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1、脑血管病介入诊断治疗,近年来，颅脑损伤已成为发达国家青少年伤病致死的首要原因。随着我国经济和交通的迅速发展，我国颅脑外伤发生率也呈直线上升趋势。颅脑损伤特别是重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury, sTBI）的致残率和致死率很高，在所有类型的创伤重，TBI是导致死亡和终身残疾的最主要原因。颅脑外伤后继发脑损伤尤其是顽固性颅内高压是导致患者死亡的首要原因。尽管许多治疗手段如脱水治疗、亚低温、过度换气、神经营养、冬眠疗法等取得了进展，但其效果仍不尽如人意。,减压性开颅手术（decompressive craniectomy）是解决颅脑损伤后、药物无法控制的顽固性
2、颅内高压有效的手段。这种方法取得了一定的疗效，挽救了大量患者的生命。通过开颅去骨瓣结合硬脑膜敞开或减张缝合，可以扩大颅内腔容积，达到缓解颅内高压的目的。同时可以使脑组织向减压窗方向适当膨出，可减轻脑移位对重要结构的压迫，尤其是脑干和下丘脑，使脑功能得以保护。,但是，在临床实践中，神经外科医生常常遇到术中急性脑膨出的危象，死亡率极高，尤其是那些弥漫性半球脑肿胀合并硬膜下薄层血肿的患者。甚至有个别学者认为对于严重的外伤性脑肿胀的患者，因术中常出现难以控制的脑膨出，手术治疗的价值不大甚至有害。,脑卒中预后,30-35%的死亡率35-40%的残疾1/3死亡、1/3残疾、1/3康复,Frequency
3、of Stroke by Type,缺血性卒中:84%血栓形成:53%栓塞: 31%出血性卒中:16%脑内: 10%蛛网膜下腔: 6%,解剖及影像学,局部神经功能损害表现,Motor cortex,Brocas area,Sensary cortex,Wernickes area,Visual cortex,Cerebellum,正常脑组织结构,中枢神经系统（CNS）,大脑小脑中脑脑桥延髓脊髓,解剖及影像学,解剖及影像学,解剖及影像学,颈外动脉及分支,基底动脉,椎动脉,颈总动脉,颈内动脉,颈外动脉,颈内动脉的分段,颈内动脉的扭曲,颈内动脉及主要分支,颈内动脉及主要分支,颈内动脉及主要分支,脑皮
4、层的动静脉,椎动脉走行,椎动脉及主要分支,椎动脉及主要分支,椎动脉及主要分支,椎动脉及主要分支,Circle of Willis,Circle of Willis,缩写（动脉供血）,CCA：颈总动脉 common carotidICA：颈内动脉 internal carotidECA：颈外动脉 external carotidMCA：大脑中动脉 middle cerebralACA：大脑前动脉 anterior cerebralAComA：前交通动脉 anterior communicatingPComA：后交通动脉 posterior communicating,缩写（动脉供血）,PCA：大
5、脑后动脉 posterior cerebralBA：基底动脉 basilar VA：椎动脉 vertebralSCA：小脑上动脉 superior cerebellarAICA：小脑下前动脉 antero-inferior cerebellarPICA：小脑下后动脉 postero-inferior cerebellar,数字减影,原始图像,数字减影后的图像,路径图roadmap,透视技术,投影：projection前后 AP侧面 LAT斜角 RAO. LAO左右 R或L,前/后,侧面,透视技术,透视技术,解剖静脉回流,硬脑膜窦矢状窦横窦乙状窦,解剖静脉回流,硬脑膜窦矢状窦横窦乙状窦颈静脉球颈
6、静脉,解剖静脉回流,硬脑膜窦矢状窦横窦乙状窦颈静脉球颈静脉,介入神经放射术,设备,设备,设备,设备,双C臂DSA，biplane,设备,设备,设备,设备,设备,神经介入常用药物,肝素鱼精蛋白尿激酶rt-PA抗血小板聚集药物,肝素,全身肝素化：首次剂量的毫克数是患者体重公斤数的2/3例如：体重60kg患者的首次剂量为40mg以后每隔1小时给肝素10mg全身肝素化的标准是ACT=250-300秒肝素的半衰期是1小时用鱼精蛋白可中和肝素,神经介入治疗主要疾病,出血性动脉瘤血管畸形（AVM）硬膜动静脉瘘（DAVF）颈动脉海绵窦瘘(CCF)缺血性动脉狭窄急性溶栓,颅内动脉瘤,动脉瘤破裂出血的发病率为81
7、0例/年/10万人口大宗尸检报告结果统计，颅内动脉瘤的发现率为0.27.9%,二、病因及分类,囊状动脉瘤,动脉瘤破裂,颅内动脉瘤 大小,大小小型： 25mm颈部大小颈部较窄颈部较宽,顶部与颈部比率,宽颈：4mm或dome/neck ratio2,分类,先天性动脉硬化性感染性外伤性,囊状 Saccular梭形 Fusiform假性 Pseudo-夹层 Dissecting多发 Multiple,四、临床表现Clinical Manifestations,SAH的临床表现突发剧烈头痛，恶心呕吐意识障碍脑膜刺激征(meningeal irritation syndrome)其它临床表现头痛 (war
8、ning leak)占位表现（动眼神经麻痹）,五、诊断,Case HistoryPhysical ExaminationAssistant ExaminationsLumber punctureCT, CTAMRI, MRACerebral Angiography (DSA),DSA,MRI DSA,3D-DSA,颅内主要动脉,颅内动脉瘤的分布,颅内动脉瘤的分布,颅内动脉瘤的分布,后循环动脉瘤,动脉瘤的自然病史,首次破裂出血死亡率3040%初次出血后24h内再出血的概率是4.1%初次出血后2W时再出血的概率约20%6个月后每年的出血率约34%再次出血死亡率 50%以上,SAH CT片,Aneu
9、rysm CTA,3D-DSA,3D-DSA,治疗,SAH患者都应尽早进行脑血管造影破裂动脉瘤患者争取及早治疗防止再出血及脑血管痉挛是关键Rebleeding, cerebral vasospasm手术夹闭及介入治疗,动脉瘤手术夹闭,动脉瘤手术夹闭,动脉瘤手术夹闭,开颅夹闭手术的优缺点,优点：解剖治愈，长期疗效好！复杂动脉瘤进行处理可以引流脑池中的血块，减少vasospasm缺点：创伤大死亡率、致残率危重患者难以手术某些部位的手术难度高,GDC Gugleilmi Detachable Coil,动脉瘤栓塞材料,鞘（长短鞘，5F-8F, 指内径）导引导管 （5F-8F，指外径）微导管 （注意长
10、度、外径、内径、是否有编织、头端塑形）微导丝 （0.018/0.014/0.010)弹簧圈，球囊、支架等,A是否能在B中通过,注意A的外径（包括远端及近端），B的内径导引导管外径约减去1-1.5F大概是内径1F=0.33mm1mm=3F1 inch=25.4mm,解剖及影像学,解剖及影像学,颈内动脉及主要分支,动脉瘤弹簧圈栓塞,动脉瘤GDC栓塞示意,动脉瘤GDC栓塞示意,弹簧圈的选择,第一个弹簧圈多选择3D圆形动脉瘤弹簧圈直径略大于AN最大径不规则形根据情况选择后续弹簧圈根据感觉及造影最后弹簧圈小、短、软,ISAT: clipping Vs Coiling,GDC Coils For Aneu
11、rysm Treatment,3D Shape,SR,2 Diameter,Soft,Standard,Ultra-Soft,TriSpan*,三维填塞型,三维网篮型,二维填塞型,TRUFILL DCS的类型,更柔软,更坚硬,填塞体积,二维,形状,柔软度,Complex Basket三维网篮型向心性填塞大动脉瘤 (大于10 mm)提供良好的支撑,Helical Fill二维填塞型小动脉瘤(小于4 mm) 第一个铂金圈最柔软的铂金圈直径范围广,Complex Fill三维填塞型向心性填塞第一个铂金圈 或填塞较小动脉瘤 (最大12 mm),DCS 铂金圈类型,铂金圈常用规格,TRUFILL DCS
12、特点,柔软、贴壁性好向心性填塞独特的水解脱方式释放精确安全,Source: Cordis Report 635RP062 (n=5),动脉瘤壁的压力比较,Source: Cordis Report 635RP061 (n=5),在贴壁填塞动脉瘤的同时为后续铂金圈留下内部的开放空间,向心性填塞,享有专利的铂金圈成型过程使任何一个铂金圈都保持中空,同样的铂金圈长度，填塞更充分 (+47% vs.GDC 10 Soft)同样的填塞率，需要的铂金圈更少,铂金圈体积比较,球囊辅助弹簧圈闭塞,Remodeling technique,Remodeling technique,支架 Stent,Stent+
13、GDC,95%,Onyx不沾胶栓塞动脉瘤,AJNR 2004;25:39-51,动脉瘤栓塞最主要并发症,缺血并发症 9%局部形成血栓，远端栓塞弹簧圈突入载瘤动脉弹簧圈压迫出血并发症 3-4%导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤导丝穿通远端细小血管动脉瘤没有完全栓塞器械并发症解旋，拉丝，stretch,FAQ,动脉瘤必须治疗吗？能够用药物治疗？动脉瘤治疗的时机？动脉瘤栓塞后就痊愈了？知情同意书？,手术知情同意术,动脉瘤治疗方法有开颅手术夹闭及介入治疗动脉瘤栓塞前破裂出血危及生命麻醉意外导致生命危险导管/导丝/支架等无法到位或弹簧圈无法填入动脉瘤内致手术失败动脉瘤破裂出血危及生命或导致严重残疾血栓栓塞并发
14、症危及生命或导致严重残疾导管、导丝、弹簧圈等材料断裂、留置体内血管痉挛、高颅压等因素危及患者生命动脉瘤栓塞后再出血、或动脉瘤复发支架植入后血管狭窄服用抗血小板聚集药物导丝出血或粒细胞减少等副作用,动脉瘤栓塞治疗准备,微导管塑形用蒸汽壶持续滴注用压力袋血管鞘(6F-8F)导引导管(6F-8F)普通导丝及交换导丝微导管微导丝,弹簧圈辅助球囊支架圈套器,VAL ABC/WIN 2005,新型的弹簧圈,MatrixhydrocoilMicrus Cerecyte （polymer loaded）NeuroVasx APEXNylon fibered electrolytically detachabl
15、e platinum coilRadioactive coil,颅内动脉瘤Matrix,Matrix-病理结果,Matrix或其他生物修饰弹簧圈的问题,大型的动脉瘤采用Matrix或Hydrogel coil急性动脉瘤周围反应：水肿、脑膜炎,水凝胶弹簧圈 hydrocoil,Hydrocoil,NeuroVasx APEX,通过钨丝导丝将聚乙烯圈填入动脉瘤柔软度高，填塞率增加到50%可在任意节段解脱解脱前均可以撤出,Nylon fibered electrolytically detachable platinum coil,Nylon fibered electrolytically det
16、achable platinum coil,Nylon fibered electrolytically detachable platinum coil,Nylon fibered electrolytically detachable platinum coil,用于宽颈动脉瘤的自膨胀支架,NeuroformLeoEnterprise,Excellent flexibility,Excellent flexibility,Excellent flexibility,Excellent flexibility,Excellent flexibility,Thromboembolic Disa
17、ster,Double Neuroform for ruptured an,Thromboembolic Disaster,Double Neuroform for ruptured an,WIN 18-抗血小板聚集药物使用,WIN 18-抗血小板聚集药物使用,WIN 18-抗血小板聚集药物使用,WIN 18-抗血小板聚集药物使用,WIN 18-抗血小板聚集药物使用,Enterprise,Remodeling technique,Covered stent MCA an-dodi,脑动静脉畸形Arterio-Venous MalformationAVM,AVM MRI,AVM CTA,AVM
18、DSA,AVM NBCAEMBO,病理研究AVM,AVM,多种途径栓塞DAVF,术后,术前,M,54Y Headache,Multiple fistulas,R-ECA,L-ECA,Multiple fistulas,TRANSARTERY APPROCHR-OA10%NBCA 2.5ml,L-OA,CAST,Dangerousanastomosis,POST-EMB,POST-EMB,女，43岁。14个月前自发小脑上蚓部出血,R-VA,超选造影,ONYX栓塞过程,ONYX铸型,正位,侧位,术后,R-VA,Onyx是栓塞DAVF的很好的材料,AVM栓塞治疗准备,微导管塑形用蒸汽壶持续滴注用压力袋血管鞘(6F)导引导管(6F)普通导丝及交换导丝微导管微导丝,NBCAOnyx液态弹簧圈弹簧圈可脱卸球囊,AVM栓塞治疗并发症,出血栓塞粘管,
