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1、加强医疗科ICU护理常规第一节加强医疗科的基础护理常规加强医疗科（简称ICU）是现代化医院中收治急危重症及多系统脏器衰竭病人的特殊科室。它以先进的临床监护技术和综合性治疗手段，依靠专业人员丰富的临床积累及先进的监护设备对患者实施密集的加强治疗和整体护理，协助病人尽快恢复健康。ICU医师所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。IClJ护士的筛选是十分严格的，ICU的护理工作是十分严谨而有序的。1 .护理工作应分工明确，互相协作。2 .护士应了解护理病人的所有情况，依据医师查
2、房意见确定当日护理重点，及时准确地记录病人的病情变化。3 .作好所有病人的护理记录。4 .危重病人需持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化。每小时测量病人的HR、RR、BP、SpO2,每4小时测量并记录体温。凡新转入或新入院的病人要作入室评估。5 .危重病人应置Folley尿管，保留并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入量。6 .每日做好病人的晨晚间护理及物理治疗。7 .保持床单位整洁，及时更换床单。做到“六洁”，即口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。8 .q2h为病人翻身1次，使病人卧位舒适，严防发生压疮。9 .做到病人全身无臭味，无血、痰、便、胶布迹。10 .每
3、周一统一为病人剪指甲。若发现指甲长，应随时为病人修剪。11.在病人病情允许的条件下，每周一为病人洗头。12 .所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。13 .凡有心导管、气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护时，要按各护理常规操作。14 .保持输液管及引流管的通畅。15 .静脉补液速度应均匀，必要时使用输液泵。16 .必须遵医嘱用药，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时按抢救工作制度执行）.使用所有药物时都必须三查七对，特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过2人核对。17 .正确处理医嘱。18 .每班交接班要严肃、认真、无误，不仅要写好交班报告，还要口头床边交班。19 .每口下午四时进行护理
4、查房，对护理病人时遇到的问题，共同研讨，及时解决。20 .熟悉常规仪器及抢救仪器的使用，并注意保养。2L护士要随时准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦。以镇静的神态、亲切的语调护理患者，充分注意患者的各种情况变化，使患者以最佳的生理、心理状态接受治疗。第二节中心静脉插管护理中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时经上腔静脉可获得准确的中心静脉压值，以指导病人的静脉液体入量，故应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。1.置管前护理(1)用物准备：治疗车、安尔碘、治疗包、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、缝线、注射器(5ml2个)、生理盐水、肝素盐水
5、、局麻药、中心静脉导管等。(2)患者的心理护理：置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。(3)患者的准备：清洁穿刺处的皮肤并备皮；颈内静脉置管的体位：去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫薄枕；锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕；股静脉置管的体位：平卧，穿刺侧下肢伸直平放；患者置管处的环境宽敞整洁，以便操作。21 置管后护理(1)严格各项无菌操作技术，预防导管相关性感染。(2)妥善固定中心静脉插管，防止导管脱出。(3)应用非透明敷料，每班次更换敷料1次，观察穿刺处皮肤有无红肿，有无液体渗出，并在敷料上注明更换日期及时间，如有污染、潮湿、脱落应及时更换。(4
6、)床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防导管脱出。(5)每24小时更换输液装置、一次性三通、肝素帽或可来福接头、肝素盐水，若有泵入药则同时更换泵管，并注意连接紧密，防止接头松脱漏血或形成血栓。(6)每4小时用稀释肝素盐水(125Uml)25ml正压冲管1次，如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。(7)除紧急情况(如抢救),中心静脉不允许输入血制品或采集血标本。(8)若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取做导管培养及血培养。(9)拔除中心静脉插管后，穿刺点应按压35分钟，有凝血障碍患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成。第三节Swan
7、-Ganz导管护理S-G导管用于对血流动力学指标、肺和机体组织氧合功能的监测。对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征应用S-G导管。L插管前的准备(1)物品的准备D治疗车(包括安尔碘、持物钳、方纱鼓)。2)无菌手套2付，5血、IOm1、20ml注射器各1个。3)无菌导管包1个(48寸包布1块，大单或中单1块，手术衣2套，治疗碗2个,治疗巾5块，托盘1个，巾钳4把，爱丽斯2把，Coker钳2把，止血钳2把，针持器1把，文氏钳1把，镒子1把，刀柄1把，刀片1个，长针头、缝针各1个，纱布若干)。4)Swan-Ganz导管及导管套各1根，三通板
8、1个，三通2个，压力套装1套。5)心电监护用物，吸氧用物，负压吸引器，麻醉机，除颤器。药品的准备：肝素盐水2瓶(50OmINS+50Ing肝素)，2%普鲁卡因3支，抢救药品备用(肾上腺素，去甲肾上腺素，阿托品，利多卡因，氟美松，地西泮，去乙酰毛花苔，多巴胺等)。2 .插管前病人的准备清醒病人应做好解释工作，以取得病人配合。测量病人身高、体重，并记录。(2)插管部位清洁，备皮(颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等)。建立静脉通路，连接好心电监护。(4)摆好病人体位，躁动病人要约束双手，并给予适当镇静。(5)按插管步骤与医师密切配合，观察病人生命体征变化，作好护理记录。(6)术毕将所用物品、器械整理有序
9、，物归原处。3 .插管后的导管护理(1)导管外冲洗测压装置应连接紧密，否则易致管腔内回血阻塞导管。(2)严格无菌操作，穿刺点处每天用安尔碘消毒后更换敷料1次。注意观察穿刺点周围有无红、肿、渗血。每日更换冲洗用注射器。(4)导管各管腔应保持通畅，定时用稀释肝素盐水冲洗(125Uml)(有凝血功能障碍的患者可应用加压输液袋给予生理盐水)，每小时1次，每次5ml。冲洗前应先回抽有无回血。(5)导管冲洗指征1)心腔压力图形异常：监测压力波型变为平坦，压力数值与前有明显差异。2)每次测量全套血流动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔1次。(6)导管各管腔一般情况下不输液、推药及抽血。如必须经此操
10、作，操作后应将管腔冲洗干净。一般漂浮导管留置时间35天。若患者出现高热、寒战等，应立即拔除导管,并做导管培养及血液培养(导管血及外周血)，导管尖端、导管皮下段、穿刺点皮肤的培养。(8)三通或三通板应每日更换。若被血渍污染，应及时更换。第四节人工气道护理做好人工气道的护理，维持人工气道的有效功能，保持呼吸道的持续通畅,预防可能引起的并发症。1 .预防人工气道的意外拔管(1)正确的固定气管插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。(2)气管插管的固定方法方法1：AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管插管固定在一起。方法2：将长约25寸，宽约1寸的胶布，放置病人颈下
11、，再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不会粘连病人的头发。将胶布的两端撕成两半，以左右上下交叉的方法将气管插管和牙垫固定好。(3)气管切开导管的固定方法：固定带应系23个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。(4)保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。每日检查气管插管的深度。(6)对于烦躁或意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。同时遵医嘱适当应用镇静药物。(7)呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。2 .预防下呼吸道的细菌污染(1)
12、与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。(2)要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。(3)正确的吸痰方法：为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片；应用机械通气的病人，吸痰前应吸入100%氧气12分钟，吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在吸痰过程中发生低氧血症;未用呼吸机的病人，吸痰前后应用简易呼吸器予以膨肺；放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体；放入吸痰管至气管插管远端后，打开负压，将吸痰管360旋转上提吸痰；吸痰管在气道内的时间不应超过
13、15秒；吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%,应立即停止吸痰；气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管不能再次抽吸气道内的分泌物；痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入2%NaHC03IOml冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。(4)为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗方法。(5)预防医源性污染：病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用；呼吸治疗使用灭菌蒸储水；每次添加湿化器及雾化器蒸储水时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸储水；呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒；呼吸治疗
14、装置储存时应保持干燥，包装完整，保持密闭性及外层的清洁。(6)加强人工气道的温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在3436C,注意及时添加无菌蒸僧水；遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，根据病情需要加入氟美松、沐舒坦、支气管扩张剂(舒喘灵或博利康尼)等，利于痰液排出和降低气道阻力；吸痰前向气道内注入IOml生理盐水，也可持续向气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml。(7)护理人员应加强与病人的交流沟通：除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感；护士离开病人时，应将呼叫铃放置病人手中；护土应经常关心询问病人
15、，以及时了解病人的不适；护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，了解病人的想法和要求。(8)拔除气管插管前后的护理：拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使其充分合作；为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg；充分湿化气道，叩背，充分吸引气道内及口鼻腔分泌物；提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。同时备好急救设备及插管用物，做好再次插管的准备；将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边放掉气管插管气囊内气体，同时迅速拔除气管插管；采用合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸，有痰要咳出；观察病人有无声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难、气道梗阻等。(9)拔除气管切开导管前后的
16、护理：拔管前，先更换小号金属导管(不带套囊)其内套管12小时清洗、消毒1次；23日后无不良反应者可试堵管；12日后无不良反应者可拔除导管。拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道分泌物；拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。嘱病人咳嗽时压住切口；切口每日换药1次，直至愈合。第五节机械通气护理机械通气是危重病患者重要的生命支持手段，维持呼吸机的正常工作状态,改善病人的氧和二氧化碳潴留，以减少并发症，降低死亡率。1.根据病人的情况选择适当的呼吸机类型，例如，小儿患者体重在15kg以下或婴幼儿患者，应选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。2 .呼吸机在使用前应检查工作性能
17、及运转情况，用检测呼吸囊与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。3 .呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接于呼吸机。4 .如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合。5 .根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。6 .调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等，并再次确认呼吸机工作正常。7 .使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。8 .护士应及时准确记录呼吸机的工作参数。9 .
18、使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。10 .保持病人呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。11.监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和SP02的变化。12 .报警信号就是呼救，呼吸机报警后要了解报警原因，通知医师及时处理。13 .呼吸机旁边必须备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。14 .病房内应随时备用1台呼吸机，以备急用。15 .除吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。16 .护
19、士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示，以方便病人表达自己的想法和要求。第六节纤维支气管镜检查护理纤维支气管镜可用于气管、支气管疾病的检查、诊断，同时亦可用于吸除气道内的分泌物，留取痰液标本，以确保痰培养结果的准确性，并可进行肺泡支气管灌洗。1.准备用物：纤维支气管镜，冷光源，适酶洗涤剂，无菌生理盐水，2%戊二醛溶液，石蜡油，治疗碗2个，无菌方纱3块，生理盐水，无菌手套1付，利多卡因1支，IOml注射器2个，负压吸引器，麻醉机，痰液收集器1个。2操作步骤及注意事项(1)医护人员洗手，戴帽子、口罩，用无菌生理盐水冲洗支气管镜，并用2%戊二醛溶液浸泡35分钟。(2)操作医师带
20、无菌手套，再用无菌生理盐水冲洗支气管镜，最后用无菌石蜡油纱布润滑管镜。(3)麻醉机给氧或提高呼吸机吸入氧浓度后，遵医嘱予气道内滴入2%利多卡因，并准备好冲洗用无菌生理盐水。(4)医师操作过程中注意观察患者呼吸、氧饱和度、心率、心律、血压等生命体征的变化。(5)操作时注意无菌操作，遵医嘱进行间断气道冲洗。(6)操作中及时留取分泌物培养。(7)操作完毕后用流动水冲洗支气管镜管壁及管腔，再用适酶洗涤剂彻底清洗。(8)纤维支气管镜洗涤后按照纤维支气管镜消毒程序进行终末消毒后备用。第七节血液滤过护理血液滤过是指将血液引入一小型高效能、低阻力的滤过器，使大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然
21、后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的目的。1.将血滤管路连接好，妥善固定，开始血滤前，要检查各接头连接是否牢固，防止漏血。2 .尽量选择一整点时间开始血滤，并记录开始时间及开始工作参数。3 .血滤过程中，应用血泵进行血液滤过时应准确记录每小时出入平衡；应用血滤机进行血液滤过时要监测血滤管路动、静脉端压力及血滤器的跨膜压；同时监测生命体征的变化，肝素剂量的变化。4 .体外血流回路保持持续通畅，避免打折等人为阻塞。5 .严格无菌操作，防止院内感染；穿刺处每日更换敷料；注意观察穿刺点周围有无红肿；病人寒战或体温升至385,应留取血培养。6 .密切观察有无
22、出血倾向，定时监测APTT及PT+07 .遵医嘱及时抽血查血电解质，防止发生电解质紊乱。8 .遵医嘱及时抽血，了解患者肾功能，以便调整治疗方案。9 .在血滤过程中，患者可能出现体温降低，应注意保暖。10 .每12小时总结1次总出入量。11 .严密监测患者其他系统功能，并积极治疗。12 .更换滤器时无菌操作与插管时相同。13 .注意观察滤出量的变化，当出量骤然减少时，提示管路可能出现阻塞。14 .血液超滤完毕，拔除静脉插管，拔管处至少压迫510分钟（有凝血功制障碍的患者应适当延长按压时间），然后消毒穿刺部位，以无菌敷料覆盖。第八节经外周植入中心静脉导管护理1.用物准备:一次性穿刺包;肝素盐水(I
23、OomI内含1250U)；肝素帽(或三通)；无菌手套2付；治疗盘(碘酒、酒精或络合碘)；输液泵。2 .穿刺前准备(1)导管选择：一般治疗选择45号，化疗选择3号。(2)静脉选择：贵要静脉，头静脉，肘正中静脉(一般选择右上臂，左上臂稍短)。穿刺到达位置：上腔静脉。3 .适应证：长期化疗，大手术，经济允许。4 .特点可直观置管，成功率高。(2)操作简便。(3)保留时间长，并发症少。5 .操作步骤(1)护士洗净双手，戴帽子、口罩。病人上臂外展90,测量穿刺点至上腔静脉距离(穿刺点至右锁骨头，然后垂直向下至第3肋间)。(2)打开穿刺包，铺底巾，清洁局部皮肤再用络合碘消毒3次，更换手套，铺洞巾，确认管道
24、留取是否合适。(3)确认管道留取部分，将导丝抽出至比所需置入导管少ICm处，外端折一下。将多余部分导管剪除。(4)系止血带，套管针穿刺，见回血后，再送管0102cm,松止血带，固定穿刺针，置入外套管，将PICC导管缓慢置入(开始12cm快，然后放慢速度)。导管剩4cm左右时，将外套管完全退出皮肤，将套管针撕开除去，再将导管送入至末端。(6)慢慢抽出导丝，慢慢回抽回血，确认无误后用肝素盐水冲管，或直接接静脉营养液。(7)测量并记录上臂周长，测量部位要标记。(8)尽快复查胸片，以再次确定导管位置。6 .操作注意事项三慢：置入导管慢；拔除导丝慢；拔除导管慢。撕套管针时注意保护皮肤(套管针完全退出皮肤
25、后，再撕套管针)。7 .护理注意事项固定小飞机时必须用蝶形胶布，换药时撕胶布要从下向上，以防将导管拉出。置管后24小时内换药1次，以后每周换药2次，随时污染随时更换。(3)每天观察患者上肢有无肿胀、不适(应不肿、不红、不痛)，臂周长肿胀2cm以下继续观察，2cm以上拔除，这是发生血栓的早期表现。(4)肝素盐水封管时必须先用O9%生理盐水IOml冲洗管腔，再用34ml肝素盐水封管，封管时采用脉压式冲洗，边退针边推注肝素盐水，使肝素帽中充满肝素盐水。(5)PICC最好不用于输血液制品及抽血。(6)怀疑病人的导管有感染或常规拔管时均要做培养(皮肤及导管尖端)。8 .护士要求(1)置管前护士要充分了解
26、病人的血管情况、治疗方法及目的，清醒病人要做好心理护理，取得病人合作。(2)选择血管是置管成功的关键，血管条件不理想，要慎重穿刺。(3)操作人员要具备良好的心理素质，娴熟的技术，严谨认真的态度，严格无菌技术操作，遇到问题要保持冷静。第九节保留动脉插管护理1.严格执行无菌操作技术。2 .妥善固定动脉插管，以预防插管脱出。3 .每24小时更换敷料1次，观察穿刺处皮肤有无红肿、渗血，在敷料上注明更换日期及时间，如有污染、潮湿、脱落应及时更换。4 .每24小时更换注射器及肝素帽或可来福接头。5 .每小时用稀释肝素盐水（125Uml）2ml正压冲管1次（有凝血功能障碍的患者可应用加压输液袋给予生理盐水）
27、，如有回血应及时冲洗管腔。6 .持续有创动脉血压监测时，要严密观察动脉血压波形变化，如遇问题应及时冲洗管腔。调整插管及插管处肢体位置。7 .拔除动脉插管后，应按压穿刺点30分钟（有出血倾向的患者适当延长按压时间），以预防出血及血肿形成，如遇出血应继续按压或加压包扎（按压时间重新计算）。第十节肠内营养护理消化道是维持机体营养的生理途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，肠内营养有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止菌群失调；刺激免疫球蛋白（如分泌性免疫球蛋白，SIgA）以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维
28、护其机械、免疫与生物屏障。同时肠内营养刺激某些消化性激素、酶,如促胃液素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生。1 .给予肠内营养前应保证鼻饲管的位置正确。2 .肠内营养液要随用随配，1次配量不能超过500mlo3 .从药房或营养部领取的营养液要注意保存条件。4 .冷藏的营养液在鼻饲前要加热，注意营养液的温度合适。5 .鼻饲时，床头应抬高30左右，防止误吸。6 .不使用胃肠营养泵，给予肠内营养液时也要尽量保证匀速注入。7 .在两组营养液之间要检查胃潴留情况（夹闭30分钟或遵医嘱后回抽胃内容物），回抽量大于50ml继续夹闭30分钟，回抽量大于IOo
29、ml停止注入（或请示主管医师）。8 .每次鼻饲营养液后要用温开水或生理盐水1520ml冲洗鼻饲管。9 .胃肠营养袋每24小时更换，疑有污染随时更换。第十一节发热病人护理发热，即体温高出正常，是机体防御疾病和适应内外环境的一种代偿性反应。持续高热可使机体调解功能失常、代谢增加、耗氧量增加、心搏加快、脑皮质过度兴奋或高度抑制。因此，应采取适当的降温方法，避免产生或减轻并发症。1.保持病室空气清新，床单位清洁、干燥。2 .供给高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，保证足够的营养和水分，不能进食者可鼻饲或静脉补液。3 .密切观察病情，每4小时测量体温1次，必要时随时测量并记录。4 .高热患者先用
30、物理降温，如头部冰敷、全身大血管处放置冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等；或遵医嘱予化学降温。经降温处理后30分钟测量体温并记录。5 .发热伴寒战、四肢发冷患者，应给予保暖，以改善周围血循环。6 .加强口腔护理，每日2次，口唇干裂者涂润滑油。7 .注意皮肤护理，保持皮肤、衣被及床单位干燥、清洁，每2小时协助患者变换体位。8 .密切监测患者的各项生命体征，作好护理记录，发现异常及时通知医师。第十二节昏迷病人护理昏迷是指病人意识完全丧失，感觉运动和反射等功能发生障碍，不能被任何刺激唤醒。昏迷可分为浅昏迷和深昏迷，浅昏迷表现为不能被唤醒，但吞咽、咳嗽、瞳孔等反射尚存在，深昏迷时意识完全丧失，各项反射均消失。
31、GIaSgOW评分小于8分为昏迷，3分为深昏迷。1 .病室环境干净、整洁，温度、湿度适宜，空气清新。2 .绝对卧床，取侧卧位、头部抬高15-30,每2小时为病人翻身1次，以50%的酒精按摩受压骨突处，观察受压皮肤变化，预防压疮的发生。3 .密切观察病人病情变化，专人看护，及时记录各项生命体征数值，每4小时观察瞳孔及行Glasgow评分并记录，观察有无脑膜刺激征和颅压升高的表现，备好各种抢救药品和用物，配合医师进行治疗和抢救。4 .保证病人足够的摄入量，根据病情予以高热量、高蛋白质、高维生素、易吸收的鼻饲流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养管及鼻饲的护理。5 .保证呼吸道通畅，及时清理病人口腔分泌
32、物及痰液，预防误吸，防止舌后坠。定时为病人翻身、拍背、体位引流，防止坠积性肺炎。有气管插管和气管切开的病人，护理同人工气道护理常规。6 .根据病人的口腔环境选用不同的溶液，每日清洁口腔2次，做好口腔护理，及早拔除松动牙齿，预防口腔疾病。7 .每日为病人梳理头发，每周1次床上洗头，保持头发清洁，无污垢，预防寄生虫。8 .每日2次为病人行床上擦浴，保持病人皮肤清洁，保持床单位整洁，避免皮肤感染。9 .保护眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼药水点眼，眼睑不能闭合者，用凡士林纱布覆盖。10 .保持尿便通畅，必要时可留置尿管，尿管每周更换，注意观察尿量、尿色、性状等。保证每日正常排便，便秘者使用缓泄剂或灌
33、肠，观察粪便的颜色和性状。11.加强防护，躁动时适当约束，避免坠床或碰伤，惊厥时用牙垫将上下牙齿隔开，避免舌咬伤。12 .保持各肢体处于功能位，采用丁字板预防垂足，待生命体征平稳后尽早开始肢体按摩和被动活动。13 .严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水、电解质平衡。第十三节休克病人的护理休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理综合征。此时，机体处于细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍的状态。1.迅速建立2条静脉通路，必要时建立中心静脉通路，以便及时输入液体和药物,注意配伍禁忌、药物浓度及滴速，用药后要及时记录。2 .创伤及大出血的病人应
34、尽快止血，并遵医嘱尽早输入血液制品。3 .保持静脉通路和各种管道的通畅，并妥善固定，防止休克初期病人躁动而意外拔管。4 .取头及躯干抬高10-15,下肢抬高2030的中凹体位，也可取平卧位，保持病人安静，血压不稳的情况下不能随意搬动病人。5 .保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合医师行气管插管或气管切开，做好人工气道的护理。6 .备好急救药品和物品，配合医师进行治疗和抢救。7 .观察病人神志变化，监测各项生命体征、尿量、中心静脉压、心律、微循环及其他脏器功能，发现异常及时通知医师。8 .遵医嘱及时采集血标本，监测血气指标及血生化指标。9
35、.病室环境安静、温湿度适宜，加强对病人的保温。体温过高要采取适当降温措施。10 .遵医嘱使用各种扩容液体及血管活性药物，使用过程中注意病人的反应，防止补液过快发生心衰或液体漏至皮下造成皮下组织坏死。11.加强生活护理，定时翻身、拍背，防止各种并发症的发生。第十四节中心静脉压监测护理中心静脉压（CVP）是目前临床用于床边监测循环前负荷的有效指标之一。根据CVP的绝对数值及动态变化值可以指导患者液体的补充及调整，尤其在中、重度休克或心功能不全时，有很强的临床意义。可以避免临床出现容量不足或容量过负荷。1 .备齐用物，连接测压管道系统，并保证连接紧密。将测压管道系统与稀释肝素盐水（125Uml）相连接，冲洗管腔。2 .向病人解释，以取得病人配合。3 .协助患者取平卧位，将压力传感器置于与心房同一水平处。4 .用稀释肝素盐水（125Uml）冲洗管腔，调零点（使测压管道系统与大气相通）后开始测压。5 .测量过程中保证无菌操作、无气栓进入。6 .测量完毕后及时记录。7 .协助患者取舒适体位
