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1、气管切开病人的护理ICU 护理查房,王 静,-,2013年3月,病情汇报,患者张xx，男，77岁，“颅脑外伤”行硬膜外血肿清除术后16天的病人，11.7因下呼吸道分泌物粘稠不易吸出，去手术室在局麻下行气管切开术，为病人使用的的一次性硅胶气管套管，内经7.5mm，气囊压力适中，气道湿化采用的氧气驱动雾化方法,下呼吸道分泌物易于吸出，改善肺部气体交换。动脉血气分析参数正常.今早7:00 PO2 mmHg PCO2 mmHg血氧饱和度98% 体温 痰液粘稠度,-,2013年3月,-,2013年3月,气管切开术,气管切开术系切开颈段气管，放入金属或硅胶气管套管，以解除呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所
2、致呼吸困难的一种常见手术。,-,2013年3月,气管切开的发展历史,-,2013年3月,人体气管有何生理功能？,1、呼吸功能 2、发音功能 3、保护下呼吸道的功能 4、屏气功能,-,2013年3月,气切适应症,一、喉阻塞和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 （5）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞二、 各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）颅脑外伤、药物中毒、重症肌无力，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不
3、能排出而引起下呼吸道阻塞 （2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼 吸道分泌物者等。 三、预防性气管切开 某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻， 防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开,-,2013年3月,常见气切方法,-,2013年3月,气切后护理中病室要求,病人安排在重危病室或单人房间室内要求空气洁净，湿润，温暖温度保持在2225 ，湿度5060%每日用空气消毒2次每天开窗通风3次、每次30分钟床档床栏和地面每天用含氯消毒剂擦拭拖地2次限制探视及陪护、探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病
4、人实行保护性隔离。,-,2013年3月,床旁需准备什么物品？,床边应准备吸引器，照明设备，气管切开套管包及麻醉用的喉镜和气管插管等急救设备，以备在意外脱管，气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随时应用。,-,2013年3月,如何保持气切后呼吸道通畅,随时吸痰,-,2013年3月,把握吸痰时间,肺部有痰鸣音血氧饱和度下降病人面色紫绀气道梗阻三凹征,-,2013年3月,吸痰应掌握无菌原则,吸痰时先吸尽气管切开处分泌物换管后再吸口鼻腔的分泌物不需重复吸引、减少因人为操作污染造成的感染机会应注意手卫生、吸痰管一次一更换,-,2013年3月,吸痰的方式有几种？ 各有何优缺点？,开放式吸痰、密闭式吸痰两种,开放
5、式吸痰：可增加感染的机会、病人容易缺氧密闭式吸痰：在呼吸机工作状态下进行气管内吸 痰、较好的维持了机械通气功能、 保持吸痰时的通气量和吸入氧浓度 使吸痰前后肺內压相对稳定。,-,2013年3月,吸痰时怎样选择吸痰管？,各班要了解记录气管套管的型号、以便选择相应的吸痰管。目前公认的做法是选吸痰管外径不超过气管切开导管内径的1/2，选择硅胶吸痰管、因为橡胶管损伤气管粘膜率高、硅胶吸痰管损伤气管粘膜率小。,-,2013年3月,吸痰管插入的深度,人工气道插管深度为气管切开套管的长度再延长1cm2cm、有附件时另加附件的长度或从胸骨角上2cm3cm。,-,2013年3月,痰的形成,痰是人体呼吸道的分泌物
6、，它是通过支气管纤毛的运动，从肺部向上呼吸道推动，最后，通过人的正常咳嗽反射从气管内咳出排出体外，正常人痰很少，只是保持呼吸道湿润而分泌的少量粘液。但当人吸入刺激性气体、尘埃、致病细菌、病毒等有害微生物时，上呼吸道就可能发生炎症，或者肺部发生疾病，呼吸道就会分泌增加，痰量就会增加，而痰的性质也会发生变化，可以由粘痰变成黄脓痰。,-,2013年3月,痰液的粘稠度分为三度,1度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留 ；度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净； 度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易
7、被水冲净。不同分度的痰液常反映不同的临床情况，护士可根据痰液的分度判断病情的变化并给予相应的处理: 1度提示感染较轻，如痰量过多，提示气管内滴药过量，可适当减少滴药量及次数; 度：黄粘痰提示感染较重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加强气管内滴药及雾化吸入，避免痰液堵塞人工气道; 度：黄粘痰提示严重感染，需加强抗感染治疗并注意调整治疗方案，如痰液粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水，必须及时采取措施，需加大气管滴药的量及次数。,-,2013年3月,痰培养,可根据需要进行需氧菌培养、厌氧菌培养、结核杆菌培养或真菌培养，用于呼吸道感染的病因诊断。痰培养的理论依据是致病菌应高于污染菌，据此，对痰液
8、进行定量培养和办定量培养。常与药物敏感试验一起进行 .,-,2013年3月,痰培养采集方法,（一）自然咳痰法和雾化助排痰法以清晨第二口痰为佳，采集标本前应用清水、冷开水漱口或牙刷清洁口腔和牙齿，有假牙者应取下假牙。尽可能在用抗菌药物之前采集标本。患者留痰应深吸气，在呼气时用力咳嗽并尽量咳出气管深处的痰，护士可协助患者拍击其背部，具体的拍背方法为：5指并拢，向掌心微弯曲，空心拳，手部肌肉及手腕放松。轻轻拍打患者背部从肺底到肺尖。从肺外侧到肺内侧，每次拍打35 min，使附在气管，支气管、肺泡壁的痰液松动、脱落，指导患者直接将痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖的容器中，标本量应
9、1ml。尽可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入样品，不应用纸巾包裹痰液。无痰或痰液极少者可用雾化吸入后留取痰液。雾化吸入液为加温至45的100g/L NaCl水溶液，但雾化液内不能加抗生素。,-,2013年3月,痰培养采集方法,（二）支气管镜法鼻或口腔插入支气管镜。常用采集方法有经支气管镜吸引、支气管肺泡灌洗、防污染毛刷采样或防污染支气管肺泡灌洗等。,-,2013年3月,痰培养采集方法,（三）经人工气道吸引法1、将患者头部转向操作者一侧。2、进行手卫生，将一次性痰培养装置末端拆开，连接吸引器至适宜负压（成人：40.053.3kPa；小儿：40.0 kPa）。3、将一次性痰培养装置外包装去除，戴无菌手
10、套；4、折叠吸痰管末端，插入口腔或鼻腔或人工气道至适宜深度，放开吸痰管末端，轻柔、灵活、迅速地左右旋转（禁止上、下提插）上提吸痰管吸痰。见吸痰管内有痰液吸出，即折叠吸痰管退出，将痰培养装置与吸引器分离，去除吸痰管部分把积痰杯盖好。（使用人工呼吸机者，一次性吸痰时间不超过15s）。5、对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采样送检，除非痰液外观性状出现改变。6、将打印好的检验申请单条码贴于积痰杯上送检。,-,2013年3月,痰培养的注意事项,1、采集标本的最佳时机应在使用抗菌药物之前。2、严格无菌操作。3、及时送检标本，防止标本中的原始菌的死亡或繁殖，最好在0.5
11、h内,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4保存，保存标本应在24h内处理。4、避免正常菌群的污染5、标本量足够6、专用培养杯,-,2013年3月,气道如何进行湿化常用的方法有几种？,-,2013年3月,气道湿化的方法：A套管外口的敷料湿化（常规在气管套管口覆盖2层无菌盐水纱布）B间歇给药方式（ 湿化液配置好后,用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5 mL ,时间5 min。滴注应在吸气时为宜。缺点间歇给药易引起刺激性咳嗽,导致喘憋,SpO2下降。护士的工作量大、污染机会大、湿化液进入气道后分布不均.）C 输液器持续给药湿化法（此湿化法优于间歇给药，应注意保持管道通畅及避免湿化过度,应加强
12、巡视。D微量泵湿化法 输液泵湿化法（速度4滴/min） 注射泵湿化法（湿化并发症少,效果明显优于注射器间断滴药湿化 ）,-,2013年3月,E 雾化式湿化法 1.超声雾化吸人法 (其特点是雾滴分子较大,易于黏附在气道壁上,使气道深部雾化效果降低,烟雾进入呼吸道后,需要吸气帮助完成,雾化器使用后必须消毒后才能给另一患者使用,对于严重缺氧患者不能适用。2.持续氧雾化湿化法 (湿化液20ml加到储液罐内, 将延长管与雾化面罩连接, 雾化器接上氧气装置,氧气流量为5L/mim，不易造成气管内壁黏膜干燥，雾化的颗粒超细，并且不易碰撞结合，人体吸入舒适，而且能进入支气管、肺部，临床效果极佳。）体位：床头抬
13、高3045，该体位使膈肌下降，胸腔扩大，提高呼吸深度有利于吸入治疗效果。,-,2013年3月,F人工鼻又称温+湿交换过滤器,是一个轻巧而柔软的20 cm长的接管,由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置,它能模拟鼻的功能,将呼出气中的热和水汽收集并保留下来,以温热和湿化吸入的气体,吸气时气体经过人工鼻, 热量和水分被带入气道内,保证气道获得有效、适当的湿化。同时,它对细菌有一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性。,-,2013年3月,湿化效果： 湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸出或咳出,导管内无痰栓,听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音,呼吸通畅,患者安静。湿化过度:痰液过度稀薄,需
14、不断吸引,听诊气管内痰鸣音多,患者咳嗽、烦躁. 湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出。,-,2013年3月,温度保持在3235、高过40、使水蒸气饱和、纤毛活动消失、有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等症状、温度低于30、纤毛运动也会受到抑制。,气道湿化液的温度,禹城市中医院ICU护理查房,-,2013年3月,如何协助病人排痰？,手法：将手指和拢呈杯状、依靠手腕的力量、均匀 有节奏的叩击。顺序：从下至上、由两侧向中间叩击。背部从第9肋 间隙、胸部从第6肋间隙开始向上叩击至肩部 震动气道、注意避开乳房及心前区频率：每一肺叶叩击13min、每分钟120180次、力度：叩击力量适中、以病人不感到疼痛
15、为宜观察：注意密切观察病人反应。,-,2013年3月,套管清洁金属气管套管每天取出清洁消毒3次，取出内套管，先用双氧水浸泡半小时，再用套管刷清理，灭菌水彻底冲洗，然后打包送供应室高压消毒（注明套管内经）。,气管套管理,-,2013年3月,气管套管护理,气切口的处理经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每次更换开品纱用0.5碘伏消毒。气管套管的纱布应保持清洁干燥，污染及时更换。,-,2013年3月,气管套管护理,-,2013年3月,气管套管护理,-,2013年3月,气管套管护理,-,2013年3月,脱 管 原因：,气管切开常见并发症的观察与护理,套管大小不合皮下气肿护理人员操作不熟不慎外套管系带过
16、松,现象,吸痰时吸引管不能深入外套管远端原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、 紫绀等危象置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动外套管明显向外移动系带过松,救治,立即报告医生并协助处理将病人采取仰卧位，立即用止血钳或手插入气管切开口试行 放入气管套管 呼叫医生，协助抢救,-,2013年3月,出血 经常巡视，通知医师结扎出血部位，防血液流入气道引起窒息。皮下气肿 最常见,气管切开常见并发症的观察与护理,a.轻度皮下气肿24小时内停止发展 35天可自动吸收消退 严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。b.护土发现病人出现皮下气肿，立即报告医生， 协助病人做胸部透视。 C.注意随时防止因皮下气肿
17、而发生脱管，当 皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好套管系带， 防止因脱管发生窒息。,-,2013年3月,纵隔气肿和气胸 纵隔气肿、气胸是最严重的并发症，如果观察处理不及时准确，可在短时间断送病人的生命。在临床护理观察中，如术后病人出现呼吸困难进行性加重，经检查气导管通畅，分泌物少易抽吸，病人又无脑水肿时，应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能，及时报告医生，协助病人立即做胸透和摄胸片，尽早明确诊断，同时急请内科、胸外科会诊，争分夺秒抢救病人。,最严重的并发症是哪一项？ 产生原因？,-,2013年3月,病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力能自行排痰解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管：一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生,气管切开病人拔管的指佂是什么?,-,2013年3月,愿我们在今后的护理工作中做得更好更细！,-,2013年3月,
