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1、内科体检教案讲稿一、导入尽管医疗设备越来越先进，但体格检查的视、触、叩、听、嗅基本功仍然是临床医护人员必须熟练掌握的最基本的技能，而对患者全身状况的迅速且准确的评估,会对患者病情轻重缓急有个初步的评判，为后续的进一步诊疗提供方向性。本课程的要求是：1、了解：临床中体检的要求与注意事项；2、熟悉：全身体检的内容、方法与顺序，常见的阳性体征的意义；3、掌握：胸部、腹部、神经系统检查的方法；胸部、腹部、神经系统检查常见的异常体征及其临床意义。二、教学内容（1）体格检查的目的、体格检查的注意事项体格检查的的基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊1 .体格检查的目的：在详细了解病史后，通过检查者的感官（
2、视觉、触觉、听觉和嗅觉）并借助简单的工具对被检查者进行全面系统有重点的身体检查，得出初步临床判断，为后续的实验室检查和辅助检查提供线索。2 .注意事项：仪表端庄、注意形象；要认真、要有耐心、要关心体贴病人；应站在病人右侧，面向病人；环境适宜（自然光、室温、安静）；按一定顺序进行，避免重复或遗漏。检查顺序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部；遇危重病人，应重点检查并立刻实施抢救，待病情稳定后，再进行系统、全面体检。3 .【视诊】检查者用眼睛来观察病人全身或局部表现的方法全身视诊：性别、发育、营养、意识、面容、表情、体型、体位姿势、步态等局部视诊：皮肤、巩膜、胸廓、腹部外形等4 .【触
3、诊】通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种检查方法。触诊包括：浅部触诊、深部触诊（滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法）1）浅部触诊法：适用于体表浅在部位的病变。如：检查浅表淋巴结、软组织、关节、血管、腹部有无压痛、抵抗感等。2）深部滑行触诊：适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。检查者以并拢的食、中、无名指的指端逐渐触向腹腔的脏器或包块，并对触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。3）双手触诊：适用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。用左手置于被检查部位的背面，并推向右手方向，右手置于腹部进行触摸。4）深压触诊：用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。以拇指
4、或并拢的2-3个手指逐渐用力深压被检查部位，以了解有无腹腔深部局限病变或确定有无压痛（胆囊炎）及反跳痛（阑尾炎）。5）冲击触诊：适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。用34个并拢指端取70-90稍用力急促地向下冲击被检查部位，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器。5 .【叩诊】检查者用手指叩击身体表面部位，使之震动而产生声响，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和声响的特点来判断被检查部位及其下的脏器状态的检查方法。包括：直接叩诊法、间接叩诊法。1）直接叩诊法：评估者右手微握拳或用并拢右手掌面直接拍击检查部位。适用于：胸部或腹部较广泛的病变。如：胸膜粘连、大量胸、腹水等的检查。2）间接叩诊法适用于：
5、确定心、肝相对浊音界、肺界等。3）叩诊方法：检查者左手中指第二指节紧贴叩诊部位，余四指微抬，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨前端。叩击要灵活而富有弹性，方向与叩诊部位体表垂直。对每一叩诊部位应连续叩击23下。以掌指关节及腕关节用力为主，避免肩、肘参与。用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致。4）叩诊音清音：调低、音响较强、音时较长；正常肺脏鼓音：调低、音响较清音强，音时较长；空腔器官、气胸、气腹、肺空洞过清音：介于清音与鼓音间；见于儿童、肺气肿浊音：调高、音响弱、音时较短；肝或心脏被肺覆盖、肺炎、肺不张实音：调更高、音响更弱，音时更短；6 .【听诊】用听觉听取身体各部发出的声音而判断
6、正常与否的一种诊断方法。包括直接听诊法、间接听诊法。注意事项：认识听诊器；听诊前要检查耳件弯曲，方向是否正确、管道是否通畅或漏气；不能隔衣听诊，避免体件摩擦产生附加音；听诊时注意力集中，避免干扰7 .【嗅诊】是以嗅觉来判断发自受检者的异常气味与各种疾病之间的关系。嗅诊时用手将受检者散发的气味扇向检查者自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点与性质。一些特征性的气味及其临床意义：酸性汗味：见于风湿热、或长期服用水扬酸、阿斯匹林等解热镇痛药物的患者。恶臭脓痰：见于支气管扩张、肺脓肿等。尿有浓氨味：见于膀胱炎。呼吸带有1）刺激性蒜味：见于有机磷中毒。2）烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒。3）氨味：见于尿毒症
7、。4）肝腥味：见于肝性脑病。呕吐物1）隔餐酸性宿食：见于幽门梗阻。2）带粪臭味：见于肠梗阻/胃结肠瘦。3）脓液+甜味：见于胃坏疽。粪便味1）腐败性臭味：见于消化不良/胰腺病变。2）腥臭味：见于细菌性痢疾。3）肝腥臭味：见于阿米巴痢疾。（2） 一般情况及全身各系统体检体格检查1）生命体征：体温、脉率次/分钟、呼吸频率次/分钟、血压mmHgo2）一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。3）皮肤及粘膜：颜色（潮红、发细、苍白、黄染、色素沉
8、着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等4）淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、屡管、疤痕等）5）头部及其器官：头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囱门大小、饱满或凹陷。眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。耳：听力
9、，有无畸形、分泌物、乳突压痛。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皴裂、溃疡、口角偏斜），牙（踽齿、缺齿、义齿、残根，以专业格式标明位置），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。6）颈部是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。7）胸部胸廓：对称、畸形、局部隆
10、起或塌陷、胸骨压痛，呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下界移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中
11、线的距离（如表）。听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。8）血管检查槎动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短细）,有无奇脉、交替脉，左、右梯动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。周围血管征：有无颈动脉搏动明显，毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉。9）腹部视诊：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块
12、时应测量腹围。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。10）肛门及直肠（必要时检查）有无痔、肛裂、脱肛、肛瘦。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）
13、。指检退出时应注意指套便染的颜色。11）外生殖器根据病情需要做相应检查。男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。12）脊柱及四肢脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。13）神经系统生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射：巴彬斯基（BabinSki）征等。脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（BrUdZinSki）征，克尼格（Kernig）征。必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。14）专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等。最后留给大家几个思考题：1 .触诊有几种手法？应如何正确使用？各适用于何种情况？2 .间接叩诊法的要点是什么？3 .胸部视诊主要内容？4 .心脏听诊内容？5 .腹部视诊主要内容？最后留给大家几个思考题：1 .简述恶性肿瘤分子靶向治疗与细胞毒药物区别？2 .化疗药物及分子靶向药物分类有哪些？3 .化疗的临床应用有哪些？谢谢！
