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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 王 辰,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,流行病学,发病率分析国际国内临床误诊与漏诊情况分析临床治疗情况分析“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治,危险因素,原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋
2、白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、吸烟 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔,病理与病理生理,2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加通气功能障碍肺表面活性物质减少肺梗塞-缘何肺梗塞不易发生？肺内右向左分流,栓子的大小和数量多发栓子的
3、递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果,临床征象与诊断,症状：表现多样，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）,临床征象与诊断,体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或怒张（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,临床征象与诊断,疑诊PTE，注意DVT的症状、体征患
4、肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋CT或电子束CT核磁共振成像（MRI）肺动脉造影,确诊方法,临床征象与诊断,深静脉血栓的辅助检查与PTE检查同时进行超声技术MRI肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影静脉造影,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查对疑诊病例合理安排进一步检查核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素,实施PTE诊断方案中的几个问题,临床分型
5、大面积PTE（massive PTE）非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积PTE（submassive PTE）在由于各种原因不能进行确诊检查时，可慎重考虑抗凝或溶栓治疗。 关于慢性栓塞性肺动脉高压,急性PTE的治疗（1）,一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗适应证溶栓时间窗并发症禁忌证,急性PTE的治疗（2）,具体溶栓方法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静 滴12h；或20000IU/kg静滴2h。SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静 滴24h。 SK半年内不宜复用。rtPA：50100mg持续静滴
6、2h。溶栓结束后的监测,急性PTE的治疗（3）,抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以 18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,急性PTE的治疗（4）,肝素的监测指标肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT90s(3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：H
7、IT,急性PTE的治疗（5）,抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同。名称使用方法alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗（
8、6）,抗凝治疗重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法令：使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第13天 加用，初始剂量35mg/d。 与肝素重叠至少45d。监测方法：INR或PT持续应用时间并发症,急性PTE的治疗（7）,肺动脉血栓摘除术适应证及标准经静脉导管碎解和抽吸血栓静脉滤器,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,肺动脉血栓内膜剥脱术介入治疗口服华法令置入静脉滤器使用血管扩张剂,DVT-PTE的预防,机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵下腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相应的预防方案。,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）的说明,中华医学会呼吸病学分会20
9、01年3月,-背景情况-,肺栓塞已经构成了重要的医疗保健问题。,-临床诊治中存在问题-,对高危人群无预防意识，无诊断意识诊断程序不合理对DVT诊治意识不强肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节低分子肝素不按体重用药凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066.European S
10、ociety of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,AC
11、CP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504.British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24.ACCP Consensus Committee on Pulm
12、onary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.,中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）,2001年3月，CTS出台了PTE诊疗指南。 中华结核和呼吸杂志，2001，24，259-264目的：规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗为多中心协作研究打下基础,指南（草案）的制定原则,稳健体现国内外已公认的诊疗观点先进反映国内外最新的研究成果实用成为国内
13、临床诊疗工作蓝本,CTS肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）,一、前言二、名词与定义三、危险因素四、病理与病理生理,五、临床征象六、诊断方案七、治疗八、预防,需要说明的几个问题：,指南主要源于国外资料，虽已作一定调整，但仍需注意；Pulmonary thromboembolism 的正式中文名称定为“肺血栓栓塞症”；本指南的制定征求了多学科专家的意见；目前以草案形式发表 希望能得到大家的意见，以便修订。,DVT-PTE对学科建设的重要性,PTE具有多发性，医疗市场广大PTE是个“好病” 能防，能治，以技术手段有效解决临床问题DVT-PTE领域临床、研究进展迅速为呼吸病学重要的“疆域”与“沃土” 对呼吸学科的发展具有重要战略意义,
