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1、慢性肺原性心脏病,Chronic pulmonary heart disease,病因,发病机制,预后,临床表现,实验室及其他检查,诊断及鉴别诊断,治疗,概述,慢性肺源性心脏病,目录,慢性肺源性心脏病,定义：,概述,由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺循环阻力增加，肺动脉高压，使右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,慢性肺源性心脏病,概述,慢性肺源性心脏病,患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高。发病率为4.42，占15岁人群的6.72。北方南方，农村城市，吸烟者不吸烟者,男女无差别。急性发作以冬、春季多见，气候急骤变化致急性呼吸道感染常为急性发
2、作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。占住院心脏病的46%-38.5%。,概述,流行病学：,病因,支气管、肺疾病胸廓运动障碍性疾病肺血管疾病其他,一、支气管、肺疾病1.以COPD最多见，约占80%90%。2.其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺TB、尘肺、特发性肺间质纤维化等。,病因,二、胸廓运动障碍性疾病（较少见） 严重脊柱病变、类风关、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形。 神经肌肉疾患。,病因,三、肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病等，均可使肺动脉狭窄。,病因,四、其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等
3、。,病因,发病机制和病理,肺的功能和结构的改变,气道感染和低氧血症,体液因子和肺血管的变化,肺血管阻力,肺动脉高压,肺动脉高压的形成,功能性因素解剖学因素血容量增多和血液粘稠度增加,一、肺动脉高压的形成 （一）肺血管阻力增加的功能性因素： 缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中以缺氧最为重要。,肺血管阻力增加的功能性因素,缺氧 体液因素 肺血管平滑肌收缩血管的活性物质增多 钙通透性增加前列腺素、 白三烯 细胞内钙增高5-羟色胺、 血管紧张素II 血小板活化因子 肺血管收缩，血管阻力增加。,肺血管阻力增加的功能性因素,高碳酸血症 由于H+产生过多, 血管对缺氧收缩敏感性增强， 肺
4、动脉压增高。,肺血管阻力增加的功能性因素,功能性因素,缺氧,呼吸性酸中毒,肺血管收缩、痉挛,缩血管物质,舒血管物质,高碳酸血症,白三烯组胺血管紧张素PAF,血管对缺氧收缩敏感性,肺动脉压,（二）肺血管阻力增加的解剖学因素 1、长期反复的COPD 支气管周围炎 可累及邻近肺小动脉 引起血管炎 管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞 肺血管阻力增加肺动脉高压,肺血管阻力增加的解剖学因素,肺血管阻力增加的解剖学因素,2、长期肺气肿 肺泡内压增高 压迫肺泡毛细血管 造成毛细血管管腔狭窄或闭塞,3、肺泡壁破裂 造成毛细血管网的毁损 肺泡毛细血管床减损 超过70%时 肺循环阻力增大,肺血管阻力增加的解剖
5、学因素,肺血管阻力增加的解剖学因素,4、肺血管重塑 慢性缺氧 直接使血管壁增生 血管壁增厚 管腔狭窄 血流阻力增大,肺血管阻力增加的解剖学因素,5、多发性肺微小动脉原位血栓形成，引起肺血管阻力增加（尸检发现） 在上述因素中，功能性因素较解剖因素更为重要。,解剖学因素,支气管周围炎血管炎管腔狭窄纤维化血管阻力肺气肿肺泡内压 管腔狭窄或闭塞肺泡壁破裂毛细血管网毁损肺循环阻力肺血管收缩与肺血管的重构肺小动脉平滑肌细胞肥大、内膜增生，非肌型动脉肌化，血管壁增厚肺动脉高压,（三）血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺O21、继发性红细胞增多，血粘稠度增加2醛固酮水、钠潴留3肾小动脉收缩肾血流量 加重水、钠潴留
6、,血容量增多,血容量和血液粘稠度,肺动脉高压标准,显性肺动脉高压静息时肺动脉平均压20mmHg隐性肺动脉高压肺动脉平均压，静息20mmHg，而运动后30mmHg,心脏病变和心力衰竭,肺循环阻力右心室肥厚右心失代偿右心室扩大和右心室功能衰竭。心肌缺氧、乳酸积累、高能磷酸键合成降低，使心功能受损；反复肺部感染、细菌毒素对心肌的毒性作用；酸碱平衡失调、电解质紊乱所致的心律失常等，均可影响心肌，促进心力衰竭。,其他脏器损害,脑肺性脑病肝肝功损害肾肾功能下降内分泌紊乱消化道出血,除原有慢性肺、胸疾病的表现外，主要表现肺、心衰竭及其他重要脏器损害的表现。 一、肺、心功能代偿期 （一）症状 表现原有慢性肺部
7、疾病的症状，如咳嗽、咳痰、喘息、劳力性胸闷、气促等。,临床表现,（二）体征 1、发绀 2、肺气肿体征，伴有干湿罗音 3、P2亢进肺动脉高压 4、三尖办区可闻收缩期杂音及剑突下心脏搏动增强右心室肥厚 5、肝大 6、颈静脉充盈,临床表现,二、肺、心功能失代偿期 （一）呼吸衰竭 1、症状 呼吸困难加重，夜间为甚，头痛、失眠、睡眠颠倒、神志恍惚。,临床表现,2、体征 明显发绀 球结膜充血、水肿，严重时视乳头水 肿 腱反射减弱或消失，出现病理反射 皮肤潮红、多汗,临床表现,（二）右心衰竭 1、症状 气促更明显，心悸、腹胀、 食欲不振 2、体征 发绀更明显，颈静脉怒张， 心率增快，可出现心律失常， 剑突下
8、可闻及收缩期杂音， 肝大，肝颈回流征阳性，下肢水 肿，严重时腹水，少数出现全 心衰竭表现。,临床表现,并发症,肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱 心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血（DIC）,肺性脑病 是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起神经精神障碍的一种综合征，并排除其他神经精神疾病。其是肺心病首要死亡原因。 表现：头昏、失眠、烦躁不安、睡眠颠倒神志淡漠、抽搐昏迷,实验室和其他检查,X线检查肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征右下肺动脉干扩张，其横径15mm；其横径与气管横径之比值1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；右心室增大征,右下肺A干扩张，横径15mm 右下肺A横径/气管横径1
9、.07 肺动脉段显著突出3mm,心电图检查,电轴右偏Rv1+Sv51.05mV肺型P波V1V3呈QS波右束支传导阻滞及肢导低电压,肺性P波，电轴右偏,实验室和其他检查,心电向量图检查超声心动图检查肺阻抗血流图及其微分图检查 血气分析血液检查 肺功能检查痰细菌学检查,右室及右室流出道显著增大,诊断,根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准”，患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性 、下肢浮肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可
10、以作出诊断。,1、原有肺胸部慢性疾病史：COPD、肺血管疾病等2、肺动脉高压：P2亢进3、右心室肥大或右心功能不全：颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿，甚至出现腹水,4、心电图5、X线检查 6、UCG,均表现为右心室肥大,鉴别诊断,冠心病风湿性心瓣膜病原发性心肌病,一、冠心病 1、有典型心绞痛 2、心电图呈心肌缺血及心梗表现 3、可发生左心衰 4、UCG左室肥厚,二、风心病 三尖瓣疾病 1、有风湿性关节炎、心肌炎病史 2、心电图、UCG可助鉴别,三、原发性心肌病 全心增大 无呼吸道症状,治疗（急性加重期 ）,原则积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；
11、控制呼吸和心力衰竭。,控制感染,第一步经验性治疗。根据痰涂片G染色、采用广谱抗生素，院外感染（G），院内感染（G）。第二步根据痰培养药敏合理调整抗生素院内感染增多（G杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有增多趋势）常用抗生素：1、青霉素、头孢菌素类 ；2、氨基甙类；3、大环内脂类；4、磺胺类；5、喹诺酮类,通畅呼吸道,纠正缺氧、二氧化碳潴留。给氧、解痉平喘去痰，呼吸兴奋剂。气管插管或气管切开。,肺心病患者为什么要持续低流量吸氧？,通畅呼吸道,1、因为病人的呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善解除了其对中枢的兴奋作用，结果
12、使呼吸受抑制，二氧化碳潴留加剧，甚至出现呼吸性酸中毒和肺性脑病。 2、持续吸入低氧浓度，使病人PaO2适当提高即能使SaO2明显提高，这样既纠正严重缺氧，又避免二氧化碳潴留对呼吸中枢的抑制作用。,通畅呼吸道,控制心力衰竭,原则肺心病心力衰竭与其他心脏病心力衰竭治疗原则不同。肺心病经抗感染、通畅气道治疗后，多数患者肺动高压显著减轻，心功能改善，尿量增多，浮肿消退肿大肝缩小，不需加用利尿剂但对治疗后无效的病人可选用利尿剂、正性肌力药或血管扩张剂。,控制心力衰竭,利尿剂减少血容量，减少前负荷。原则：小量、短期、间歇，排钾与保钾利尿剂合用，减少血容量，减轻右心负荷。双氢克尿塞氨苯喋啶，速尿。强心剂使用
13、肺心病缺氧、酸中毒及感染，对洋地黄类药物耐受性低、疗效较差。易诱发心律失常。,控制心力衰竭,肺心病应用洋地黄指标感染已经控制，气道通畅，利尿效果差，反复浮肿、心衰；以右心衰竭为主而无明显感染者；出现急性左心衰竭。原则选用快速型洋地黄制剂，为常规量1/21/3。毒毛旋花子甙K0.125mg;西地兰0.2mg+10% GS 20ml IV注意纠正缺氧与低血钾。,控制心力衰竭,血管扩张剂应用减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心脏（肌）收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定疗效。副作用：扩张肺动脉同时扩张体动脉、血压下降，反射性心律增快。酚妥拉明（受体阻滞剂）、硝普钠缓解平滑肌痉挛扩张肺动脉，降低右室
14、舒张末期压，减轻心脏前后负荷,控制心力衰竭,控制心律失常肺心病一般为房性异位心律，缺氧改善后好转，可选用小量西地兰或地高辛治疗；频发室早、室速可选用利多卡因等药物。慎用受体阻滞剂,糖皮质激素的应用解除支气管痉挛，改善通气，减轻右心负荷。短期应用注意糖皮质激素的禁忌和副作用抗凝治疗防止微小肺动脉血栓,激素和抗凝,肺性脑病：畅通气道纠正缺氧及促进二氧化碳排出1. 呼吸中枢兴奋剂2. 脱水：脑水肿时利尿及使用甘露醇3. 糖皮质激素4. 慎用镇静剂其他：对症治疗,并发症的处理,护理,加强护理工作心理护理、配合治疗；加强心肺监护；呼吸道管理：翻身拍背、改善通气。,缓解期治疗,原则中西医结合，增强免疫功能
15、，去除诱发因素营养支持疗法原发病治疗积极防治呼吸道感染改善心肺功能（呼吸肌锻炼、氧疗等）,预后、预防,预后反复发作，多数预后不良，病死率约1015，应及早治疗。,预防积极治疗原发病防治呼吸道感染戒烟、防止大气污染锻炼身体、提高抗病能力。, 总结：慢性肺心病的概念引起慢性肺心病的主要病因慢性肺心病肺血管的病变引起肺动脉高压的主要机制慢性肺心病的临床表现和诊断慢性肺心病失代偿期的治疗,临床病例,患者，男性，77岁，农民。嗜烟史50余年。“反复咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困难1小时”急诊平车送入院。患者于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血、痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤
16、受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加重。,临床病例,20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素”等治疗后症状未见好转，1小时前进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，地塞米松2片、心律平100mg口服、消心痛10mg舌下含服及安定10 mg肌注”等处理， 症状无缓解，急诊收入我科。,临床病例,查体：体温36.7，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，双肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，双肺满布哮鸣音及湿性罗音。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。 动脉血气分析示： pH 7.105，Pa02 55mmHg，PaC0285mmHg，Sa0289.9，HC03- 34.2mmol/L。 请给出初步的完整诊断？治疗原则？,谢谢,
