏结于肝之症。适用于腹胀、饭后明显，消化不良，反酸、恶心等不适者。常用方剂：越鞠丸加味。,5化浊法： 是运用药物化脂祛浊，使脾胃肝胆功能重建，肝胆疏泄有常，脾胃健运，分清泌浊，水谷精微
18、得以正化的治疗方法。用于治疗脂浊凝聚，脾胃受损，运化失职，阻塞气机，肝失条达，脉络壅塞之证。适用于消化不良，腹胀，口苦，口臭，恶心不适者。常用方剂：蒿芩清胆汤加减。 6化痰法： 是以燥湿化痰、理气消痞的方药，达到祛除痰浊的一种治法，用于痰饮而导致的多种痰患。适用于形盛体胖、身体重着、四肢乏力、胸闷、腹胀、厌食、口干者。常用方剂：导痰汤。,7扶脾法：分为疏肝扶脾和健脾养肝法，前者是通过疏肝扶脾，健脾固肠的方药，以达到平抑肝脏，健脾固肠的目的。适用于多有肝病或胃肠病史的中老年患者，疗程迁延，腹痛肠鸣，腹泻，饭量减少，抑郁，形体消瘦；后者是通过益气健脾，调补肝脏的方药，以达到肝脾兼顾，健脾养肝的目的
19、，适用于病程较长，肝区隐痛，食欲差者。常用方剂：逍遥散和参苓白术散加减。,8软坚散结法：是用养血调肝，活血化瘀，软坚散结的方药，以达到消除肝脏病变的目的，用于肝脏气机阻遏与肝脏血瘀并存。适用于肝区疼、两胁胀满、肝脏肿大、腹胀、大便不畅者。常用方剂：鳖甲煎丸。,9活血化瘀法：是用理气行血，活血化瘀，软坚散结的方药以清除肝脏血瘀的方法。适用于病程较长，有肝区或两胁隐痛、肝脏肿大、乏力、困倦者。常用方剂：养血化瘀汤。 10滋补肝肾法：是用滋养肝肾、疏调气机等方药，以达到滋养肝肾的目的。适用于中老年患者，病程较长，久治不愈，肝区不适，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦易怒，小便黄热，大便干结。常用方剂：知柏地黄
20、汤加减。,11. 针刺穴位治疗 可调节神经、内分泌系统功能，增加唾液腺分泌及胃液分泌，并抑制大脑调节食欲的神经，减少食欲，减少机体对脂肪类物质的吸收，抑制脂肪增长，进而起到减肥美体的作用。而且还可使体内胰岛素分泌量相应减少，导致食欲降低，收到促进脂肪代谢减少多余脂肪，重塑体形的效果。如取穴足三里、丰隆、合谷、天枢、气海、中极等,12.按摩治疗 按摩减肥治疗脂肪肝是根据祖国传统医学中的经络学说进行减肥的一种方法，疗效显著且无副作用。按摩减肥主要是作用于局部，如腹部、臀部、四肢、肩背部等，采用摩、捏、拿等手法。如按摩四肢以推、拿、拍等手法为主；在肩、背部则以按、揉、推、拿等手法进行。按摩可以促进新陈代谢，使一些多余的脂肪转化为热量而消耗掉，从而减少局部脂肪堆积。应用于腹部及四肢局部减肥方面更受欢迎。推拿按摩早已为人们所熟知，它具有疏通经络、宣通气血、调整人体各个器官功能的作用，且有在家庭中就可进行。,谢 谢 !,
