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1、颅脑损伤 及院前急救,1,整理课件,颅脑损伤 及院前急救1整理课件,1.基本概念,解剖层次。可涉及头皮、颅骨、脑。分类：开放、闭合。原发、继发。冲击点、对冲伤。加速伤、减速伤、挤压伤。直接暴力，间接暴力。,2,整理课件,1.基本概念解剖层次。可涉及头皮、颅骨、脑。2整理课件,2.头皮损伤,分类：挫伤、裂伤、挫裂伤撕裂伤、撕脱伤、头皮血肿。头皮血肿穿刺抽吸在一周以后，穿刺后宜加压包扎。(新生儿禁忌抽吸),3,整理课件,2.头皮损伤分类：挫伤、裂伤、挫裂伤撕裂伤、撕脱伤、头皮血,头皮血肿（scalp hematoma） (1)皮下血肿：体积小、局限 (2)帽状腱膜下血肿：巨大、可漫延至 头皮 (3
2、)骨膜下血肿：局限于颅骨一定范围之 内，以骨缝为界,4,整理课件,头皮血肿（scalp hematoma）4整理课件,二，头皮裂伤（scalp laceration） （1）临床表现很清楚、有时有休克（2）清创：可以在24小时,5,整理课件,二，头皮裂伤（scalp laceration）5整理课,6,整理课件,6整理课件,7,整理课件,7整理课件,三，头皮撕脱伤(scalp avulsion)（1）表现特点：可致休克（2）处理：抗休克、止血、清创、抗感 染、植皮、有条件者可行小血管吻合术,8,整理课件,三，头皮撕脱伤(scalp avulsion),9,整理课件,9整理课件,10,整理课件,
3、10整理课件,11,整理课件,11整理课件,3.颅骨损伤,分类：颅盖骨折、颅底骨折；线形、凹陷性；开放性、闭合性。颅底骨折:前、中、后颅凹临床表现：颅前窝骨折：熊猫眼，球结膜下瘀斑，CSF鼻漏、I、II对颅神经损伤颅中窝骨折：可有CSF耳漏(亦可伴有鼻漏)，II、III、IV、V、VI、VII (周围性面瘫) 、VIII对颅神经损伤，颈内动脉海绵窦瘘颅后窝骨折：Battle征，IX-XII对颅神经损伤,12,整理课件,3.颅骨损伤分类：颅盖骨折、颅底骨折；线形、凹陷性；开放性、,一、颅底内面观,颅底内面由筛骨、额骨、蝶骨、颞骨、枕骨和顶骨参与构成，形成颅前窝、颅中窝和颅后窝，由前向后呈阶梯状局
4、部加深，与脑的底面相适应。,13,整理课件,一、颅底内面观 颅底内面由筛骨、额骨、蝶骨、颞骨、枕骨,（一）颅前窝 anterior cranial fossa,嗅窝: 颅前窝整体呈漏斗状，最低处为筛板，通常低于眶顶内侧缘，呈窝状。嗅窝前缘距颅前窝前缘9.62 mm (021mm)，后缘距视神经管颅口前缘18 mm (926 mm)。筛板cribriform plate 位于颅前窝正中部，平均长约21 mm，前部宽约4 mm，后部宽约5 mm，高出Frankfort 平面22 mm。筛孔cribriform foramina 2671个，嗅丝通过筛孔连于筛板上方的嗅球。临床要点由于筛板薄而多孔，
5、所以易骨折，如伤及嗅丝可致嗅觉障碍；如骨折伴有硬脑膜撕裂或单纯嗅丝自筛孔内抽出者，均可导致脑脊液鼻漏。,14,整理课件,（一）颅前窝 anterior cranial fossa,（二）颅中窝 middle cranial fossa,圆孔foramen rotundurn 向前穿过蝶骨大翼行向翼腭窝。在圆孔的后内侧，有时有蝶导静脉孔（20%70%），蝶导静脉通过此孔连于海绵窦与翼丛之间，蝶外神经也经此孔入海绵窦。 卵圆孔foramen ovale 位于颈动脉沟外侧。棘孔foramen spinousum 其中有脑膜中动脉通过。脑膜中动脉沟groove for middle meningeal
6、 a. 从棘孔行向外侧。,15,整理课件,（二）颅中窝 middle cranial fossa圆孔f,（二）颅中窝 middle cranial fossa,临床要点颅中窝骨折往往累及颞骨岩部，造成中耳和内耳的损伤，故患者常常出现听力障碍和面神经周围性瘫痪。由于中耳受损，脑脊液可经咽鼓管流向咽部或经破裂的鼓膜由外耳道流出，形成脑脊液耳漏。若骨折伤及海绵窦可导致动眼神经、滑车神经、三叉神经或展神经麻痹，并可能引起颈内动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘，甚至导致大量鼻衄。若骨折伤及蝶鞍，可导致蝶窦破裂，血液和脑脊液可经蝶窦腔至鼻咽部，引起脑脊液鼻漏或咽后壁瘀血肿张。,16,整理课件,（二）颅中窝 m
7、iddle cranial fossa临床,（三）颅后窝 posterior cranial fossa,颅后窝最大、最深，前界为鞍背、蝶骨体后面和枕骨基底部，后界为枕鳞下部，外侧界为颞骨岩部、颞骨乳突部和枕骨侧部，上后界为顶骨乳突角。颅后窝容纳小脑、脑桥和延髓。枕骨大孔 foramen magnum 位于颅后窝中央，枕骨大孔前缘两侧有舌下神经管的开口。斜坡clivus由蝶骨体和枕骨基底部构成，二骨在青春期之前以蝶枕结合相连结，至青春期则融合为骨性结合。岩下窦沟groove for inferior petrosal sinus 位于枕骨和颞骨岩部之间，有和岩枕结合，后者在经过浸渍处理的颅骨标
8、本上呈一裂隙状，称为岩枕裂。,17,整理课件,（三）颅后窝 posterior cranial fossa,18,整理课件,18整理课件,19,整理课件,19整理课件,周围性面瘫,眼裂闭合不全、口角偏斜、额纹变浅,20,整理课件,周围性面瘫眼裂闭合不全、口角偏斜、额纹变浅20整理课件,21,整理课件,21整理课件,诊治要点：不靠X片诊断，靠临床表现。禁止冲洗堵塞。慎作降低颅内压的处理。头高约20度，偏患侧卧位。禁止增加鼻腔气压的动作使用抗生素治疗,22,整理课件,诊治要点：22整理课件,前颅凹骨折不断擤涕,导致颅内大量积气,23,整理课件,前颅凹骨折不断擤涕,23整理课件,凹陷性骨折成人多为粉
9、碎性，婴幼儿可为乒乓球样骨折手术指征：非功能区骨折陷入深度超过1.0cm；有神经功能损害表现，如癫痫、瘫痪等；大面积陷入引起颅内压增高，中线移位；合并较严重脑损伤，有脑疝可能；开放性骨折；大静脉附近骨折为相对适应症。,24,整理课件,凹陷性骨折24整理课件,25,整理课件,25整理课件,26,整理课件,26整理课件,27,整理课件,27整理课件,4.脑损伤,脑震荡弥漫性轴索损伤脑挫裂伤原发性脑干损伤：最严重的颅脑损伤下丘脑损伤,28,整理课件,4.脑损伤脑震荡28整理课件,1）脑震荡(cerebral concussion),定义：由外伤引起的一过性脑功能障碍。非器质性损害。诊断标准（三有三无
10、）：原发短暂昏迷史（一般30min）；可存在逆行性遗忘；有神经系统症状如头痛头昏等无神经系统异常体征，CT、腰穿正常。,29,整理课件,1）脑震荡(cerebral concussion)定义：,意识障碍，大多在半小时以上局灶症状与体征：偏瘫、抽搐、失语等高颅压症状：头痛、恶心、呕吐，严重时出现脑疝CT：低密度区内有散在高密度出血灶脑脊液：血性,2）脑挫裂伤cerebral contusion and laceration,30,整理课件,意识障碍，大多在半小时以上2）脑挫裂伤cerebral c,31,整理课件,脑挫裂伤灶31整理课件,3）原发脑干损伤(primary brain stem
11、injury)：立即持续昏迷、瞳孔多变或同向凝视、生命征变化、中枢性瘫痪、去脑强直等。MRI有助于诊断4）弥漫性轴索损伤(diffsue axonal injury)：广泛的脑白质轴索损伤5）下丘脑损伤(hypothalamus injury)：意识障碍、体温异常、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、肺水肿等,32,整理课件,3）原发脑干损伤(primary brain stem in,.颅内血肿(重点)intracranial hematoma,概述：按时间3天3周为界分急性、亚急性、慢性。按位置分：硬膜外血肿(epidural hematoma )、硬膜下血肿(subdural hemato
12、ma)、脑内血肿(intracerebral hematoma)。,33,整理课件,.颅内血肿(重点)intracranial hemato,硬膜外血肿epidural hematoma,出血来源：脑膜动脉或静脉窦，板障，好发于颞区诊断要点:外伤史，加速伤意识障碍（典型临床表现）中间清醒期高颅压症状（头痛、呕吐），严重时可出现脑疝表现（瞳孔、对侧锥体束征）局部脑受压表现：偏瘫、失语等生命体征改变影像学表现,X片,CT为双凸透镜形或梭形高密度影,34,整理课件,硬膜外血肿epidural hematoma出血来源：脑膜,硬膜外梭形高密度影像,35,整理课件,硬膜外梭形高密度影像35整理课件,急性
13、硬膜下血肿acute subdural hematoma,最常见的颅内血肿出血来源：多见于脑皮层挫伤血管,好发于额颞极,往往合并脑损伤（复合性血肿）诊断要点外伤史，多为减速伤或对冲伤意识障碍进行性加深高颅压、脑疝影像学表现，CT为新月形高密度影,36,整理课件,急性硬膜下血肿acute subdural hematom,37,整理课件,37整理课件,硬膜外未见血肿,38,整理课件,硬膜外未见血肿38整理课件,back,硬膜下见暗红色血肿,39,整理课件,back硬膜下见暗红色血肿39整理课件,慢性硬膜下血肿chronic subdural hematoma,多见于岁以上老年人，可有外伤史。临床
14、表现慢性颅内压增高症状：三主征局灶症状和体征：偏瘫、癫痫等脑萎缩、脑供血不足症状：智力减退、精神失常等CT及MRI表现,40,整理课件,慢性硬膜下血肿chronic subdural hemat,41,整理课件,可表现为高、等、低41整理课件,脑内血肿intracerebral hematoma,出血来源常为脑挫裂伤灶临床表现：与硬膜下血肿类似：脑挫伤灶附近或白质深部的团块状高密度影。,42,整理课件,脑内血肿intracerebral hematoma出血来,脑室内出血traumatic intraventricular hemorrhage,特点：多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室，或室管膜
15、下静脉破裂出血积血易引起脑积水导至急性颅内压增高，血液刺激脑室可引起高热可确诊,43,整理课件,脑室内出血traumatic intraventricul,迟发性颅内血肿delayed traumatic intracranial hematoma,定义：首次未见血肿，而复查发现的颅内血肿常见于伤后24小时以内，小时内发生率较高建议：颅脑损伤患者24小时内常规复查头颅CT,44,整理课件,迟发性颅内血肿delayed traumatic intr,6.开放性颅脑损伤open brain injury,伤后脑组织与外界相通的颅脑损伤。多伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬膜破裂。治疗原则：变开放性为闭合性损
16、伤可能引起休克，多发伤者需先纠正休克（多由胸、腹腔内脏伤导致），再作开颅手术。,45,整理课件,6.开放性颅脑损伤open brain injury伤后脑,开放性脑损伤，脑组织外溢,46,整理课件,开放性脑损伤，脑组织外溢46整理课件,47,整理课件,47整理课件,48,整理课件,48整理课件,49,整理课件,49整理课件,院前急救,通过查体和询问在场人员对伤情进行分析判断。基本措施A,B,C。A气道通畅，B辅助呼吸，C维持循环。密观病情变化。,50,整理课件,院前急救通过查体和询问在场人员对伤情进行分析判断。50整理课,颅脑损伤的处理,病情的观察意识：意识：清醒、模糊（烦躁、嗜睡）、浅昏迷、
17、昏迷、深昏迷。瞳孔：大小及形状生命体征：呼吸、循环神经系统体征：肌力、肌张力、反射头颅CT,51,整理课件,颅脑损伤的处理病情的观察51整理课件,52,整理课件,52整理课件,脑损伤的分级,（1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟；（2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；（3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。,53,整理课件,脑损伤的分级（1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏,急诊室处理要求,1. 轻型（级）留院动态观察病情。2. 中
18、型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。3. 重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,54,整理课件,急诊室处理要求1. 轻型（级）留院动态观察病情。54整理课,昏迷病人护理与治疗,1. 保持呼吸道通畅最为重要。2. 头位与体位：头高15，定时翻身。3. 营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4. 尿潴留：保留导尿。5. 促苏醒。,55,整理课件,昏迷病人护理与治疗1. 保持呼吸道通畅最为重要。55整理课件,非手术治疗,护理:呼吸道,体位,营养支持:高颅压的治疗:脱水,激素,过度换气等并发症的处理:高热,烦躁,癫痫,消化道出血,尿崩,神经源性肺水肿,56,整理课件,非手术治疗护理:呼吸道,体位,56整理课件,手术方式,血肿清除术内外减压.去骨瓣减压术脑室外引流术：脑积水钻孔引流术：慢性硬膜下血肿,57,整理课件,手术方式血肿清除术内外减压.57整理课件,颅内血肿手术指征,颅内压持续监测超过270mmH20，非手术治疗病情恶化，意识障碍继续加深幕上血肿超过3040ml，幕下血肿超过10ml血肿量未超过以上标准，但脑受压明显，中线明显偏移（1cm)，经非手术治疗病情恶化，CT复查血肿扩大脑疝形成(附：血肿量的计算公式：丌/6*长宽高),58,整理课件,颅内血肿手术指征颅内压持续监测超过270mmH20，58整理,
