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1、医科大学本科课程健康评估全身状态、头颈部检查教案讲稿一、导入尽管医疗设备越来越先进，但体格检查的视、触、叩、听、嗅基本功仍然是临床医护人员必须熟练掌握的最基本的技能，而对患者全身状况的迅速且准确的评估，会对患者病情轻重缓急有个初步的评判，为后续的进一步诊疗提供方向性。头颈部检查目标是了解头部的正常状态、生理变异及异常改变的临床意义；熟悉头颈部检查的内容、方法和顺序；掌握颜面器官检查方法及临床意义。二、教学内容(一)全身状态检查内容包括： 生命征-体温、脉搏、呼吸、血压 发育与体型 营养状况 意识状态 面容与表情 体位与姿势 步态 皮肤与粘膜 浅表淋巴生命征 体温测体温有腋测法(36-37oC)
2、口测法(36.3-37.2oC)及肛测法(36.5-37.7oC)三种，体温高于正常称为发热：低热(37.3-38C)；中等度热(38.1-39C)：高热(39.1-41C)；超高热(41C以上) 脉搏检查者以食指、中指和无名指指腹靠拢平放受检者手腕梯动脉搏动处，进行细致地触诊，注意其速率、节律、强弱、紧张度和血管壁状态 呼吸一观察记录受检者呼吸的节律性及每分钟次数，记录法为：次数/分 血压一一般采用袖带加压法，血压计用汞柱式。受检者至少安静休息5分钟要点：1.肘部与心脏同一水平2 .气袖下缘距肘窝以上23cm,松紧适中3 .听诊器不能塞在气袖下4.第一声搏动声收缩压，声音消失一舒张压测两次，
3、取平均值发育与体型 以年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价 正常成人胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度等于身高，坐高等于下肢的长度 成人体型可分为：无力型、正力型和超力型。营养状况 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。 记录为良好、中等、不良三个等级意识状态 多采用问诊，通过对话了解受检者的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况 正常者应记录为神志清楚 意识障碍者可分别记录为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和澹妄状态。面容与表情 健康者表情自然 病者常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情 某些疾病可出现特征性的面容：二尖瓣面容、甲状腺功能亢进
4、面容、粘液性水肿面容体位与姿势 指休息时身体所处的状态 分为自动体位、被动体位和强迫体位 姿势-指举止的状态。是否躯干端正，肢体动作灵活。步态走动时所表现的姿态 某些疾病可导致步态发生改变，并具有一定的特征性，有助于诊断 常见有：正常、蹒跚、跨阈、慌张、共济失调步态等鸭状步态(蹒跚步态)：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性般关节脱位。醉酒步态：小脑疾患、酒精中毒步态紊乱。慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，见于震颤性麻痹。跨阈步态：行走时将足高抬，骤然落下。见于腓总神经麻痹。共济失调步态：见于脊髓疾病剪刀式步态：脑性偏瘫步态皮肤及粘膜应在自然光下检查 内容包括：颜色、温度和
5、湿度、皮肤弹性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、毛发及其它等颜色 红润、苍白、发红、发绢、黄疸、色素沉着黄疸：血中血清总胆红素增高(STB34.2umolL)在皮肤粘膜、巩膜呈黄色。常见于肝、胆疾病，溶血性疾病。色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。特殊人群：妊娠斑、老年斑。色素脱失由于酪氨酸酶缺乏，酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素。见于白瘢风、白斑、白化症。温度和湿度 温度：以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度，全身或局部的发热、发冷。 湿度：与汗液分泌有关，多汗、少汗、盗汗、冷汗等。 全身皮肤发热或发冷：发热见于发热性疾病、甲亢；发冷见于休克、甲减。局部皮肤发热或发冷；发热见于瘁、
6、痈等；发冷见于雷诺病。皮肤弹性 影响因素：年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量。 部位：手背/上臂内侧部位皮肤。方法及结果：以拇指和食指将皮肤捏起，皮肤皱折迅速消失为正常，肤皱折消失缓慢为弹性减弱，见于长期消耗性疾病及严重脱水者。皮疹多为全身性疾病的表现之一，应注意其出现与消失时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑皮疹分类1）斑疹：见于斑疹伤寒、淋巴管炎等。玫瑰疹：鲜红色，直径2-3mm,多位于胸腹部，压之褪色，见于伤寒和副伤寒2）丘疹：见于麻疹、湿疹、药物疹等。3）斑丘疹：见于风疹、猩红热、药物疹等。4）等麻疹：见于各种过敏。皮下出血据其大小分
7、为：小于2mm称为瘀点，3-5mm为紫瘢，大于5mm为瘀斑。若为片状出血伴显著高出皮面为血肿。应注意皮下出血与红色皮疹或小红痣的鉴别。蜘蛛痣与肝学 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛。手掌大小鱼际处发红，压之褪色，则称为肝掌分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸 与雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。 肝掌（大、小鱼际处发红，压之褪色），与蜘蛛痣发生机制相同水肿 应以视诊和触诊相结合 是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致 根据水肿程度分为：轻度、中度和重度水肿 毛发：注意分布、多少的变化 其它：包括皮下结节、瘢痕及溃疡等。淋巴结 检查浅表淋巴结的方法
8、主要是触诊，为避免遗漏，应常规按顺序进行。顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、须下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、帼窝。肿大者应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、疤痕、屡管等。（二）、头部检查以视诊和触诊为主，包括头发与头皮、头颅及颜面及其器官。1、头发与头皮：检查方法主要为视诊和触诊。头发（颜色、疏密度、有无脱发及其特点），正常人头发颜色、曲直及疏密度因种族、遗传因素和年龄而异；儿童及老年人头发较稀疏，随着年龄增长，头发逐渐变白。头皮（颜色、有无头皮屑、头廨、拜、痈、外伤、疤痕、缺损及肿块等），正常人头皮为白色，有少量头皮屑；异常表现可表现为脱发。2、头
9、颅检查方法及异常改变：检查方法主要为视诊和触诊。视诊内容包括头颅大小、外形、异常运动。触诊内容包括头颅每个部位，了解外形、有无压痛和异常隆起。正常头颅，外形正常，成人头围253cm。异常可以表现为（1）小颅，因门过早闭合引起小头畸形，常伴智力障碍；（2）方颅，前额左右突出，头顶平坦呈方形；（3）巨颅，额、顶、颍及枕部突出膨大呈圆形,相对颜面较小，并可见头颈部静脉充盈，颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊表情一一落日现象。头部运动正常情况下活动自如，无不自主运动，异常可表现为头部活动受限（颈椎疾病）、头部不随意颤动（帕金森病）、颈动脉搏动一致的点头运动（重度主动脉瓣关闭不全）。3、
10、颜面及器官检查：包括眼、耳、鼻、口（1）、眼检查包括视功能检查（视力、色觉、视野）、眼险、结膜、眼球、眼压、角膜、巩膜、睡孔、眼底检查。视力：分为近视力和远视力。近视力：距视力表33Cm处能看清“1.0”行视标为正常；异常表现为视力减退或消失。远视力：距视力表5米处，分别检查两眼，以能看清LO行视标为正常；如在1米处仍不能辨认0.1行视标者，改为“数手指”；手指移至眼前5厘米仍数不清者，改为指动检测。失明：不能看清手动者，到暗室中检测光感，若光感消失，即为失明。色觉：应在适宜光线下进行，在50厘米距离处读出色盲表上的数字或图像，在5T0秒内不能读出表上的色彩数字或图像，为色盲或色弱。色弱：对某
11、种颜色的识别能力降低。色盲：对某种颜色的识别能力丧失。视野检查：周围视野即当眼球向正前方固视不动时所能看到的空间范围，反映黄斑中心凹以外的视网膜功能。粗略测定视野方法：与患者相对而坐，约1米距离，检查患者右眼时，遮住患者左眼，同时遮住检查者右眼，在检查者和患者中间距离处，检查者将手指分别自上、下、左、右等不同方向从外周逐渐向眼中央部移动，嘱患者在发现手指时立即示意。若患者和检查者在各方向同时看到手指，则视野大致正常。若粗略测定视野发现异常或有视野缺损，可利用视野计进行精确视野的测定。异常：向心性视野缩小（视野在各方向均缩小）、暗点（视野内存在视力缺失区）、偏盲（视野左或右的一半缺失，如颗侧偏盲
12、）、单侧不规则视野缺失。眼睑：分为上下眼睑。检测方法为视诊。正常为睁眼时两侧眼裂相等，闭眼时上下眼险闭合，无眼险水肿。异常可表现为险内翻、上险下垂、眼险闭合障碍（单侧或双侧）、眼睑水肿。结膜：分为险结膜、穹隆部结膜、球结膜。正常：险结膜呈粉红色，巩膜呈瓷白色，其上为湿润透明的球结膜覆盖。检查上险结膜时需翻眼险。翻眼险：患者双目下视，检查者食指和拇指捏住上睑中部的下缘，然后轻轻向前下方牵拉，同时以食指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将险源向上捻转即可翻开上眼睑。异常可表现为结膜充血、睑结膜苍白、结膜黄染、睑结膜颗粒与滤泡、结膜出血、球结膜水肿等。眼球：检查内容包括眼球外形、眼球运动有无异常。正常：双
13、侧眼球对称，无突出或凹陷；眼球运动正常。检查眼球运动：检查者将食指置于患者前30-40CIn处，嘱患者头部固定不动，眼球随检查者食指方向按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向移动，每一个方向代表一对配偶肌功能。若某一方向运动受限，则提示该对配偶肌功能障碍。异常可表现为眼球突出（单侧或双侧）、眼球下陷（单侧或双侧）、麻痹性斜视。眼压：可通过触诊法或眼压计检查眼压。正常眼压范围为ll-21mmHg.眼压减低伴双眼球内陷：眼球萎缩或脱水。眼压增高：青光眼。角膜：检查内容包括透明度、有无云翳、白斑、溃疡、角膜软化、新生血管。正常：角膜透明，表面光滑、湿润，无血管，可有老年环。异常可表现为角膜云翳、角
14、膜白斑、角膜软化、角膜溃疡、角膜周围血管增生。巩膜：检测方法为视诊。检查内容包括有无黄染。正常：不透明瓷白色。异常：黄染瞳孔：为虹膜中央的孔洞，反应中枢神经一般功能的状况，为危重患者的主要监测项目。检查内容包括形状、大小、两侧是否等大等园，对光反射、集合放射。正常：直径2-5mm,等大等园，对光反射敏捷，调节反射、辐棒反射正常。异常可表现为瞳孔形状改变、瞳孔缩小、瞳孔散大、双侧不等大。瞳孔对光反射：分为直接和间接对光反射。直接对光反射：手电筒直接照射瞳孔并观察其反应。正常人受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔立即复原。间接对光反射：光线照射一侧瞳孔，另一侧瞳孔立即缩小，移开光线后立即复原
15、。睡孔对光反射以敏捷、迟钝或消失加以描述。异常可表现为瞳孔对光反射迟钝或消失（可见于昏迷患者）和两侧瞳孔散大并对光反射消失（濒死状态的表现）。集合反射：检查者将食指置于患者眼前1米外，嘱患者注视食指，同时食指逐渐移向患者眼球，距离眼球5-10Cnb正常人此时双眼球内聚，Iffi孔缩小。集合反射消失：动眼神经功能损害。眼底检查：在不散睡、不戴眼镜情况下进行。观察内容包括视神经乳头、视网膜血管、黄斑区及视网膜各象限。正常：视神经乳头呈卵圆形或圆形，边界清楚，色淡红，璇侧较鼻侧稍淡，中央凹陷，动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径比例为2:3。异常：视乳头水肿（常见于各种原因引起颅内压升高）、视网膜血管
16、改变（糖尿病、高血压、动脉硬化慢性肾病）等。（2）、耳：为听觉和平衡器官。检查方法主要为视诊和触诊。检查包括耳廓（外形、大小、位置和对称性，有无发育畸形、红肿、结节等）、外耳道（观察内容为皮肤和溢液。皮肤有无红肿热痛等，外耳道有无流血、流脓、流液）、中耳（有无鼓膜穿孔及穿孔位置。正常鼓膜平坦，灰白色圆形。溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤）、乳突（有无皮肤红肿、压痛。乳突内腔与中耳相连，化脓性中耳炎引流不畅可蔓延为乳突炎）、听力。听力粗测法：在安静的室内，嘱患者闭目静坐，并用手掌堵住一侧耳廓及外耳道,检查者用拇指与食指摩擦，自1米外逐渐移近患者耳部，直到听到声音为止，测定距离。测定两侧距离，相互比较，
17、以确定听力的好坏。如果粗测定法发现听力减退，建议进行精测定法测试。精确法为使用规定频率的音叉或电测听器设备进行测试。异常可表现为耳廓痛风石、耳廓感染、化脓性中耳炎、外耳道炎、乳突炎。外伤后有血液或脑脊液流出提示可能颅底骨折；耳鸣患者应注意检查外耳道有否瘢痕狭窄、异物或盯月宁堵塞；听力减退可见于外耳道有异物或盯耳宁堵塞、听神经损害或中耳炎等。（3）、鼻检查内容包括鼻外形与颜色、鼻翼扇动、鼻出血、鼻粘膜、鼻腔分泌物、鼻窦压痛。正常：鼻外形正常，颜色与面部其他部分一致；鼻粘膜湿润，粉红色，无充血、肿胀、出血或异常分泌物；鼻窦无压痛，无鼻翼煽动。异常可表现为蛙鼻、鞍鼻、鼻部红色斑块、酒渣鼻、鼻出血、鼻
18、粘膜肿胀、鼻翼扇动（吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，常见于呼吸困难患者）。鼻窦：4对，分别为上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，由于蝶窦解剖位置较深，不能在体表进行检查。各窦均有窦口与鼻腔相通，引流不畅时易发生鼻窦炎，表现为鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。（4）、口检查内容包括口唇（颜色、有否干燥皴裂、疱疹、口角糜烂、口角歪斜）、口腔粘膜（颜色、出血点或瘀斑、粘膜疹、真菌感染、溃疡）、牙齿与牙龈（牙齿有无踽齿、残根、缺牙和义齿；牙龈颜色、有无肿胀、溢脓、溃疡及出血）、舌（舌质、舌苔、舌运动状态）、咽及扁桃体（口咽部颜色、对称性，有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小）、腮腺。口唇：正常红润有光泽。异常可表现为苍
19、白、发蛇、单纯疱疹、干燥破裂、唇炎、口角糜烂、口角歪斜。口腔粘膜：在自然光线下或借助手电筒照明，检查口底粘膜和舌底部时，让患者舌头上翘触及硬腭。正常：光洁，粉红色。异常可表现为口腔黏膜色素沉着、口腔粘膜白斑、口腔血泡、麻疹粘膜斑、口腔白色念珠菌感染、口腔溃疡。牙龈和牙齿：正常：正常牙齿白色、整齐，无踽齿，残根或缺牙。牙龈呈粉红色,质坚韧且与牙颈部紧密粘合，压迫后无出血和流脓。异常可表现为义齿、踽齿、残根、缺牙、斑釉牙、牙周溢脓、牙龈炎、牙龈出血、牙龈铅线、牙龈肿胀增生、牙龈萎缩。舌：局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动和形状发生变化。检查方法：嘱患者伸舌，舌尖翘起，左右侧移。正常：舌质淡红，表面
20、湿润覆有薄白苔，伸出居中，活动自如无颤动。异常可表现为干燥舌、草莓舌、牛肉舌、裂纹舌、镜面舌、毛舌、地图舌、舌体增大、舌运动异常。咽及扁桃体：咽分为鼻咽、口咽和喉咽。口咽位于软腭平面之上，会厌上缘的上方，前方正对口腔。软腭向下延伸形成前后两层粘膜皱裳，即为舌腭弓和咽腭弓，扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓后为咽后壁。正常：口咽部无充血、红肿、粘液分泌增多，扁桃体无肿大。检查方法：患者取坐位，头稍后仰，张口发“啊”音，检查者用压舌板在舌前2/3和后1/3交界处迅速下压，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃体和咽后壁等。扁桃体肿大分度：I度：舌腭弓与咽腭弓之间；H度：
21、超出咽腭弓；III度：达到或超过咽后壁中线。异常可表现为急性咽炎、慢性咽炎、扁桃体肿大。腮腺：部位位于耳屏、下颌角、颔弓所构成的三角区内，腮腺导管开口位于上颌第二磨牙相对的颊粘膜上。检查方法：视诊和触诊。正常：腮腺体薄而软，一般不能触及其轮廓；导管口无红肿及分泌物，触诊无压痛和包块。异常可表现为腮腺炎、腮腺肿瘤。4、相关护理诊断：体液不足：双眼球下陷/口角干燥皴裂，与腹泻引起消化液丢失有关。体液过多：双眼眼险水肿，与肾病综合征。有体液不足的危险：与高热有关。有体液失衡的危险：与肾功能调节障碍有关。急性意识障碍：瞳孔对光反射消失，与脑血管疾病有关。慢性意识障碍：与脑血管疾病有关。体像紊乱：口角歪
22、斜，与脑血管疾病所致面瘫有关。牙齿受损：踽齿，与生活习惯不良有关。口腔粘膜受损：口腔粘膜溃疡，与口腔炎症有关。有跌倒危险：视力障碍，与白内障所致视力受损有关。（三）、头颈部检查：包括颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺、气管以胸锁乳突肌为界分为颈前三角和颈后三角。颈前三角：胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间区域。颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。1、颈部外形与运动：包括颈部外形、两侧是否对称、有无异常运动。检查方法为视诊。正常：颈部直立，两侧对称，伸曲、转动自如。异常可表现为头不能抬起（重症肌无力、消耗性疾病晚期及进行性肌萎缩）、头向一侧偏斜（颈肌外伤、疤痕收缩、先天
23、性斜颈或颈肌挛缩）、颈部运动受限伴疼痛（软组织炎、颈肌扭伤、肥大性脊柱炎、颈椎结核或肿瘤）、颈项强直（各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等，为脑膜受刺激的特征）。2、颈部血管：颈静脉怒张、颈动脉搏动。检查方法为视诊。正常：颈静脉在立、坐位或半坐位（上身与水平面呈45度）时不显露，看不到搏动；去枕平卧位时稍充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌骨距离的2/3以内。颈动脉静息状态下看不见搏动。异常可表现为颈静脉怒张（坐位或半坐位时颈静脉明显充盈；见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征、胸腔或腹腔压力增高；提示静脉压增高）、平卧时看不到颈静脉充盈（提示低血容量状态）、颈静脉搏动（可见于三尖瓣关
24、闭不全）、颈动脉搏动：静息状态下出现明显搏动（见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血）。颈静脉怒张、颈动脉搏动鉴别：颈静脉搏动柔和，范围弥撒，触诊搏动感不明显;颈动脉搏动比较强劲，呈膨胀性，搏动感明显。3、甲状腺：甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，表面光滑，柔软，不易触及。检查方法包括视诊、触诊（包括甲状腺大小、硬度、对称性、表面光滑度、有无结节及细震颤等）、听诊。检查内容为有无甲状腺肿大及肿物。视诊：患者取坐位，头稍后仰，在做吞咽动作的同时，观察甲状腺的大小和对称性。正常情况下，甲状腺外观不突出。触诊：前面触诊：检查者在患者前面，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一
25、手食指和中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，患者配合吞咽动作，可触及被推挤的甲状腺。后触诊法：检查者在患者后面，一手食指和中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食指和中指在前缘触诊甲状腺，同时患者配合吞咽动作。听诊：正常甲状腺区听不到血管杂音。当触及甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接置于肿大的甲状腺上，如闻及低调的连续性“翁鸣”音时，有助于诊断甲状腺机能亢进症。异常可表现为甲状腺肿大（见于甲状腺功能亢进症、单纯性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状旁腺腺瘤）。甲状腺肿大分度：I度：能触不能见；II度
26、：能触又能见，在胸锁乳突肌以内；IH度：超过胸锁乳突肌外缘。4、气管：检查内容为气管是否居中。检查方法：触诊。患者坐位，使颈部处于自然直立状态，眼睛向前平视，检查者将食指和环指分别置于患者双侧胸锁关节上，中指置于胸骨上窝气管上，观察中指是否在食指和环指中间。正常者两侧距离相等。异常可表现为移向健侧（一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大）和移向患侧（肺纤维化、肺不张、胸膜粘连）。3、相关护理诊断：体像紊乱：斜颈，与颈部肌肉受损有关。体液过多：颈静脉怒张，与右心功能不全所致体循环淤血有关。体液不足：平卧位时不能看到颈静脉充盈，与低血容量有关。三、结束语正确治疗有赖于正确诊断，而体检是疾病诊断的重要组成部分，因此，我们需要熟悉并掌握。最后留给大家几个思考题：1、浅表淋巴结的检查顺序？左右锁骨上淋巴结各收集何处的淋巴液？2、甲状腺肿大的分度？3、颈动脉和颈静脉搏动鉴别？谢谢!
