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1、重症患者的肠内与肠外营养,ICU医师的两难选择,.,内容提要,基本概念重症患者营养支持治疗现状重症患者肠内肠外营养治疗的抉择未来发展趋势及最新的研究进展,减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官) 。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。,营养支持目的,肠外营养,肠内营养,临床营养,TPN的兴起与TEN的发展,TPN兴起：对TPN的狂热崇拜1962年Intralipid的发明1968年腔静脉置管技术与单能源系统的结合-静脉高营养双能源系统的出现，全合一营养配制技术-完全胃肠外营养（TPN）,肠内营养在默默的发展,三百年前直肠滴注牛
2、奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维蛋白的血液等二战期间：经上胃肠道的营养开始研究经静脉和上胃肠道营养，经上胃肠道营养尤为临床所重视，用各种管道置入食品食管、胃进行喂养；管道设计欠完善，置管不易成功。1790年John-Hunter报道用人工配制的营养液喂入胃内治愈1例吞咽肌麻痹的病人,1910年Einhorn:总结了直肠滴入法的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二指肠，开始了十二指肠内营养的疗法1918年Andresen将导管通过胃空肠吻合口置入远端空肠，经此管滴入营养液二战期间：Painkow开始了术中穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营养支持治疗19
3、59年Barron将间断注入改为持续输入,肠内营养制剂,* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。* 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。* 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。* 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。,肠内营养制剂与自配营养剂比较：,配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受)粘稠度低，不易堵管。调制简单，不易污染。避免调制上出现差错减少护理者的操作时间,肠内营养管饲途径：,鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。,肠外营养,肠外营养输注途径（
4、中心静脉、外周）肠外营养配方肠外营养并发症,营养物质的需要与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,碳水化合物 Carbohydrates,葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织 Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value roughly 4 kcal/gMinimum 2-3 g/kgOptimum 4-5 g/kg输入速率： 5 mg/kg/h,mol of p
5、roduced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白质合成底物： - Diminished catabolism - Improved hormonal function and tissue repair - Preserved lean body mass氨基酸需要量 1.2-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.2-0.25 g/kg/day,Energy value roughly 4 kcal/g,脂 肪 乳 剂 Lipids,提供
6、能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more,肠外营养支持基本配方,维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。,TPN 并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发
7、症其他：Refeeding Syndrome,与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常,感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheterrelated sepsis （CRC），比较严重，应及时处理,代谢并发症糖： 高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸： 血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪： EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏,脏器并发症 一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道
8、屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制,代谢性骨病 偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折,再灌食综合症（Refeeding Syndrom） 指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死,原因低磷血症水钠储留钾镁等其他电解质缺乏缺乏维生素，特别是硫胺素与糖及高容量TPN有关：高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症“管饲综合症”,重症患者营养支持治疗现状,地球人都知道的.,If the gut function, use the gut ! If enteral nutritio
9、n can be used effectively, the critically ill patient can be saved.,If the gut function, use the gut !,肠内营养被忽视，单纯肠外营养不能解决重危病人营养不良。肠外营养应用的局限-完全肠内营养的困难,两难的处境：We are here!,国外住院患者营养不良发生率?,普通外科 (瑞典) 4-31%髋骨折(美国) 18-57%腰椎外科 (美国) 25%胃癌 (德国) 31%胰腺癌 (德国) 61%普通外科 (法国) 6.9-25.5%,ZM Jiang et al. Chinese Journal
10、 of Clinical Nutrition 2006;14(4):263,Malnutrition,Nutritional risk,46.8%,43%,37.9%,37.8%,29.2%,42%,GI,Resp.,Nephro,Neuro.,General Sug.,Thracic Sug.,27%,30%,21%,11%,12%,15%,中国 11个大城市医院 5303住院患者 的营养状况调查,我国住院患者营养不良发生率,重症患者的营养不良发生率更高,43% - 88% 的ICU患者有营养障碍营养不良与预后明显相关,Giner et al, 1996; Barr et al, 2004,
11、肠内耐受差 重症患者营养不良的主要原因之一,Engel Clin Nutr 2003;22:187-92,多种原因妨碍了ICU患者的肠内营养支持,A survey including 485 ICU patients in 26 cities big hospital in China,北京同仁医院 许媛等,完全肠内营养,None,EN+PN,完全肠外营养,Early EN in China72小时内仅30%左右能开始肠内营养,TEN,TEN,TEN,0%,20%,40%,60%,80%,100%,24小时内,48小时内,72小时内,TEN,PN+EN,TPN,无,None,None,None
12、,TPN,TPN,TPN,PN+EN,PN+EN,PN+EN,单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量（3天内30-90%，3-7天 60-90%）,ICU days,Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 502509,热卡的不足导致感染的增加,Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005),累积能量不足与并发症的发生,热卡的不足导致死亡的增加,重症患者营养支持现状,重症患者的营养不良发生率更高肠内营养耐受性差早期肠内营养开始晚，热卡不足累积能量供给不足，并发症多,重症患者肠内肠外营养治疗的指南及抉择,中华医学会重症医学分会危重病人营
13、养支持指导意见,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。（C级）推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。主要指征1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手
14、术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经
15、口摄食。,中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见,争议,肠外营养指征肠内营养与肠外营养结合的观点,Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37, No.5 全文发布,.,指南主旨内容,推 荐 意 见,开始肠道喂养,现在,疾病严重程度,不适用于危重病,开始喂养前，应对以上项目评估,开始肠道喂养,2006年ESPEN指南中提出： 所有3天以上不能经口摄食的病人，均应接受肠内营养，而且应及早开始2009指南推荐肠道喂养应在入室2448hrs开始(
16、C)，并强调逐渐增加喂养量，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)10个以上RCT研究表明，3648小时内开始EN与72hrs后喂养相比：降低了肠通透性、减少细胞因子的活化与释放，降低全身内毒素血症，降低感染相关并发 症与病死率，降低住院时间方面的临床效果但是其中研究主要来自于腹部外科和创伤的病人，实际应用中可能会有不同体会但应用EN操作流程可能提高EN耐受性、和安全达到喂养目标的几率,后者也许是我们应该注意的，时机和充分对于有效性均是重要的保障,开始肠道喂养,关于许多指南中常提及的 营养支持应在 “血流动力学稳定后开始”的概念，2009 指南似乎比其它阐述更为明确：,视“单独使用大剂量儿茶
17、酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态,肠内营养的剂量,应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（定义为能量需求）（C 级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确，对于肥胖患者，如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差（E 级）住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级）如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级）对于已经使用EN
18、的患者若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对患者有害（C 级）应当对提供蛋白的充分性进行持续评估。由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常 需补充额外蛋白，对于 BMI 30 的患者，蛋白需求应为 1.22.0 g/kg 实际体重/天，而烧伤或 多发创伤患者可能更高（E 级）对肥胖的危重病患者，推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养，对于BMI30的所有肥胖患者，EN的 目标不应超过能量需求目标的60-70%，或1114kcal/kg实际体重/天 (或2225 kcal/kg理想体重/天)，I类和II类 患者（BMI 30-40）的蛋白入量应 2.0 g/
19、kg 理想体重/天，III类患者（BMI 40）的蛋白入量应 2.5 g/kg 理想体重/天能量需求的确定见其他部分（D 级）,肠内营养的剂量,应在营养支持开始时确定病人的理想目标，并不断评估实施状况和逐渐增加到目标量2009指南在EN的剂量上给与了较明确的建议2008年大陆营养调查的结果也发现，大家对早期尝试EN有较好共识，但对于目标喂养量和管理还存在问题，这一点应引起注意并改进,至少达到50%65%的目标量才可发挥其在肠功能维护和改善预后方面的效果。特别是应用营养免疫型肠内营养制剂以往有些研究在上述方面获得的不同结果或阴性结果，往往和用量不足、应用不当有关。营养补充量应该随着应激状态稳定而
20、增加，以避免长期摄入不足对代谢、营养以及康复能力的影响,EN耐受性和充分性的监测,在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始 EN（E 级）应当监测患者对 EN 的耐受性 (1)根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定）（E 级）， (2)应当避免不恰当终止 EN（E 级）（3）胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN（B）（4）在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠 梗阻时间延长。禁食可能会加重肠梗阻（C 级）鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例（C 级）对于肠内管饲并发的腹泻，应当进
21、一步寻找病因（E 级）,EN耐受性和充分性的监测,应当对接受EN的患者评估误吸的危险（E 级）应当采取降低误吸危险的措施（E 级），研究显示以下措施能够降低误吸风险：（1）对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30 - 45（C 级） （2）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注 给与EN（D 级） （3）对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） （4）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C 级）染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是
22、用于检测是否误吸的标记物， 不应用于ICU（E 级）,肠外营养指征,对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级）如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级）如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN： 如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级） 术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级） 疗程 5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 7天 时才应当开始 PN（B 级）,
23、Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37, No.5,Combination with parenteral nutrition should be considered in patients in whom there is an indication for nutritional support and in whom energy needs cannot be met ( 60 % of caloric requirement) v
24、ia the enteral route, eg in upper GI fistulae (C).,ESPEN Guidelines Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation,国内专家意见,RCT研究证明不能耐受足够EN量的患者添加PN不能获得改善预后效果，而且可能反会增加相关的医疗花费。另有过度积极实施早期肠内营养的研究显示出增加VAP的发生率。但近期一项研究也显示，能量负平衡与并发症发生相关，累计能量负平衡达到10,000 kcal，感染与伤口延迟愈合机率明显增加。以往有些研究在能量与营养供给上显示出不一致的结果
25、，有些研究重视能量供给量而忽略了充足的蛋白质补充，有些注重营养供给却忽略了血糖的控制等问题。因此，设计管理良好的临床研究是非常重要的。一些专家意见仍认为当EN不能达到低水平（80%目标）的能量与营养需要时，添加PN是应该考虑的，特别是合成代谢期的重症患者,不管如何，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑。如：尝试增加EN供给量、配合促动力药物、采取小肠喂养等手段。对于近期不能实现肠内营养和恢复口服饮食的重症患 者，及时给与PN将减少体内营养与蛋白质的丢失，也将有助于减轻和缩短营养不良的程度和进程，对此，较好质量的临床研究是需要的,肠内营养与肠外营养
26、结合,肠内营养：提供部分营养 刺激肠道相关免疫功能 改善腹腔脏器灌注及功能 维护肠道的机械、生物、化学、免疫屏障 减少静脉营养相关并发症 抑制SIRS 肠外营养：肠道营养不足的补充,.,肠内与肠外营养的结合,如果患者需要使用PN，则应采取步骤加强其疗效（包括剂量，监测及添加剂的选择）（C 级）对于所有使用PN的ICU患者，PN的最终剂量应当满足80%的需求（C 级）最终，随着患者病情稳定，可以逐渐增加PN剂量以达到目标能量需求（E 级）对于肥胖患者 (BMI 30),PN剂量以及蛋白和热卡摄入量应符合EN推荐意见（D 级）,Journal of Parentiral and Enteral N
27、utrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37,肠内与肠外营养的结合,患者入住ICU的第1周内，如果无法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D 级）应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B 级）血糖目标范围110150 mg/dL可能较为适宜（E 级）ICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C 级）,降低-6脂肪乳剂的比例和增加-3与-9脂肪酸的补充，控制输注量与速度将有助于降低其不良影响,Journal of Parentiral and Enteral Nut
28、rition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37,未来发展趋势及最新的研究进展,未来发展趋势,肠内+肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养以满足蛋白质、维生素和微量原素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和蛋白质的合成通过促合成药物完成。注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。-3脂肪酸与病人的存活。通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、Crohns病人、吸烟病人。消耗/效益。,2010
29、年美国临床营养周（2.8-2.12),2010年2月812日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）在拉斯维加斯召开了盛大的临床营养周（Clinical Nutrition Week）。今年临床营养周的主题为“推进营养支持治疗理论与实践”（Advancing the science and practice of nutrition support therapy），,主要内容,肠外营养（PN）应用研究肠内营养（EN）应用研究微量元素应用研究营养支持的监测,肠外营养（PN）应用研究,PN过程中血糖的控制：前瞻性比较了两种不同的胰岛素注射方法（连续性胰岛素输注CII；在PN液中加入胰岛素IPN）在3
30、7例PN支持危重患者中的应用，结果发现CII虽然比IPN能够更快达到目标血糖，但CII组更倾向于发生低血糖和高血糖的不良事件；将蛋白质和脂肪的补充量由百分比改为按体重计算对儿科PN人群的效果：结果发现将营养素在配比过程中由百分比定量改为g/kg体重定量，大大提高了蛋白和热量在TPN和PPN的提供量。COPE医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使儿科PN医嘱标准化，更加精确地提供推荐营养量。PN在造血干细胞移植患者中的应用：Cheryl Sullivan等以337名造血干细胞移植（HSCT）患者为研究对象，回顾性研究了HSCT患者应用PN支持的风险。结果显示，PN治疗患者比未接受PN治疗的患者有更
31、高的死亡率、住院时间和ICU入住率，营养师处方PN实施后PN使用明显减少。,肠内营养（EN）应用研究,EN在颅脑损伤患者中的应用：Jane Gervasio等以53名颅脑损伤后用戊巴比妥催眠的患者为研究对象，回顾了EN的疗效并评价了EN耐受性和不良反应的发生率。结果发现86.8%的患者可耐受EN治疗，常见并发症包括胃潴留，水样泻和腹胀。证明戊巴比妥催眠的颅脑损伤患者能够接受并耐受小肠EN支持治疗。特殊饮食的应用：Laura Brennan等观察了46名慢性肾病（CKD）患者对肾病饮食的依从性及其生化指标和营养摄入情况，结果发现对限钠和钾的依从性要高于对限蛋白和磷的依从性，所有患者血清钾、磷浓度
32、都在可接受范围内，对限制钾和磷的顺应性会对膳食纤维的摄入产生负影响，对VB、叶酸、铁、钙、锌的充足吸收也有影响。因此作者建议，如果CKD患者生化指标在可接受范围内或有营养风险，应该给于更自由和个体化的饮食方案。,微量元素应用研究,Penny L. Allen等回顾了20082009年间69名家庭肠外营养（HPN）患者共120份血样的微量元素（TE）的检查结果，发现在PN应用后6个月（和/或以后每6个月或一年间隔一次）的例行检查中，61%的患者发现异常，并需要个体化TE治疗。个体化剂量和早期监测是目前解决TE异常的唯一途径。Elizabeth Wall等报告了一例长期HPN治疗的短肠综合征患者铜
33、超载的病例，提示在患者生理或临床无铜缺乏表现时通过PN补充铜时应警惕铜过量。,营养支持的监测,前白蛋白（PAB）和C反应蛋白（CRP）：Cassie Davis等回顾分析了154名患者用PAB和CRP作为EN支持患者营养支持检测指标的可行性，结果发现PAB变化在能量分组和蛋白分组中无统计学差异，与CRP的改变呈负相关（r=-0.544，p0.001）。这些结果表明PAB水平改变是炎症状态变化而不是营养素摄入变化引起的，PAB并非评估营养支持是否充足的敏感标志物。营养风险筛查（NRS）在儿科的应用：美国的Catherine M. McDonald在1185例患儿中应用NRS，发现NRS评分每增加
34、1分，住院时间相应增加11.74%，在患者入院24小时内给于精确的NRS评分有助于使患者从营养治疗中获益。,同时接受肠外营养支持和胰岛素治疗患者的低血糖发生率,研究背景：接受肠外营养（PN）治疗的糖尿病或严重应激患者经常出现高血糖。严格控制血糖（BG）的益处显而易见。重症监护室（ICU）中接受PN治疗的患者出现高血糖时可采用持续胰岛素注射治疗，可以把胰岛素加入PN制剂中或皮下注射。胰岛素治疗可以由床位医生、营养支持治疗组成员（NST）或内分泌医生进行，目的是为了把BG值控制到最佳范围。严格控制BG值并不容易，而且存在发生低血糖风险。研究目的：观察同时接受PN和胰岛素治疗的患者低血糖发生率，并寻
35、找发生低血糖的原因。研究方法：回顾性分析了一所综合性中心医院2008年1月1日至2009年6月30日之间734例接受PN治疗的成人患者。平均血糖采用每天第一份血清BG水平。PN输注期间的所有血清及关键点血糖值均检查是否存在低血糖，低血糖定义为低于60mg/dL。所有方法使用的胰岛素均需记录，包括滴注的胰岛素，PN中的胰岛素和长效皮下注射的胰岛素。采用卡方检验观察低血糖与患者接受治疗之间的联系。,Clinical Nutrition Week 2010 Nutrition Practice AbstractsNutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):93.P2 -The U
36、se of Prealbumin and C-Reactive Protein for Monitoring Nutrition Support in Adult Patients Receiving Enteral Nutrition in an Urban Medical Center.Cassie Davis, MS RD; Diane Sowa, MBA RD; Kathryn Keim, PhD RD; Kelly Kinnare, MS RD CNSD.,同时接受肠外营养支持和胰岛素治疗患者的低血糖发生率,研究结果：入选患者平均血清BG水平为134.2mg/dL，平均使用PN天数为
37、9.1天。为了控制血糖，16%的患者（120/734）接受PN治疗时需要胰岛素滴注，40%的患者（296/734）需要在PN溶液中加入胰岛素。61例患者（8%）至少出现一次低血糖事件，其中38%（24/61），30%（18/61）和23%（14/61）的患者出现低血糖事件分别是由于胰岛素滴注，内分泌医师治疗时在PN溶液中加入了胰岛素，NST治疗时在PN溶液中加入了胰岛素。下列患者低血糖发生率明显升高：ICU患者（p0.0001），接受胰岛素滴注患者（p0.0001），PN溶液中加入胰岛素患者（p0.0001），接受长效胰岛素治疗患者（p0.0001），接受内分泌医师治疗患者（p0.0001），
38、外科患者（p0.0001）既往有糖尿病史患者（p=0.001）。 根据2008年质量评估结果，NST改良了高血糖的治疗，使低血糖发生率下降：2008年1月至6月为12%（27/217），2009年1月至6月为8%（19/245）（p=NS）。,研究结论：,尽管进行了严密地BG监测，同时接受PN支持治疗和胰岛素治疗的患者还是可能出现低血糖事件。 本研究的结果显示ICU患者、接受胰岛素滴注患者、PN溶液中加入胰岛素患者、接受长效胰岛素治疗患者、接受内分泌医师治疗患者、外科患者和既往有糖尿病史患者低血糖发生率较高。 知道哪些患者容易发生低血糖事件后，可以改良高血糖的治疗方案以预防低血糖的发生。,胰岛
39、素两种使用方法在危重症患者接受肠外营养时的比较,研究背景：高血糖是应激的一种常见反应，常导致不良后果，包括增加院内血液感染，住院时间延长，肾移植治疗需求增加，机械通气增加，死亡率上升。文献证实危重症患者需严格控制血糖水平，研究者也发现严格控制血糖会导致低血糖反应。研究者正在寻找接受肠外营养（PN）患者采用何种胰岛素注射方法更好地控制血糖水平。研究目的：比较接受PN的危重症患者两种静脉内使用胰岛素方法控制血糖效果，一种是持续胰岛素输注（CII），另一种是将胰岛素加入肠外营养中（IPN）。研究方法：一所市级综合性中心医院中37例（31例外科患者，6例内科患者）接受PN患者随机分为CII组（21例）
40、或IPN组（16例），目标血糖水平为80120mg/dL。两组每天测定空腹血糖及四个关键点血糖。低血糖事件定义为200mg/dL。两组之间采用Mann-Whitney U检验评估血糖控制情况。两组之间低血糖和高血糖关系采用卡方检验。,Clinical Nutrition Week 2010 Nutrition Practice Abstracts, Glucose Control in Adult and Pediatric Critical Care Patients:Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):93-4.P3 - A Comparison of Two
41、Methods of Insulin Administration in Critically Ill Patients Receiving Parenteral NutritionYimin Chen, MS, RD, CNSD1; Jenny Lewandowski, MS, RD2;,研究结果：CII组和IPN组基线空腹血糖无差异（分别为120mg/dL和122mg/dL，p=NS）；使用PN一天后两组血糖均升高（分别为136mg/dL和154mg/dL，p=NS）；使用PN第2天IPN组平均空腹血糖水平较CII组明显高（分别为149mg/dL和107mg/dL，p=0.003），第3天
42、为（分别为140mg/dL和102mg/dL，p0.0001），第4天（分别为123mg/dL和98mg/dL，p0.05）。IPN组所有血糖均值（空腹及各时点血糖水平）同样明显高于CII组，第2天为（分别为154mg/dL和115mg/dL，p=0.006），第3天为（分别为141mg/dL和109mg/dL，p0.0001）。第47天血糖控制水平两组之间无显著差异。CII组低血糖事件发生率较IPN组稍高（分别为8例和2例，p=0.08），CII组高血糖事件发生率也较IPN组稍高（分别为11例和6例，p=NS）。研究结论：根据本研究结果，CII方法达到目标血糖较IPN方法快，但是最近的文献建
43、议目标血糖提高到 150mg/dL。扩大目标血糖范围可能增加PN中加入胰岛素方法的使用。尚需更多的大型研究观察何种胰岛素使用方法能够更好地达到新的目标血糖，并将影响预后的低血糖和高血糖事件控制到最少。,对于不同的推荐意见，我们应阅读其研究内容，详细了解、分析其原因，才能对病人作出尽可能合理的处理而绝不能盲从。在应用过程中，需要用科学的态度来对待，要有认真的调查，合理的计算、实施与细致的监测，才能使营养治疗发挥最大的作用、使患者获得最佳的效益。肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益 。,典型病例,任*，女，28岁，妊娠39W，突发左上
44、腹痛，急诊入当地医院，后发现胎死宫内转入我院，入院诊断为重症胰腺炎,死胎，急诊行剖宫取胎术，空肠造瘘术，术后转入ICU。心电监护示：心率140次/分，呼吸35次/分，血压110/60mmHg，SPO2 94%，CVP 34cmH2O,腹部膨隆，腹胀明显，血脂全套显示甘油三酯，胆固醇明显增高，病人体重85KG，身高166cm。,问题一：该患者的营养支持选择方式问题二：请给出你的营养配方,早期肠外营养热卡：850-1200kal 早期葡萄糖供能，根据血脂情况逐渐加用脂肪供能静脉补充谷氨酰胺制剂注意电解质，维生素，微量元素的补充注意血糖调控 随时监测是否可开始肠内营养 浓度由稀到浓，量由少到多，制剂由预消化型到整蛋白型。,患者在治疗过程中因腹腔感染，腹腔高压，行剖腹探查术，腹腔减压术，后期病情逐渐稳定，20天后营养治疗已基本改为肠内营养（能全力2000kcal），患者营养状态良好。但患者由于腹腔感染难以控制，渗出多，治疗过程中出现了肠瘘，并反复出现腹腔出血，行介入栓塞止血术。问题三：该患者营养支持治疗方式是否需要调整？,谢谢,
