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1、下肢骨折的康复,学习要点掌握下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的康复评定。掌握下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的康复治疗方法。孰悉下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的定义、临床流行、病学、常见原因。孰悉下肢各部位(髋、股骨干、膝、胫腓骨、踝、足)骨折的临床特点。,第一节 髋部骨折与脱位第二节 股骨干骨折第三节 膝部骨折与脱位第四节 胫腓骨骨折第五节 踝关节骨折第六节 足部骨折与脱位,本章内容,共同点 vs.不同点,骨折的康复,骨折（fracture）：骨的完整性和连续性中断,骨折的康复,骨折的原因,骨折的康复,骨折的分类,骨折的康复,骨折的分类,骨折
2、的康复,骨折的分类,骨折的康复,骨折的移位,成角移位,侧方移位,短缩移位,分离移位,旋转移位,骨折的康复,骨折的临床表现,临床表现: 大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发骨折可导致全身反应。全身表现休克发热,局部表现骨折的一般表现 疼痛与压痛 局部肿胀与淤斑 功能障碍骨折的特有体征 畸形 反常活动 骨擦音或骨擦感,骨折的愈合过程,骨折的康复,影响骨折愈合的因素,有利因素,骨质两端血供充足骨质周围有适当血肿螺旋型或斜型骨折骨折端有轴向挤压力有合理功能锻炼,骨折的康复,影响骨折愈合的因素,感染骨缺损复位固定不良反复粗暴手法复位不合理的功能锻炼,不利因素,断端有分离移位断端有组织嵌入严重粉碎
3、性骨折骨折周围血肿太大骨折部血供不良,骨折的康复,骨折的临床愈合标准,局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，在上肢若能向前平举1kg重物持续达1分钟，在下肢若不扶拐能在平地连续步行3分钟并且不少于30步，连续观察2周骨折处不变形。,骨折的康复,成人常见下肢骨折平均临床愈合时间,骨折的康复,骨折治疗的原则,复位恢复骨关节及其周围组织的正常解剖关系康复治疗的基础,固定三大原则的中心环节康复治疗的前提,功能锻炼主要是运动疗法，其中心是关节功能活动的恢复康复治疗的核心,三者兼顾，合理运用，方可获得良好疗效,骨折的康复,骨折治疗的原则,复位标准
4、,解剖复位 对位、对线良好，为理想位置,功能复位 未达解剖复位，但对肢体功能无影响。要求无旋转、无分离,骨折的康复,骨折治疗的原则,固定原则,置功能位固定确实时间恰当功能活动,检查对位及时调整外、内固定注意血循环,骨折的康复,骨折治疗的原则,功能锻炼的原则个体化主动性科学性渐进性,骨折的康复,骨折康复的整体观念,促进骨折的愈合以恢复其支架作用改善关节活动度以恢复其枢纽作用提高肌肉的力量以恢复其动力作用 全面恢复、维持各种正常活动功能,骨折的康复,康复流程,计划,治疗,评定,骨折的康复,康复评定,主要功能障碍患肢功能丧失肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织损伤，导致瘢痕粘连和关节、肌肉挛缩废用性肌肉
5、萎缩、关节僵硬和骨质疏松卧床引起的心肺功能水平下降关节内骨折可继发创伤性关节炎,骨折的康复,康复评定,评定项目关节活动范围(ROM)测定肌力评定肢体周径和长度的测定步态分析、步行能力、平衡、疼痛、神经功能日常生活活动能力评定、心、肺等功能的检查骨折愈合情况：骨折对位对线，骨痂形成情况，有无延迟愈合或不愈合，有无假关节，畸形愈合，有无感染，血管神经损伤，骨化性肌炎,康复的原则,尽早训练从骨折开始动静结合处理好固定与活动的关系筋骨并重处理骨折同时，兼顾软组织损伤内外兼治兼顾骨折局部与患者全身状态贯穿全程自骨折开始直至功能完全恢复医患配合医疗措施与患者的努力配合,骨折的康复,康复的方法,运动疗法（功
6、能训练）为主辅以物理因子治疗配合使用作业疗法及矫形器,骨折的康复,运动疗法,被动活动（体位）按摩被动ROM练习CPM牵伸松动可改善关节活动度，但不能增强肌力具有放松痉挛肌肉，牵伸挛缩关节和韧带，减少关节粘连，维持和恢复关节活动度的作用。被动活动应在无痛或微痛的全范围内进行，若有明显的或持续的疼痛均表明有损伤，并可反射性引起肌肉痉挛，不利于功能训练。持续被动活动（CPM），早期合理应用对关节活 动度的维持与提高效果好。,骨折的康复,运动疗法,主动活动（体位）体操负重器械功能训练的主要方式，既有增强和恢复肌力的作用，也可防治关节僵硬。主动活动应在不引起骨折端间的剪力、成角及扭转应力，合适的轴向力是
7、很有利的等长收缩既可预防肌肉萎缩及增强肌力，又能促进骨折端的紧密接触，克服断端分离趋势，常用于骨折早期的功能训练,骨折的康复,康复的方法（愈合期）,由骨折的复位、固定等处理后，到骨折临床愈合康复的任务：促进骨折愈合，预防废用综合征,骨折的康复,康复的方法（愈合期）运动疗法,伤肢未固定关节的主动运动固定部位肌肉等长收缩练习骨折涉及关节面时，伤后23周开始短时取下外固定物，完成受累关节不负重的主动运动维持健侧肢体和躯干的正常活动,骨折的康复,康复的方法（愈合期）物理因子,光疗法直流电离子导入疗法透热疗法超声波疗法,骨折的康复,康复的方法（恢复期）,骨折基本愈合，外固定去除后进入此期康复的目的：争取
8、关节活动范围与肌力的最充分的恢复，并要求恢复日常生活、工作与运动能力,骨折的康复,康复的方法（恢复期）运动疗法,关节活动范围,功能锻炼关节活动范围训练,康复的方法（恢复期）运动疗法,骨折的康复,康复的方法（恢复期）运动疗法,恢复关节活动范围治疗的注意点治疗要包括该关节所有的运动轴、面活动到最大幅度，但须避免引起明显疼痛运动采用中等强度，较长时间或多次重复一日多次进行必须与肌力练习同步进行练习时禁忌使用暴力,骨折的康复,康复的方法（恢复期）运动疗法,肌力,康复的方法（恢复期）运动疗法,肌力练习的要点,骨折的康复,必须遵循“超量恢复”的原则,练习时不引起疼痛等长练习时注意病例选择患者应理解和配合练
9、习计划,功能锻炼肌力训练,康复的方法（恢复期）物理因子,温热疗法电疗法水疗法,骨折的康复,康复的方法康复工程,手杖、助行器、轮椅各类矫形鞋与矫形器,骨折的康复,个论,特点康复治疗目标负重时机训练方法注意事项（体位、日常生活）,髋部骨折与脱位,患肢呈内收、外旋。短缩畸形。,下肢纵向叩击痛。,康复治疗的目标 1. 屈髋90，外展30。 2. 肌力达4+级。 3. 稳定的无辅助下步行2030 min。 4. 上二、三层楼梯。,术前训练,宣教活动健肢等长练习体位：外展中立位持续牵引,术后康复,1. 术后16周：不负重 （年龄大坐轮椅活动）2. 6周12周：有骨痂生长， 部分负重（20磅）3. 12周以
10、后，有多量骨痂，弃拐行走 因人而异!,康复治疗,尽早起床恢复髋关节活动范围恢复肌肉力量：早期静力锻炼，逐渐动力锻炼髋部功能的主要肌肉锻练：臀中肌，股四头肌，髂腰肌，逐渐主动屈髋膝部功能肌肉锻练：主动屈伸膝关节逐渐恢复站立、行走功能恢复正常步态,早期非负重的肢体活动逐渐负重依据：骨折类型、手术类型及稳定性、病人情况、骨折愈合情况、骨质情况时机 6W 渐进性抗阻，部分负重 9W-半年 大部分负重弃拐,术后肢体位置禁忌,避免髋关节内收内旋，过度屈曲,拐杖辅助行走,上阶梯：健侧先上，患侧和拐杖后上下阶梯：患侧和拐杖先下，健侧后下,好上坏下,股骨干骨折,恢复稳定性： 促进骨性愈合 重建纵向稳定,骨科治疗
11、方法髓内钉,骨科治疗方法钢板,治疗目标康复治疗目标,活动度的恢复 恢复髋、膝关节正常活动度,肌力的恢复股四头肌：伸膝腘绳肌（股二头肌、半腱肌、半膜肌）：屈膝、伸髋功能恢复目标重建正常步态,治疗目标康复治疗目标,骨折临床愈合时间 46周：骨折端粘附，达到初步稳定 1216周：骨折临床愈合、康复,治疗目标愈复时间,宁迟勿早！,伤后（术后）8周内：避免旋转患肢非负重功能锻炼卧位练习髋、膝主动收缩、被动活动股四头肌、腘绳肌等长收缩练习伤后（术后）812周：避免负重时患肢扭转根据骨痂形成情况开始部分负重功能锻炼髋、膝主/被动活动练习股四头肌、腘绳肌抗阻力收缩练习,负重活动与步态影响,避免早期负重：无明确
12、骨痂生长前禁忌完全负重步态影响：股四头肌、腘绳肌粘连均可影响膝关节伸直对行走周期各个阶段的影响,训练站立和肢体负重为主：患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全负重。伤后（术后）1216周：根据骨痂形成情况决定负重程度髋、膝主/被动活动练习股四头肌、腘绳肌、臀肌抗阻力收缩练习,注意事项,1.在股骨干骨折没有出现比较稳定的骨痂前， 非手术治疗者，禁止做直腿抬高的练习坚强内固定术后，可考虑做直腿抬高练习。如骨折愈合较慢，应使髓内钉动力化,并适当负重。2.由于股骨干骨折愈合的时间相对较长， 患肢负重的时间要适当推迟3.术后早期开始患肢的股四头肌等长收缩 练习患侧膝关节ROM训练防止
13、发生膝关节功能障碍,膝部骨折,股骨髁部骨折,治疗目标康复治疗目标,活动度的恢复 恢复髋、膝、踝关节正常活动度,肌力的恢复股四头肌：伸膝腘绳肌：屈膝、伸髋内收肌群：长收肌、大收肌、短收肌腓肠肌：踝足跖屈、屈膝功能恢复目标重建正常步态恢复正常坐姿（屈膝90）,治疗目标康复治疗目标,骨折临床愈合时间 1216周：骨折临床愈合,治疗目标愈复时间,各阶段康复治疗要点,伤后（术后）2周内：CPM非负重功能锻炼直腿抬高仰卧患肢伸直位时练习股四头肌等长收缩,各阶段康复治疗要点,伤后（术后）48周：非负重功能锻炼卧位练习髋、膝主动收缩，增加活动范围股四头肌、腘绳肌等长收缩练习,各阶段康复治疗要点,伤后（术后）8
14、12周：避免暴力被动屈膝活动慎重负重功能锻炼髋、膝主动及轻度被动活动练习股四头肌、腘绳肌等长/等张收缩练习,各阶段康复治疗要点,伤后（术后）1216周：根据骨痂形成情况决定负重程度注重伸直位的主动功能锻炼避免屈曲挛缩畸形仍须避免暴力被动活动股四头肌、腘绳肌等长/等张/轻度抗阻力收缩练习,负重活动与步态影响,避免早期负重：一般需术后3月开始负重（松质骨骨折）步态影响：股四头肌、腘绳肌粘连均可影响膝关节伸直对行走周期各个阶段的影响,远期随访,伤后至少6月内禁忌参加跑、跳等剧烈活动定期复查X-ray，了解骨折愈合情况骨折愈合不佳可能导致旋转、短缩畸形，并可加速创伤性关节炎的出现,髌骨骨折,负重活动,
15、早期负重：多数病例术后即开始主动膝关节训练36周开始逐步负重,治疗目标康复治疗目标,活动度的恢复恢复膝关节正常活动度恢复股直肌长度肌力的恢复恢复股四头肌肌力（屈髋、伸膝）平衡伸膝、屈膝肌群,治疗原则 尽可能保留髌骨。 充分恢复其后关节面的平整。 早期锻炼股四头肌。 在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运动。,早期康复：抬高患肢、股四头肌等长收缩、踝泵、膝关节主动屈伸、髌骨活动、直腿抬高恢复期（3周后）：逐步负重、站立、蹲起、行走、上下楼梯。,6周内非负重训练：关节活动、CPM、肌力(重点：股四头肌）患肢负重训练：患肢肿胀消退后在双拐的帮助下患肢不负重行走。保持68周患肢不负重，根据X线片骨折愈合的情况决定负重量。一般骨折68周后，在双拐的帮助下，患肢可逐渐负重50%。术后1214周可全负重。,胫腓骨骨折康复,目的：促进骨折的愈合,恢复胫腓骨负重、行走的功能。原则是早期进行功能训练,防止肌肉萎缩、肌腱挛缩、骨质疏松、关节僵硬。,早期康复：基本同前。一般稳定性胫骨骨折患者，大多数是复位固定3周后持双拐下地。-不要操之过急！4周改用单拐。5周弃拐。6周时解除外固定。,作业：1、请自学踝部骨折及足部骨折康复治疗，并总结不同时间的康复要点。2、下肢骨折患者的负重时机选择应该要考虑哪些因素？,Thank You !,
