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1、急性失血性休克液体复苏中国专家共识,中国医师协会急诊医师分会急性失血性休克液体复苏中国专家共识修订委员会,1,背 景（一）,急性失血性休克具有严重的危害性,我国每年发生创伤患者约350万,Shock 2006;28:322-331,创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,2,背 景（二）,3,背 景（三）,4,急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高急性失血性休克病理生理表现复杂如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）等临床综合征,急诊科面临更多挑战:,背 景（四）,
2、5,急性失血性休克液体复苏中国专家共识讨论会,中国医师协会急诊医师分会 众多专家联合召开,6,制定共识的目的,7,制定共识的原则,8,国内相关指南,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）,低血容量休克复苏指南（2007）,9,严重创伤出血的处理欧洲指南(2007),国外相关指南,创伤患者院前液体复苏指南 (2009),10,共识的讨论内容,监测、复苏终点及预后,4,现场评估与急救,液体复苏的策略,复苏液体的选择,11,低血容量、炎性反应是急性失血性休克导致死亡的主要因素,The Journal of trauma1998,45(
3、3):545-9.,12,急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高,急诊208例失血性休克的患者（BP90mmHg），就诊2h内死亡率为31%，就诊2-24h内死亡率为31%，24h后死亡率为56%，存活率仅为46%。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高。,The Journal of trauma1998,45(3):545-9.,13,急性失血性休克的处理原则,针对病因止血有效的液体复苏快速转运,14,急性失血性休克液体复苏的抢救流程,快速评估,紧急处理,液体复苏,快速转运至条件较好的EICU或医疗机构,高级脏器功能支持,病情再评估,15,失血量的评估,失血的分级（以70kg为例
4、）,ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.,16,活动性出血或渗血处置后给予液体复苏应用小容量复苏避免使用固定剂量或持续给液,现场液体复苏的策略,2009创伤患者院前液体复苏指南推荐,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,17,出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性复苏，收缩压维持在80-90 mmHg，出血控制后进行积极容量复苏颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患者应避免限制性复苏,现场液体复苏的策略,对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。,18,
5、减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复失血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。,现场液体复苏的策略,急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时，应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）,19,复苏液体的选择,20,2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。多样性等原因，很难得出明确结论。但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。,复苏液体的选择,2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确,Critical Care 2007,11:R17,21,没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。但推荐小容量复苏（250ml）7.2%-7.5%高渗盐水,复苏液
6、体的选择,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,创伤患者院前液体复苏指南 (2009),22,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。,复苏液体的选择,严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）,低血容量休克复苏指南（2007）,23,平衡溶液为目前复苏时最常用的液体但等渗溶液扩容效能及持久性不佳容易增加组织水肿和肺水肿现场救治时不具有普适性,等渗晶体溶液,目前等渗溶液主要为平
7、衡盐溶液和生理盐水溶液,24,胶体溶液,胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）,胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性,25,高渗溶液,26,高渗高胶溶液,小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点,27,临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治,小容量复苏,高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用
8、和延长扩容时间。,28,小容量复苏,双重作用机制：7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。,29,输注液体,小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量,小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量，仅需小剂量（250ml）即可达满意扩容效果羊脾切除失血模型，分别输注林格氏液或高渗胶体溶液30min,Anesth Analg,2001.93: 823-831,0,30,60,90,120,0,3,2.5,2,1.5,1,0.5,* P0.05,每输入1ml溶液扩充的血容量（ml）,高渗盐
9、胶体溶液林格氏液,*,*,*,*,单位：分钟,30,说明：SOP：假手术； HS：7.5%NaCL；CLP：盲肠结扎及穿刺,图.小容量复苏对于腹膜炎诱导的脓毒症大鼠平均动脉压（MAP）及心率（HR）的疗效,*p .05, 所有组 vs SOP,#p.05, CLP vs CLP+HS,Crit Care Med,2008,36(6):1864-1872.,小容量复苏强效恢复有效循环血量,时间（小时）,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,MAP（mmHg）,时间（小时）,250,200,150,100,50,0,-50,HR（beats/min）,*,*,*,*,#,#,*
10、,*,*,*,31,小容量复苏显著减少炎性反应发生,27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者安慰剂。,安慰剂高渗盐胶体溶液,Annals of Surgery , 2006,243( 1):47-57.,32,小容量复苏显著改善器官灌注,大鼠烧伤试验模型，分别输注7.5%NaCl(3-5ml/kg)溶液或林格氏液或者不予以复苏。,Anesth Analg，1996，83：782-788,33,小容量复苏显著减少炎性反应发生,27例创伤失血性休克患者，分别给予250ml高渗胶体溶液或者安慰剂。,Annals of Surgery , 2006,243( 1):47-57.,3
11、4,贺苏两种成份，双重作用,35,贺苏扩容更强劲,50例行非复杂性心脏手术儿童患者，分别接受贺苏或生理盐水,Perfusion 2007; 22: 121127.,36,贺苏显著改善微循环,研究同上，80例行心肌血管重建术患者，术后随机接受贺苏250ml和林格氏液500ml。,Perfusion 2007; 22: 121127.,37,贺苏 推荐使用方法,贺苏+万汶序贯急性失血性休克治疗的最佳组合,38,贺苏起效更迅速,221例急性创伤轻、中度休克患者，分别接受贺苏和贺斯液体复苏。,* P=0.000*P=0.001,贺苏注册临床试验,39,贺苏起效更迅速,32例择期腹主动脉瘤切除的高危患者
12、，分别接受贺苏或等渗等张胶体贺斯，结果贺苏组恢复肺毛细血管楔压时间更快。,恢复肺毛细血管楔压时间（min）,Shock. 2000; 130(5): 367-373.,40,贺苏扩容更强劲,80例行心肌血管重建术患者，术后随机接受贺苏250ml和林格氏液500ml。,*与基线相比P0.05*+与对照组相比P0.05,Perfusion 2007; 22: 121127.,41,贺苏扩容更强劲,50例行非复杂性心脏手术儿童患者，分别接受贺苏或生理盐水,Perfusion 2007; 22: 121127.,42,贺苏显著改善微循环,研究同上，80例行心肌血管重建术患者，术后随机接受贺苏250ml
13、和林格氏液500ml。,*与基线相比P0.05,Perfusion 2007; 22: 121127.,43,贺苏显著改善微循环,大鼠失血性休克模型，分别给予0.9%生理盐水、10% 200/0.5羟乙基淀粉或贺苏。复苏2h后应用体内显微镜观察骨骼肌组织微循环,*与未复苏组相比P0.05,Langenbecks Arch Surg (2004) 389:4045.,骨骼肌功能性毛细血管分布密度(cm/cm2),未复苏 0.9%生理盐水 贺斯 贺苏,44,贺苏有效抑制细胞炎性反应,动物失血休克模型，观察高渗盐溶液对失血性休克后肺部炎性反应的疗效。,*与假手术组相比p0.01； * 与休克/脂多糖
14、/林格氏液组相比p0.01源自大鼠试验数据,J Immunol,1998,161：62886296,45,贺苏显著延长生存时间,大鼠低血容量模型，观察贺苏及其他液体治疗对其生存时间的影响,*与6%HAES及7.2%NaCl相比，P0.05源自大鼠实验数据,Am J Med Sci. 2009; 337(2):79-87,46,1. Acta Anaesthesiol Scand,2004,48:1089-10952. Pediatrics 2006;118;e76-e84;3. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 8558624. Perfusion 2007;
15、 22: 121127,贺苏安全性良好,多个研究证实，应用贺苏无任何不良反应发生，安全性良好,47,贺苏使用方便，利于急救第一步,48,后续液体复苏的选择,49,液体复苏的原则,晶、胶并用，各尽其能，因人而宜，灵活使用,临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例,50,急性失血性休克液体复苏简要流程,急性失血性休克,可控性出血,不可控性出血,SBP目标值为90 mm hg,小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠250ml,充分容量复苏：晶体+等渗胶体羟乙基淀粉130/0.4氯化钠,SBP目标值为70-90 mm hg,小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠（静滴直到SBP70 mmHg）,序贯,控制出血后序贯,51,急性失血性休克液体复苏的监测,一般临床监测有创血流动力学监测氧代谢监测实验室监测,遵循实用性与科学性相结合的原则,52,复苏终点与预后评估,临床指标氧输送与氧消耗混合静脉氧饱和度(SvO2)血乳酸(BL)碱缺失胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2),53,Thanks！,54,
