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1、急性胰腺炎ACUTE PANCREATITIS,.,.,2,急性胰腺炎是怎么一回事?,.,3,通过本章节学习，希望了解些什么？,.,4,病例,张某，男性，32岁。持续性上腹剧烈疼痛伴呕吐5小时入院。发病前有暴饮暴食史。平素体健。吕某，男性，48岁。因持续上腹部剧痛、呕吐12小时，伴双手抽搐、意识模糊2小时入院。患者3个月前因胆囊结石作过腹腔镜下胆囊切除术。问题：可能诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？确认需作哪些检查？可能的病因？,.,5,胰胆管的解剖关系,.,6,胰腺的解剖关系,.,7,正常胰腺CT影像,.,8,正常分泌的两种胰酶形式,具有生物活性的胰消化酶无生物活性的酶（酶原或前体）,.,9,具
2、有生物活性的胰消化酶,淀粉酶脂肪酶核糖核酸酶,.,10,酶原,以胰酶颗粒形式存于腺泡细胞内，并以磷脂膜与胞浆隔绝主要有：胰蛋白酶原糜蛋白酶原前弹性蛋白酶前磷脂酶激肽释放酶原,.,11,胰腺的生理性防御机制,肠激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶启动各种酶原 十二指肠 活化的级联 对食物进行消化正常情况下酶原在进入十二指肠前不被激活酶原颗粒与细胞质隔离胰腺腺泡内含有胰蛋白酶抑制物,.,12,急性胰腺炎定义,指胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及其周围组织自身消化、水肿、出血、坏死的化学性炎症,.,13,临床特点,急性持续性腹痛、发热伴恶心、呕吐血、尿淀粉酶显著增高,.,14,病理分型-水肿型(间质型),胰腺肿大、水
3、肿、分叶模糊间质水肿、充血与炎症细胞浸润,.,15,病理分型-出血坏死型,胰腺呈红或灰褐色并有新鲜出血区，分叶结构消失胰腺组织凝固性坏死，细胞结构消失可并发脓肿、假性囊肿、瘘管出现胰液外溢和血管损害,.,16,临床分型,轻症急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis, MAP)胰腺水肿临床常见，呈自限性重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)胰腺可出血坏死常继发局部和/或全身并发症病死率高,.,17,病理分型与临床分型的关系,水肿型-轻症?出血坏死型-重症?,.,18,病因,胆道疾病胰管阻塞酗酒和暴饮暴食手术与创伤,内分泌与代谢障碍感染药物
4、其他,.,19,病因、诱因,胆道疾病-主要的病因基础大量饮酒暴饮暴食-主要的病因与诱因,.,20,发病基础,胰液分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少,.,21,机制：梗阻与反流,胆道疾病壶腹部出口处梗阻(狭窄/痉挛)胆汁逆流Oddi括约肌松弛十二指肠液(含肠激酶)反流炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等通过胆胰间淋巴管交通支胰管阻塞胰管结石、肿瘤、蛔虫、胰管狭窄,.,22,机制：酗酒、暴饮暴食,胰液分泌过度旺盛胰液排泌受阻十二指肠乳头水肿十二指肠压力增高Oddi括约肌痉挛胰管蛋白栓子,.,23,机制：内分泌与代谢障碍,高钙血症胰管钙化胰液分泌胰蛋白酶原
5、激活家庭性高脂血症内脂质沉着,.,24,发病机制,手术与创伤感染药物噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类损伤胰腺组织，使胰液分泌或粘度增加其它,.,25,起主要作用的消化酶(I),磷脂酶A分解细胞膜磷脂溶血卵磷脂(有细胞毒作用)胰腺细胞和红细胞膜磷脂层破坏坏死、溶血激肽酶使血中激肽酶原转变为胰激肽和缓激肽血管扩张、通透性增加微循环障碍、休克、剧烈的内脏疼痛,.,26,起主要作用的消化酶(II),弹性蛋白酶水解、破坏血管壁的弹力纤维 出血、血栓脂肪酶参与胰腺及周围的脂肪坏死与液化作用,.,27,临床表现：症状,腹痛恶心、呕吐及腹胀发热休克水电解质及酸碱平衡紊乱其他,.,28,临床表
6、现：体征,全身状况腹部体征MAP：较少，可有上腹症，症征不等SAP：体征多且重（见后）,.,29,急性重症胰腺炎体征,腹膜刺激征胁腹皮肤暗灰蓝色斑(Grey-Turner征)脐周皮肤青紫(Gullen征)化学性腹膜炎与胸膜炎(胸导管)黄疸腹部包块,.,30,局部并发症,胰腺脓肿假性囊肿,.,31,全身并发症,消化道出血败血症及真菌感染多脏器功能衰竭慢性胰腺炎糖尿病,.,32,血清淀粉酶,发病612h开始升高;4872h下降;持续35d确诊：超过正常值3倍；可疑：超过正常值2倍其他急腹症也可升高与病情严重程度不成正比,.,33,尿淀粉酶,病后1214h升高;下降慢，持续12周测定值受患者尿量的影
7、响,.,34,血液常规检查,白细胞常增多中性粒细胞核左移血液浓缩,.,35,血清脂肪酶,升高晚于血清淀粉酶（2472h）可持续710d特异性优于淀粉酶早期诊断意义不大,.,36,血液生化检查,高血糖高胆红素血症低血钙低蛋白血症低氧血症,.,37,CRP,组织损伤和炎症的标志物非特异性胰腺坏死时明显升高评估与监测病情,.,38,特殊检查及评价,X线腹部平片B超CT,.,39,CT分级,A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变（局部或弥漫胰体增大）C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚E级：广泛的胰腺内外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿 A- C级：MAP
8、 D- E级：SAP,.,40,轻症急性胰腺炎的诊断,持续、剧烈的上腹痛恶心、呕吐、发热上腹压痛但无肌紧张血和（或）尿淀粉酶显著升高影像学依据排除其他急腹症,.,41,重症急性胰腺炎特点,有上述急性胰腺炎表现伴有全身并发症和/或局部并发症,.,42,重症急性胰腺炎诊断标准（1992年亚特兰大国际胰腺病会议）,除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部并发症腹部压痛明显，反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失可有上腹肿块可有腰部瘀斑或脐周瘀斑,.,43,急性胰腺炎的鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死,.,44,轻症急性胰腺炎的治疗,监护并动态监测相关指标减少胰液分泌禁
9、食及胃肠减压抑制胃酸分泌生长抑素的应用问题补液，保持水电解质平衡对症处理：解痉、镇痛抗生素：胆源性胰腺炎抑制胰酶活性：抑肽酶,.,45,重症急性胰腺炎的治疗,严密监护严格禁食及早补充血容量，防治休克及时、足量选用抗菌素抑制胰腺分泌与与胰酶合成其他特殊措施（见后）,.,46,内镜下Oddi括约肌切开术,Endoscopic Sphincterotomy, EST适用于胆源性胰腺炎,.,47,结石嵌顿,.,48,胆总管结石网蓝取石术,.,49,胆管引流术,.,50,外科手术治疗,诊断未明，与其他急腹症难于鉴别时虽经合理的支持治疗，而临床症状继续恶化继发胰腺感染或腹腔感染时合并胆道疾病,.,51,腹
10、膜透析与腹腔灌洗,适应于急性肾衰或腹腔内大量渗液作用清除腹腔内物质对用膜的刺激避免有害物质进入血循环而损害全身脏器防止早期并发症，降低早期死亡率,.,52,急性胰腺炎的预后,取决于病理类型是否合并感染影响预后因素年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙、各种并发症,.,53,急性胰腺炎的预防,积极治疗胆道疾病戒酒避免暴饮暴食,.,54,病例,张某，男性，32岁。持续性上腹剧烈疼痛伴呕吐5小时入院。发病前有暴饮暴食史。平素体健。吕某，男性，48岁。因持续上腹部剧痛、呕吐12小时，伴双手抽搐、意识模糊2小时入院。患者3个月前因胆囊结石作过腹腔镜下胆囊切除术。问题：可能诊断？需与哪些疾病鉴别？确认需作哪些检查？可能的病因？,.,55,小结,胰酶引起的胰腺自身消化的化学性炎症主要病因主要病理学基础主要表现急性腹部剧痛伴恶心呕吐血、尿淀粉酶明显升高SAP：出现局部和/或全身并发症治疗,
