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1、肾上腺病变的CT诊断,福建医科大学附属第一医院影像科,陈德华,肾上腺的解剖,肾上腺位于肾周间隙的上端，与肾周筋膜相连，其周围有脂肪组织。右侧肾上腺居下腔静脉的后方、右肝叶内侧和右膈肌脚外侧。左侧肾上腺位于左膈肌外侧，脾动、静脉及胰尾部的后方，左肾上极的内侧。右侧肾上腺的形态以倒V形或线形多见，左侧则以倒V形或倒Y形多见。通常肾上腺的厚度约为5-8mm，小于1cm，而且比同侧的膈肌角细，无局部结节状突出。,正常肾上腺(注意与周围组织的解剖关系),正常肾上腺图像,冠状位正常肾上腺,肾上腺区病变的定位诊断,右侧肾上腺区病变主要来源有：右肝、肾上腺、右肾左侧肾上腺区病变主要来源有：左肾、胰尾、左肾上腺
2、 大于5cm的病灶定位需要鉴别，MPR有助于鉴别，特别是冠状位,肾上腺区病变的定位,1、右肾上腺占位与右肝占位的鉴别：右肾上腺肿块可推移下腔静脉向前、内侧移位。 2、左肾上腺占位与胰尾占位的鉴别：肾上腺占位应位于脾静脉的后方，而胰尾占位应位于脾静脉的前方。 3、肾上腺占位与肾上极占位的鉴别：肾上腺占位时肾脏主要是受压改变，而肾上极的包膜和皮质的连续性应该存在，而肾上极占位时肾包膜和皮质的连续性中断。,注意肿块与肝边缘情况及下腔静脉的受压改变,注意脾静脉受压移位改变,注意肾上腺占位与肾占位的区别,肾上腺区神经鞘瘤（注意：肾上腺仍可见）,注意左肾受压情况,肾上腺病变的诊断,影像学表现与临床相结合是
3、肾上腺病变定性诊断的关键。发生于肾上腺皮质的病变：发生于肾上腺髓质的病变：,1、肾上腺皮质增生,临床分型,肾上腺皮质增生,CT诊断要点：约50%双侧肾上腺大小可在正常范围。双侧肾上腺弥漫性增大，其外形正常或伴小结节状改变。增强扫描呈均匀强化。腹膜后脂肪沉积、脂肪肝等。可有垂体瘤的影像征象。,患者女性17岁 闭经,肾上腺皮质结节样增生,2、肾上腺腺瘤,肾上腺腺瘤可分为有功能性腺瘤及无功能性腺瘤。功能性腺瘤包括Cushing腺瘤、Conn腺瘤和肾上腺性征异常腺瘤三种。,肾上腺腺瘤,典型的腺瘤CT表现：多为单侧肾上腺区圆形的肿块，境界清楚，直径一般约为2-5cm。因肿块内富含脂质成分(特别是醛固酮腺
4、瘤)而呈低密度，平扫时CT值约-20-40Hu。增强扫描时可见均匀轻中度强化，强化方式一般呈速升速降型。Cushing腺瘤可看到同侧或对侧肾上腺的萎缩。平扫的CT值小于15Hu+速升速降型的强化方式是腺瘤的特征。,肾上腺腺瘤的强化方式：速升速降,肾上腺腺瘤,不典型的腺瘤有时CT上与皮质癌及嗜铬细胞瘤较难鉴别，MR上的化学位移正反相位检查有助于鉴别（由于皮质腺瘤富含类脂质，在MRI化学位移反相位上其信号强度与正相位相比信号多明显下降）。,正反相位上腺瘤信号的差异,3、肾上腺嗜铬细胞瘤,10%肿瘤：10%为双侧、10%为恶性、10%有家族性、10%发生于肾上腺外；异位的嗜铬细胞瘤（也称副神经节瘤）
5、主要沿腹主动脉及其分支 (交感神经系统)分布，也可分布于后纵隔、颈总动脉走行区、膀胱壁等。临床症状：主要表现为阵发性或持续性高血压，血、尿中的儿茶酚胺升高。,多发性内分泌腺瘤病：MEAI型（甲状旁腺增生、胰岛细胞增生或腺瘤及垂体病变） MEAII型（甲状旁腺增生、甲状腺髓样癌及嗜铬细胞瘤） MEAIII型（甲状腺髓样癌及嗜铬细胞瘤和口部多发神经纤维瘤）,已明确的一些疾病易发生双侧嗜铬细胞瘤：多发性内分泌腺瘤病的II型及III型，神经纤维瘤病，家族性嗜铬细胞瘤以及Von llippel-Lindau病（小脑、延髓和脊髓血管网状细胞瘤、视网膜血管瘤、多脏器囊肿和嗜铬细胞瘤）,肾上腺嗜铬细胞瘤,单侧
6、或双侧肾上腺区圆形或分叶状的肿块，肿块的大小不一。肿块可呈均匀的软组织密度；但较大的肿块内可因出血、坏死而表现有囊性密度，部分肿块内可见斑块状钙化。增强扫描肿块的实性成分呈明显强化，囊变区不强化。恶性肾上腺嗜铬细胞瘤可侵犯邻近的器官和包绕血管，可见肝脏或腹膜后淋巴结转移等恶性肿瘤的征象。特点为：实性成分明显强化，囊变明显。,肾上腺嗜铬细胞瘤,肾上腺嗜铬细胞瘤,异位嗜铬细胞瘤,4、肾上腺髓样脂肪瘤,髓脂瘤的构成：肿瘤主要由骨髓和脂肪成分构成。临床症状：肿瘤无激素活性，所以一般无明显的临床症状。,肾上腺髓样脂肪瘤,肾上腺区境界清楚，密度不均的肿块，多为单侧性，肿块内可测到脂肪密度(CT值一般为-4
7、0-140Hu)，钙化少见。增强扫描肿块多为轻度不均匀强化，强化的范围有扩大的趋势，强化的边缘较模糊。,与有脂肪成份的肾上腺区肿瘤鉴别,(1)肾上极的错构瘤：肾上腺可见，相应的肾上极肾皮质不连续，增强扫描实性成份明显强化。(2)腹膜后脂肪肉瘤：肾上腺常可见，肿瘤内的脂肪成份多为不成熟的脂肪，所见其脂肪密度常大于-40Hu，而且其中的实性成份增强呈明显强化。(3)腹膜后脂肪瘤：肿瘤内呈均匀性脂肪密度，CT值约为-40-120Hu，肿块内无实性成份，肿瘤有包膜，增强扫描不强化，可见正常肾上腺。(4)腺瘤：腺瘤内因含有脂质成份，有时CT值可测到负值，但一般是大于-20Hu，而且腺瘤密度均匀，增强扫描
8、呈均匀的轻度强化，功能性的腺瘤常可见明显的临床症状也有助于鉴别。,腹膜后脂肪肉瘤,5、肾上腺节细胞神经瘤,病因：肿瘤主要是由交感神经母细胞分化而来的良性肿瘤，多发生于成人；常发生于肾上腺髓质，也可发生于肾上腺外的交感神经节内。临床表现：非功能性肿瘤，但偶而也会分泌儿茶酚胺而引起高血压的临床症状。少数可恶变，恶变常见有两种形式：神经母细胞瘤及恶性神经鞘瘤。,肾上腺节细胞神经瘤,CT表现：肾上腺区单发的类圆形或分叶状的肿块，境界清楚，常呈嵌入式生长，容易形成伪足，故形态多呈水滴样。因其含有较多的粘液基质，平扫呈略低密度(与肾脏密度相当) ；钙化常见，常为小点状钙化。增强扫描动脉期呈轻度强化，肿瘤有
9、延迟强化的特点。,肾上腺节细胞神经瘤,图像,肾上腺节细胞神经瘤,6、肾上腺神经母细胞瘤,病因：肾上腺神经母细胞瘤又称成神经细胞瘤，半数发生在肾上腺髓质，其次发生在颈部、纵隔内及腹后壁的交感神经节中，是恶性程度很高的肿瘤。80%发生在婴幼儿，平均年龄小于5岁。临床表现：腹部包块、贫血、消瘦等。,肾上腺神经母细胞瘤,CT诊断要点：年龄不规则的实性肿块，CT值较低与肾实质相当，肿瘤可并发囊变、坏死及出血。钙化常见，多为散在的斑点状或弧形的钙化。增强扫描有轻中度强化。可有肝脏、腹膜后淋巴结转移等恶性肿瘤的征象。,男性 3岁,男性 1岁,7、肾上腺皮质腺癌,肾上腺皮质腺癌是一种少见的恶性肿瘤，好发于中年
10、人。根据有无内分泌体征可分为功能性或无功能性。功能性的肾上腺皮质腺癌多表现为Cushing综合征的临床表现，而无功能性的肾上腺皮质腺癌临床症状可不明显。,肾上腺皮质腺癌,CT诊断要点：肾上腺区圆形或分叶状肿块，中心易发生液化坏死。肿瘤常有包膜，其边缘较清楚，较大的肿瘤可推压周围器官，但较少侵犯邻近的组织器官。增强扫描肿瘤的实性成分强化较明显。可见肺脏、腹膜后淋巴结、肺部等转移征象。与无功能性的嗜铬细胞瘤鉴别较难。皮质腺癌对邻近组织器官以推压为主，并无包绕生长是其特点。,左肾上腺皮质腺癌,肾上腺皮质癌伴广泛坏死,8、肾上腺囊肿,肾上腺囊肿可分为寄生性、表皮性、内皮性和假性囊肿四类；假性囊肿多系肾
11、上腺出血后形成，囊壁为纤维组织构成，缺乏内皮或表皮细胞，囊壁较厚，该囊肿易与邻近的结构紧密粘连，其囊内可见钙化或出血；寄生性、表皮性、内皮性囊肿密度低而均匀，CT值接近水样密度，囊壁薄而光滑。,肾上腺囊肿,CT诊断要点：主要的CT表现是囊内为水样密度。假性囊肿壁较厚，并常有蛋壳状钙化，囊内可见钙化或出血。其它三种囊肿壁薄，囊内密度均匀，CT上不易区分。各种囊肿增强扫描囊腔均不强化。,左肾上腺囊肿,左肾上腺囊肿伴囊壁钙化,9、肾上腺转移瘤,肾上腺转移瘤较常见，在肿瘤血行转移中继肺、肝、骨骼后居第4位。原发肿瘤依次为支气管肺癌、乳腺癌、肾癌、胰腺癌、肝癌等，肝、肾肿瘤亦可直接侵犯肾上腺。,肾上腺转
12、移瘤,CT诊断要点：有原发癌的病史；50%以上转移癌为双侧性。小的转移癌可为圆形，密度匀匀；大者形状不规则，可有囊变坏死，可有钙化。增强扫描肿块呈边缘强化而中心强化不明显,左肾癌；左侧肾上腺结节状增生；注意：并非转移,10、肾上腺结核,肾上腺结核多继发于其分脏器的结核，双侧肾上腺常先后受累，当腺体破坏超过50%时可出现肾上腺功能减退的临床症状，如：(Addison病)疲乏无力，食欲减退、皮肤粘膜色素沉着等改变。,肾上腺结核,CT诊断要点：早期双侧肾上腺增大，外形不规则。结核性肉芽肿病变中心可见干酪样坏死而呈低密度。病变内可见沙粒状钙化。增强扫描肿块呈环状强化。晚期肾上腺多有缩小、钙化、并与周围
13、组织粘连。,左侧肾上腺结核,11、肾上腺淋巴瘤,肾上腺淋巴瘤可分为继发性和原发性两种，以继发性多见，原发性肾上腺淋巴瘤非常罕见。,肾上腺淋巴瘤,CT表现：继发性肾上腺淋巴瘤是全身性淋巴瘤的一部分，除肾上腺病变外其他地方的淋巴结也肿大，诊断较易。原发性肾上腺淋巴瘤CT表现无特异性，多表现为双侧发病，密度及强化较均匀，呈轻中度强化。应注意与转移癌等鉴别。,恶性非霍奇金T细胞淋巴瘤（NK/T细胞淋巴瘤）,大B细胞淋巴瘤,注意：转移癌与淋巴瘤的区别,12、肾上腺血肿,CT表现：有外伤病史平扫呈高密度，增强扫描无强化,右侧肾上腺血肿,小结,肾上腺病变的正确诊断需： 1、病变准确的定位。 2、影像学特点。 3、结合临床表现有助于提高诊断的准确率。,谢 谢,
