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1、过敏性休克的鉴别与治疗,杨克敏,过敏性休克的定义,过敏性休克是人体对某些物质（如血清、药物、食物等）发生强烈的周围循环灌注不足为主的全身速发变态反应。常在接触这些物质后在短时间内发病，可以造成严重后果。,作为过敏原引起本病的抗原性物质有：,异种（性）蛋白：内泌素（胰岛素、加压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。,作为过敏原引起本病的抗原性物质有：,许多常用药物抗生素（青霉素、头孢霉素、两性霉素B、硝基味喃妥因）局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因）
2、维生素（硫胺、叶酸）诊断性制剂（碘化X线造影剂，碘溴酞）职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）,药物过敏反应的原因,药物方面的原因 药物代谢物本身的性质； 药物质量；机体方面的原因(个体差异) 遗传因素；过敏体质；混合或滥用药物环境情绪因素,过敏性休克的基本病理,过敏性休克的基本病理变化在于内脏各器官的广泛充血、水肿和渗出，使周围血容量降低，导致循环灌注不足，分泌液增多，血搏出量减少，较突出的有喉头和气管的水肿及多脏器平滑肌的痉挛。,过敏性休克分型,过敏性休克一般是闪电式发生，根据过敏源进入人体后出现症状的时间不同，可分急发型和缓发型。休克出现于过敏源接触后半小时内称为急发型。多见于药物注射、昆虫
3、蛰咬等，这类病情紧急，来势凶猛，预后较差。休克出现于过敏源接触后半小时以上称为缓发型。多见于服用药物、食物、接触物的过敏，这类病情较轻，有时间进行抢救，预后较好。,过敏性休克的临床表现,呼吸道阻塞 由喉头及气管水肿和痉挛引起，如胸闷、心悸、呼吸困难、脸色潮红或青紫、哮喘、干咳等现象。循环衰竭 血压降至 80/50mmHg 以下，表现为畏寒、冷汗、骚动不安、脉搏细弱、面色苍白、心律失常等现象。中枢神经系统 有意识障碍，轻者神情淡漠、头晕眼花、意识朦胧。重者意识丧失，昏迷、大小便失禁等现象。皮肤黏膜 出现皮肤潮红、全身发痒、四肢末梢有麻木感，有荨麻疹或其他皮疹、皮肤黏膜水肿等现象。消化系统 出现口
4、干、恶心呕吐、腹泻、食道梗阻感等。,药物过敏性休克与心绞痛,过敏性休克与晕厥,过敏性休克与遗传性血管性水肿,遗传性血管性水肿：用药后表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿，引起喘呜，气急，极度呼吸困难。和过敏性休克极像。但本症起病慢，有家族史和自幼发作史，发病时无血压下降，也无荨麻疹。,药物过敏性昏厥及休克与体位性昏厥,【体位性低血压药物引起昏厥】引起体位性低血压( 又称直立性低血压) 的药物, 氯丙嗪、氨茶碱等药物多见。原因是应用此类药物后, 使血管扩张, 尤以小血管明显, 导致血容量相对减少或不足而引起, 一般只出现短暂性头晕, 心慌等症状, 生命体征无特殊改变, 患者面色苍白、脉搏减弱, 血
5、压一过性降低等, 只要改变平卧位症状消失。,过敏性休克与其它鉴别诊断,感染性休克：有感染中毒表现。 心源性休克：有心肌炎、严重心律失常等心脏疾患的病史。 低血容量性休克：有严重失血或水、电解质紊乱的病史。 神经性休克：有脑、脊髓损伤史。,过敏反应与其他输液反应,注意：少数过敏反应者可有寒战，甚至发热，但多伴有胸闷、气憋等，如鉴别困难时，可用兼顾治疗，即用激素的同时可使用肾上腺素。,过敏反应处理方法,对各种过敏反应首先都要及时停药，加强排泄，延缓吸收。对轻微的过敏反应，如轻微药物热、皮肤瘙痒、单纯的荨麻疹等，及时停药，多喝水即可。对略重皮肤症状者，可用维生素、葡萄糖酸钙治疗，或用抗组胺类药物，如
6、异丙嗪、扑尔敏等抗过敏治疗。对于比较严重的过敏性休克患者，要立即就地急救。,过敏性休克的治疗,过敏性休克的治疗要立足于早、快，从而降低死亡率。“早” 就是要当机立断，就地抢救，不能因转送病人而延误时机。“快” 就是要分秒必争，要平时做好抢救准备，一旦遇到过敏性休克患者，抢救药械才能得心应手。,过敏性休克的治疗,第一步：切断过敏原1. 呼吸或经皮肤接触摄入：常见的有昆虫叮咬，以膜翅目之昆虫最为常见，如蜜蜂、黄蜂、虎头蜂等。呼吸系统摄入常见的有吸入花粉过敏等。2. 经消化道接触摄入：对于某些严重过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）等等。如果是经
7、口摄入食物导致过敏性休克，切断过敏原无疑指的就是需要留置胃管了，必要时洗胃。3. 经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药，口服药物亦可引起，但机会较小。可引起过敏性休克的药物种类不胜枚举，如抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等等。温馨提示了解过敏反应发生的时间窗，有助于判断过敏原：大多数接受药物注射或昆虫叮咬的患者在 515 min 即可出现症状。严重者可在 5 min 之内发作，往往发病越早病情越重。而食物过敏者则可在 2060 min 发病。,过敏性休克的治疗,第二步：保证呼吸道通畅对于过敏的患者，呼吸不畅必缺氧，不要犹豫，需要马上吸氧处理
8、，给予 45 L/min 高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管，困难插管的患者可能需要气管切开。目的只有一个，务必保证呼吸道通畅！,过敏性休克的治疗,第三步：肾上腺素来帮助由于肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。面对过敏性休克，究竟该如何使用肾上腺素？目前各个书籍指南说法不同。根据2010 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南，在对过敏反应的患者进行基础生命支持时，应早期给予肾上腺素肌肉注射。特别是具有低血压、气道肿胀、呼吸困难等症状的患者。,过敏性休克的治疗,一般来说，多用肌肉注射法给药，肌注剂量 0.
9、20.5 mg（1：1000），小儿 0.250.5 mg（1：1000），每 1520 分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于需要高级心血管生命支持的患者，指南推荐在无心脏骤停的过敏性休克中可以用 0.050.1 mg 肾上腺素（1：10000）静注（为常规用于心脏骤停剂量的 5%-10%）。切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释！若不稀释，则患者很有可能被秒杀。另外，指南还提供了一种0.10.5 mcg（微克）/min/Kg 的持续静脉滴注的用法，可替代静推应用。但应用过程中建议血液动力学检测。,过敏性休克的治疗,第四步：建立静脉通路补液为方便抢救患者，务必尽快建立静脉输液
10、通路并第一时间静推地塞米松 510 mg，然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。可选用氢化可的松 200400 mg 或甲泼尼龙 80120 mg 缓慢静滴。当收缩压降至 80 mmHg 以下时，应同时给予抗休克药物，如静滴去甲肾上腺素，用 12 mg 去甲肾上腺素加入 100 ml 液体中，以 4-10 g/min 的速度滴入。或给予间羟胺 1040 mg 加入 100 ml 液体中缓慢滴注。根据血压的波动情况随时调整滴速；伴有心力衰竭可同时给予其他具有抗休克的血管活性药，如多巴胺（520 mcg/kg/min）。过敏时由于组胺释放，导致血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，导致有效循环血容量不足。故应同时补充生理盐水等液体保证足够的组织灌注。,过敏性休克的治疗,第五步：辅助用药组胺的释放是引起过敏性休克的罪魁祸首，因此抗组胺的治疗也是势在必行的。通常肌注异丙嗪 25-50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。也可以静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 1020 ml 抗过敏治疗。需要注意的是，10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5%-25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过 5 ml，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。,谢谢,
