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1、肠外营养治疗,徐辉铭,什么是营养,营养是指机体从外界摄取各种营养要素，以促进机体生长发育，维持各种生理功能这一连续动态的过程。营养要素：热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素。 营养不良,营养不良主要原因,食欲下降消化、吸收功能受损分解代谢 创伤、手术、感染等合成代谢 蛋白质合成 病情危重时分解代谢合成代谢（细胞因子、激素）,营养不良表现,分解代谢和能量摄入不足蛋白质分解及脂肪氧化增加，合成减少体重下降：肌肉和脂肪组织消耗增加糖代谢紊乱：与内分泌变化有关（营养不良性糖尿病） 糖氧化、糖异生、糖原合成免疫功能降低,营养不良分类及特征,成人消瘦型 ：为能量缺
2、乏型-肌肉和脂肪消耗，体重下降，血清蛋白水平可基本正常。低蛋白血症型 ：又称水肿型或恶性营养不良：血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，人体测量指标值基本正常。混合型：兼两种特征，较严重，预后差，感染率、并发症高,营养不良风险,代谢紊乱，全身脏器受损感染、并发症几率上升住院时间延长，医疗费用增加死亡率上升（ 20%蛋白质丢失导致肌肉功能下降，呼吸衰竭）营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局,临床营养支持,临床营养支持 ( nutrition support. NS) 是 指 经 口、 肠道或 肠外 途 径 为患者提供较全面 的 营 养 素 . 目前临床上包括肠内营养 (enteral
3、 nutrition. 简 称EN) 支持和 肠外营养 ( parenteral nutrition. 简称 PN)支 持 .,营养干预步骤,营养风险筛查特殊治疗计划营养替代和维持治疗继续治疗,营养支持治疗,应选择哪些病人？有明显中重度营养不良处于应激状态的病人（感染、创伤、手术） 预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天之内开始实施营养支持 7天内口服饮食达不到预期足量 最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%,营养不良的诊断指标,营养风险筛查2002,2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推出新了营养评价工具营养风险筛查（Nutrition Risk Screening
4、，NRS2002）。 原发疾病对营养状态影响的严重程度。近期内(13个月)体重的变化。近1周饮食摄入量的变化。体质指数(身高、体重)。将年龄作为营养风险因素之一，,营养风险初筛（NRS2002）,是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养风险筛查。否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。,1、三项评分相加：疾病严重程度营养状态受损评分年龄评分2、结论：总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值3分：每周复查营养风险筛查。,NRS 2002疾病严重程度评分中对于疾病严重程度重新定义（有询证医学基础）,1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床
5、。蛋白质需要量略有增加但可以通过口服补充。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。,NRS2002评分结果判定,NRS评分 3分的患者应进行营养支持NRS评分 3分，每周复查营养评定如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按新分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（ 3分）,NRS 2002的优点,营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；简单易行，病床边问诊和简单测量即可基本评价是否有营养风险
6、存在；医生和病人直接沟通，了解病情真实，患者知情，易配合营养治疗；将年龄作为风险指数之一；可以多学科应用、医护均可操作。,肠外营养介绍主要内容,PN,TPN适应症肠外营养要素合理的量和配比输注方式并发症药学监护点,肠外营养( perenteral nutrition，PN),经 静 脉 为 无法 经 胃 肠道摄取或摄取营养物不能满足自 身代谢需要的 患 者提供包括氨基酸、 脂肪 、 碳水化合物 、 维生索及矿物质在内的营养素， 以抑制分解代谢， 促进合成代谢并维持结构蛋白的功能 .,TPN,所 有 营养素完全经 肠外 获 得 的 营 养 支 持 方式称为 全 肠外 营 养( total par
7、enteral nutrition. 简 称 TPN).,肠外营养的发展,1940，结晶氨基酸注射液1945，腔静脉输液1959，热氮比150:11961，大豆油脂肪乳1968，静脉高营养21世纪，全合一,PN的使用时机,对于多数无营养不良风险的患者, 使用PN 可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。决定患者是否使用PN 的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。能够在筛查出营养不良的同时, 提供患者是否可从营养支持中获益的证据。,肠外营养支持的适应症,胃肠道梗阻：贲门癌，幽门梗阻，高位肠梗阻胃肠道吸收面积不足：短肠综合征肠道广泛炎症性疾病放疗和大量化疗
8、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭,不适合肠外营养支持的情况,心血管功能障碍、血流动力学不稳定严重心功不全代谢严重紊乱低钾血症胃肠道功能正常/部分正常，适合EN终末期肝肾功能衰竭,肠外营养要素,三大营养物质能量：碳水化合物、脂肪蛋白质（氨基酸）其他水、电解质、维生素、微量元素,三大营养物质代谢,碳水化合物,葡萄糖 静脉营养的主要底物，作为主要的能量来源浓度5%，10%,优点,可被绝大多数细胞利用，节省蛋白质燃料特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织每天至少提供100-150g，才能抑制糖异生和防止酮症（肌肉脂肪丢失）,缺点,不宜作为单能源-超过4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良，使血
9、糖浓度升高，并在肝脏合成为脂肪-不能提供必需脂肪酸肺部疾病减量-产生的CO2较多，导致通气压力增加与免疫抑制和增加感染并发症发生率有关,葡萄糖,热量：4kcal/g提供占非蛋白热卡的50-70%需求：2-4g/kg 临床实际用量200-300g 输注速度4-5mg/kg/min 5% 500ml输注时间2h左右监测血糖 4.4-6.1mmol/L,胰岛素,正常人体无需应激状态 6-10g葡萄糖： 1单位胰岛素 糖尿病 4g葡萄糖：1单位胰岛素 我院500ml 5% 葡萄糖 + 8u Insulin监测：低血糖,脂肪乳,肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供成人患者其肠外
10、营养配方中常规推荐使用脂肪乳，但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。,脂肪乳,脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳,优点,提供高效能量和必需脂肪酸-亚油酸，亚麻酸血糖，利尿肝功能呼吸负荷免疫系统,缺点,发热，脂肪超载综合征血脂异常胰腺炎酸中毒（酮症）、缺氧肝内胆汁淤积,脂肪乳,热量：9kcal/g（10）需求：1-2g/kg/d输注速率慢：LCT4-5mmol/L 停用 TG 2-3.5mmol/L 减量脂肪廓清能力
11、,脂肪酸,脂肪乳的分类,饱和脂肪乳单不饱和脂肪乳多不饱和脂肪乳（-3，-6，-9）,常见的不饱和脂肪酸,油酸（C18,19）亚油酸（C18,26）亚麻酸（C18,33）花生四烯酸（C20,46）-炎性反应EPA （C20,53）DHA （C22,63）,中链脂肪乳&长链脂肪乳,长链脂肪乳LCT英脱利匹特C14-24,大豆油 20%-500kcal 30%-750kcal必需脂肪酸60%pH8 渗透压350mosm3：6=1:7孕妇使用安全,中长链脂肪乳C8-24,大豆油10% 中链甘油三酸酯10%（辛酸60%、癸酸40%）250ml 477kcal pH6-8.5 渗透压380mosm必需脂肪
12、酸30% 3：6=1:7减少亚油酸含量，避免其过量造成免疫抑制（低于2.5g/kg/d,危重低于1g/kg/d）不推荐用于孕妇,炎症反应平衡,含鱼油脂肪乳剂,最合理的-3FA和-6FA的比例为1:2-1:4，才能保证适当的免疫应答鱼油中-3:-6约为7.6:1抗炎和免疫调节抗癌作用补充膜磷脂,尤文-3鱼油脂肪乳（10%）,补充EPA与DHA1-2ml/kg/d，与其他脂肪乳同时使用（10-20%）监测：凝血时间禁忌：过敏，孕妇鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。,蛋白质（氨基酸）,非主要供能物质提供蛋白质合成底物肝肾
13、功能正常需求：1-1.5g/kg/d 氮 0.15-0.25g/kg/d（氨基酸克数/6.25） 热氮比（120-150）：1维持氮平衡,氨基酸,监测肝功能不全（高血氨）肾功能不全（高氯性代谢性酸中毒）-精氨酸、赖氨酸,氨基酸需求,优质平衡氨基酸,总氮量满足机体需要必需氨基酸各种氨基酸的量符合国际公认模型 EAA44.8%,氨基酸,必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸条件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸、酪氨酸,复方氨基酸（18AA）,如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液注射用氨基酸（18AA） 8.5%
14、11.4%禁忌：严重肝肾损害,复方氨基酸（3AA）,肝病用氨基酸 肝性脑病，肝硬化缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸支链氨基酸BCAA/芳香氨基酸（3-3.5）芳香氨基酸抑制大脑,复方氨基酸（9AA）,肾病用氨基酸 急、慢性肾功能不全，肾衰竭8种必需氨基酸必需氨基酸/非必需氨基酸禁忌：氨基酸代谢紊乱,其他氨基酸,15AA HBC（高浓度支链）20AA（增加支链、精氨酸，降低芳香）,丙氨酰谷氨酰胺,N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺不应超过20%力太10%,100ml推荐外科术后患者在PN配方中添加危重症患者，PN配方中也应包括,电解质,注意监测血清电解质须经稀释方可输注,维生素,水溶性：B、C、叶酸、泛
15、酸 水乐维他9种水溶性脂溶性：A、E、K、D 维他利匹特4种脂溶性 配伍禁忌：不宜与香豆素类抗凝药合用每天各一支均应稀释后使用,微量元素,多种微量元素-安达美铜、碘、锌、硒、钼、锰、铬、铁每天1支,肠外营养合理总量,决定能量供应量的最直接方法是直接或间接能量测定法临床观察-不同疾病状态能量需要量有所不同,肠外营养合理总量,确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值,肠外营养合理总量,建议热量15-
16、25kcal/kg/d每天能量摄入量通常不超过2000kcal 热氮比（90-150）:1允许性低摄入-围手术期相对低热卡（1520kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间侵害性过度营养造成并发症：高血糖、高甘油三酯血症、脂肪肝、高碳酸血症,肠外营养合理总量,肠外营养合理配比,不平衡供给的营养缺陷,单独输注氨基酸(热氮比低)供给能量不足，糖异生增强，外源性氮被作为能量消耗，起不到促进蛋白质合成作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注将加重代谢负担，肝功肾功损害,不平衡供给的营养缺陷,单独输注能量（热氮比高）合成蛋白、必需氨基酸单独输注脂肪乳血脂、物理并发症、酮症、特殊组织
17、（脑）单独输注葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸负荷、免疫功能,全合一,各种营养底物搭配更合理, 能在同一时间均匀地将各种营养物质输入体内降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性降低了细菌污染与空气栓塞的发生率,隔膜袋,两腔袋、三腔袋缺点是无法做到配方的个体化。,卡文,1440ml脂肪乳（C14-24，20%，255ml，510kcal）氨基酸（17AA，300ml，N5.4g）葡萄糖（11%， 885ml ， 388kcal）钠，钾，镁，钙，磷总热卡1000kcal热氮比167:1 糖：脂=4:5渗透压750mosm/L pH5.6,输注途径,选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静
18、脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等,输注途径,中心静脉导管,锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺：更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率股静脉穿刺：更高的感染、静脉栓塞发生率PICC：降低穿刺风险和机械性并发症、感染几率，延长导管留置时间 血栓性静脉炎发生率较高,预防感染及并发症,预充抗菌素或输液间歇期定期抗生素+肝素冲管是减少导管相关感染的有效手段中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定，应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管,配制混合顺序,PN并发症,机械性并发症（气胸、气栓、静脉炎、导管异位
19、、心内膜炎）感染性并发症（败血症）代谢性并发症（糖脂蛋白代谢异常、肝功、胆道、代谢性骨病、肠功能障碍）,注意事项,风险和益处的衡量病人的意愿和预后疾病的过程和严重程度预期进食/EN不足营养支持途径和输注的风险不提供肠外营养支持的后果,监测点,血糖、血脂、血氨肝肾功能电解质、酸碱平衡、体液平衡血细胞、抗凝,小结,风险和益处的衡量肠外营养要素肠外营养的总量和配比个体化治疗方案监测指标（血象、代谢、肝肾）,指南,术后糖电解质输液围手术期肠外营养危重症肝硬化与肝移植 糖尿病：对于合并糖尿病的术后患者，如果需要PN支持，推荐采用“允许性低摄入”方案,应用肠外营养的指征和时机-肝硬化,中度或者重度营养不良
20、，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始伴有咳嗽、吞咽反射受限的脑病患者，若尤气道保护措施经口或肠内营养方法不能满足需求的术后肝硬化患者，应早期给予,应用肠外营养的指征和时机-肝硬化,必须禁食12 h以上的(包括夜间禁食)，应当给予葡萄糖每日23 gkg静注如果禁食超过72 h，须给予TPN,能量摄入,临床实践中，可以安全地认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的13倍无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重(ideal weight),基础能量消耗,Harris-Benedict 公式：男性BEE=66+(137Wt)+(5Ht)-(68A)女性BEE=655+(96
21、Wt)+(17Ht)-(47A)式中Wt=体重(kg)；Ht=高度(cm)；A年龄,营养素摄入一般原则,如果肠外营养是唯一的营养来源，从一开始就应静脉给予大分子和小分子营养素,营养素摄入一般原则,肝硬化氧化燃料的利用特点表现为禁食状态下脂质氧化速率增加并经常发生胰岛素抵抗以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占5060的非蛋白质能量需求应尽力避免肠外营养相关性高血糖如果发生高血糖，将葡萄糖输入量降低为每日23 gkg，并给予静脉胰岛素,营养素摄入一般原则,肝硬化脂质氧化和血浆清除能力基本正常相对于纯大豆油乳剂，更低的n-6非饱和脂肪酸含量有助予改善患者网状内皮系统功能。脂肪乳中n-6非饱和脂肪酸的
22、含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占4050的非蛋白质能量需求MCTLCT乳剂，加入橄榄油/鱼油,营养素摄入一般原则,氨基酸无营养不良的代偿性肝硬化患者应为每日12 gkg，伴有严重营养不良的失代偿性肝硬化患者则为每日15 gkg轻度肝性脑病患者(II度)可以直接使用标准氨基酸制剂重度肝性脑病患者(IIIIV度)则应使用含较多支链氨基酸和较低芳香族氨基酸的制剂,营养素摄入一般原则,水、电解质、水溶性和脂溶性维生索、矿物质、微量元素必须从肠外营养开始时即每日给予,肠外营养支持病例分析-肝硬化,患者女性，81岁，因“意识障碍5月余，喘息加重6天”入院，临床诊断1.自身免疫性肝硬化 失代偿期Child
23、C级 2.食管静脉曲张 3.脾功能亢进 4.全血细胞减少 5.肺部感染 6.胸腔积液 7.尿路感染 8.低蛋白血症 9.腹水,肠外营养支持病例分析-肝硬化,病情分析：卧床，意识障碍，高龄，肝硬化失代偿，建议肠外营养支持,肠外营养支持病例分析-肝硬化,总液量2100ml，静脉点滴葡萄糖 5% 1000ml14天复方氨基酸15-HBC 17.25g250ml6天N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液20g100ml6天中/长链脂肪乳注射液(C8-24) 20250ml5天,肠外营养支持病例分析-肝硬化,脂溶性维生素注射液10ml5天注射用水溶性维生素1瓶5天氯化钾注射液1.5g10ml14天,肠外营养支持病例分析-肝硬化,计算营养需要1100/1500kcal葡萄糖50g/d，MCT/LCT50g/d（650kcal）肝病，低蛋白血症：15-HBC氨基酸17.25g感染： -3鱼油调节免疫患者喘息加重，考虑存在心功能不全，可限制液体2000-2100ml。部分电解质、微量元素,肠外营养支持病例分析-肝硬化,监测：液体出入量，血尿素氮，血糖，血清电解质，肝肾功能患者住院10天后改为普通饮食，14天出院,谢谢,
