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1、肺结核患者健康管理服务规范,济宁市结核病防治所杨效玺,2022/11/26,1,前 言,结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染性疾病，是我国 重点控制的重大传染病之一。结核病已成为严重危害人类健康和社会经济发展的重大公共卫生和社会问题。,2022/11/26,2,全球疫情,2015年WHO年报估算全球共有960万结核病新发病例，其中男性540万，女性320万，儿童100万，发病率为133/10万。估算约有120万新的TB/HIV双重感染的患者（约占全球病例总数的12%），其中非洲区占将近3/4。,2022/11/26,3,结核病流行现状 2014年全球结核病负担,210,000,其中39万为H
2、IV阳性的患者,2022/11/26,4,一、2010年全国结核病疫情情况,2022/11/26,5,二、1990-2010年患病率、死亡率及其趋势.,2022/11/26,6,7,2015年WHO年度报告估算结核病发病情况,中国是全球22个结核病高负担国家之一中国发病数占22个高负担国家的12%，占西太区的58%，占全球的10.0 %，印度、印度尼西亚、中国估算的发病数分别居全球的第一、二、三位，分别为220万（占23%）、100万（占10%）和93万（占10%）中国发病率居22个高负担国家的第21位，发病数居第3位,2022/11/26,人群感染率高，感染基数大2000年全国第四次流行病学
3、抽样调查中，采用世界卫生组织提供的结核病菌素试剂（PPD-RT23）进行皮肤试验，人群结核菌素试验平均硬结6毫米为44.5%, 10毫米为28.3%估算中国结核病死亡率为2.8/10万，死亡数为3.8万,2022/11/26,8,2014年不同人群、性别、年龄肺结核报告发病数（率）,不同职业构成比（%）,不同年龄发病率（1/10万）,2022/11/26,9,老年人疫情情况,2010年全国结核病流行病学调查数据显示无论是活动性肺结核，还是涂阳、菌阳肺结核患病率均呈现出随年龄增长有逐渐上升的趋势，60岁及以上老年肺结核患者占15岁以上全人群患病人数的48.8%，发病高峰均出现在65岁之后；活动性
4、肺结核患者与涂阳肺结核患者中无症状比例均比2000年流调有较大的提高，60岁及以上老年患者中无症状者比例达39.8%，有症状者未就诊的比例超过53.7%。此外，同时进行的结核病知识知晓率调查显示，我国结核病防治知识知晓率水平呈现随年龄增加而递减的趋势，60岁及以上老年人的知晓率最低，仅为47.2%。 （全民知晓率57.0%）,2022/11/26,10,糖尿病人中结核病疫情,糖尿病与肺结核已结成“秦晋之好”。糖尿病病人由于体内代谢紊乱，免疫功能，即主要是体液免疫和细胞免疫差，血液循环障碍，导致机体杀菌和抑菌能力降低，容易招致结核杆菌、化脓性杆菌、真菌及某些病毒的感染，可引起呼吸系统、泌尿系统、
5、消化系统和皮肤黏膜的各种感染。而结核病则是糖尿病病人最易感染的疾病，尤其是肺结核。多数病人是先有糖尿病后有肺结核，其特点为发病急、病情重、进展快。结核病灶多为渗出性干酪样坏死，容易形成空洞和自发气胸，并可表现出发热、咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、乏力等症状。由于结核可加重糖尿病，使糖尿病控制不佳，反过来糖尿病又影响结核，使结核也不易治愈，即使暂时治愈也易复发。,2022/11/26,11,根据多数文献资料提示，糖尿病病人的结核病患病率比普通人群的结核病患病率高48倍。两病并存时，糖尿病先于肺结核者占3/4，两病同时发现者占1/4，而肺结核先于糖尿病者只占少数。,2022/11/26,12,1822年
6、发明痰涂片显微镜检查技术,诊断工具,1943-1970年发现一线抗结核病治疗药物,治疗,疫苗,20世纪20年代研发卡介苗,结核病预防、诊疗手段和技术不足目前，大多数用于结核病控制的工具都已过时且无法彻底消除结核病,2022/11/26,13,2022/11/26,14,2022/11/26,15,2022/11/26,16,结核病控制策略与措施2015年后全球结核病预防、关怀和控制策略目标,2022/11/26,17,2015后的结核病控制目标和指标,目标: 终止结核病,2022/11/26,18,目标: 到2035年死亡率降低95%，发病率降低90%（10/10万）,2015年后全球结核病策
7、略：提议的支柱和组成部分,2022/11/26,19,结核病管理办法,2022/11/26,20,基本公共卫生项目-结核病,2022/11/26,21,2022/11/26,22,2022/11/26,23,2022/11/26,24,2022/11/26,25,2022/11/26,26,2022/11/26,27,2022/11/26,28,2022/11/26,29,2022/11/26,30,肺结核患者健康管理服务规范,一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消
8、瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。,2022/11/26,31,（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（2
9、）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。,2022/11/26,32,（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。,2022/11/26,33,2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机
10、构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。,2022/11/26,34,3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3
11、）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。,2022/11/26,35,（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。,2022/11/26,36,三、服务流程,图1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图,2022/11/26,37,图2 肺结核患者第一次入户随访流程图,2022/11
12、/26,38,图3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图,2022/11/26,39,四、服务要求,（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者
13、从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。,2022/11/26,40,五、考核指标,（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%。（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。,2022/11/26,41,2022/11/26,42,填表说明1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡
14、”。2编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟 斜线前填写目前吸烟量，
15、不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”,2022/11/26,43,饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 7健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会
16、导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发
17、现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。,2022/11/26,44,（5）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在
18、留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。（6）外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。,2022/11/26,45,（7）生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。避免将疾病传染他人，最好住在单独的光线充足的房间，经常开窗通风。不能随地吐痰，也不要下咽，应把痰吐在纸中包好后焚烧，或吐在有消毒液的痰盂中；不要对着他人大声说话、咳嗽或打喷嚏；传染期内应尽量少去公共场所，
19、如需外出应佩戴口罩。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。另抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。要注意休息，避免重体力活动，加强营养，多吃奶类、蛋类、瘦肉等高蛋白食物，还应多吃绿叶蔬菜、水果以及杂粮等富含维生素和无机盐的食品，避免吃过于刺激的食物。,2022/11/26,46,（8）密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。8. 下次随访日期：确定下次随访日期，并告知患者。9. 随访医生签名：随访
20、完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,2022/11/26,47,2022/11/26,48,填表说明1本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟
21、者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。,2022/11/26,49,4漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。7转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随
22、访结果。9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。,2022/11/26,50,国家标准治疗方案,初治： 2HRZE /4HR（异福酰片/异福片）复治： 2HRZES /6HRE或者3HRZE /6HRE,2022/11/26,51,肺结核患者治疗管理通知单（乡级）,兹有你乡 村，姓名： 性别： 年龄： 岁，于 年 月 日被确诊为 型新患者/复发/返回/初治失败/其他肺结核，属于初治 / 复治、涂阳
23、/ 涂阴患者， 确定于 年 月 日开始接受免费治疗，患者登记号为： ，户主姓名： ，该患者的化疗方案为：1、2H3R3Z3E3/4H3R3 2、 2HRZE/4HR3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 4、2HRZES/6HRE 5、其他方案：请你接到通知后按督导患者落实治疗管理。（单位）： 县结防所 年 月 日,2022/11/26,52,肺结核患者治疗管理通知单（村级）,兹有你村 于 年 月 日被确诊为初治/复治、涂阴/涂阳肺结核患者，确定接受免费治疗，患者登记号为： 该患者的化疗方案为：1、2H3R3Z3E3/4H3R3 2、2HRZE/4HR3、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 4、2HRZES/6HRE 5、其他方案：请你接到通知后按照XX县结核病控制实施方案的要求落实患者治疗管理。（单位）： 结防所 年 月 日,2022/11/26,53,2022/11/26,54,基本公共卫生服务项目结核病部分考核标准（供参考）,2022/11/26,55,消除结核病,谢谢,2022/11/26,56,
