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1、个案教学查房 特重型颅脑损伤,内容,一 、颅脑损伤相关知识二、病情介绍三、专科体检四、相关检查五、主要护理诊断及护理措施,定义：重型颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤,疾病的相关知识,疾病相关知识,二、病情介绍,05床，丁传英，女性，58岁，于2016-11-17 07:00 因“车祸外伤致意识丧失1小时”急诊入院。既往有“脑梗死、高血压”病史，否认“糖尿病、肝炎、结核”等疾病史，否认食物及药物过敏史。患者于1小时前在散步过程中发生车祸，肇事车辆逃逸，路人发现拨打“120”急送至我院急诊抢救，急诊查头颅CT后拟“特重型颅脑损伤”收入我科。入科查体：T：37
2、.0C，P:92次/分，R：8次/分，BP：188/84mmHg，呈深昏迷，GCS评分为3分。入科诊断：1、特重型颅脑损伤；2、双侧额颞叶广泛脑挫裂伤；3、外伤性广泛蛛网膜下腔出血；4、小脑挫伤；弥漫性脑肿胀；6、脑疝形成；7、右侧额颞部急性硬膜下/外出血；8、颅骨及右侧面颅多发骨折；9、气颅；10、右侧枕顶部、左额部及右侧颧面部头皮血肿；11、颜面部广泛皮肤挫裂伤。急请脑外科、五官科会诊。该患者入科后予一级护理，禁食，平卧位（床头抬高15-30），病危，治疗予脱水、降低颅内压、脑保护、抗感染、止血、护胃、维持内环境稳定等综合治疗。由于患者系车祸外伤，涉及到车祸道路救助基金申请问题，于2016
3、-11-21 17:00办理临时出院手续，同时办理再次入院手续。,三、专科体检,入科查体:患者头颅大小正常，右侧枕顶部可触及头皮血肿，右侧颧面部及左额部可触及软组织血肿，左侧眉弓、上眼睑、右侧下颌部可见不规则挫裂口，流血不止，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.0mm，左侧直径约3.5mm，对光反射迟钝，双侧外耳道、双侧口鼻腔可见血性液体流出，口腔内因气管插管在位暂无法观察。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓无明显畸形，胸廓运动起伏不明显，两肺呼吸音低，未闻及明显的干湿性啰音；心率：92次/分，率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音；全腹软，肝脾肋下未触及，无移动
4、性浊音，叩诊呈鼓音；肛门外生殖器未检及异常，四肢肌力及肌张力检查不能配合，各种深浅反射消失，四肢肌力无法引出。,四、相关检查,2016-11-17本院急诊查头颅CT示：广泛蛛网膜下腔出血、气颅，脑肿胀，提示脑疝；提示两侧额颞叶、小脑挫裂伤，右侧额颞部下/外出血，积液；颅底及右面颅多发骨折伴两侧外耳道、乳突及上颌窦、筛窦及蝶窦、左侧额窦积液；右侧枕顶部、左额部及右侧颧面部头皮、软组织血肿。右侧基底节区脑软化灶。,血常规,五、护理诊断,1、有生命的危险2、呼吸模式的改变3、清理呼吸道低效4、自理能力缺陷5、营养低于机体需要量6、排尿模式的改变7、活动无耐力8、口腔黏膜改变9、有皮肤完整性受损的危险
5、10、潜在导管血源性感染的可能11、潜在并发症：呼吸机相关性肺炎,12、潜在意外拔管的风险13、潜在并发症：双下肢静脉血栓14、潜在并发症：颅内感染、呼吸道感染,日期：2016-11-171、有生命的危险：与特重型颅脑损伤有关预期目标：患者在住院期间，生命体征得到及时有效的监测,护理措施：1、严密监测生命体征、神志及瞳孔的变化，如有异常及时汇报医生。2、保持呼吸道通畅，加强湿化，按需吸痰。3、遵医嘱及时准确用药，合理调节输液速度，并注意观察药物疗效及不良反应4、做好预见性准备，备好急救药品及物品，以防病情变化时及时应用评价：2016-11-23 患者生命体征得到及时有效的监测,日期：2016-
6、11-172、呼吸模式的改变：与气管插管、使用呼吸机有关预期目标：病人能够适应呼吸机辅助通气,护理措施：1、保持病房空气清新，每天通风2次，每次15-30分钟，室温保持在18-22，湿度50%-70%。2、吸痰使严格执行无菌操作原则。3、密切观察呼吸情况变化，及时清除呼吸道分泌物。4、加强气道湿化，呼吸机湿化罐内加灭菌水。5、呼吸机报警及时查找原因，正确处理报警。6、加强口腔护理，每日3次。评价：2016-11-20 患者能够适应呼吸机辅助通气,日期：2016-11-173、清理呼吸道低效：与意识障碍不能自行排痰有关预期目标：患者住院期间无呼吸道阻塞或窒息发生,护理措施：1、保持病室空气清洁，
7、室温保持在18-22，湿度50%-70%。2、加强气道湿化，及时清除呼吸道分泌物。3、定时翻身排背，以促进痰液排出、4、痰液粘稠者可遵医嘱给予雾化。评价：2016-11-21 患者住院期间未发生呼吸道阻塞或窒息,日期：2016-11-174、自理能力缺陷：与患者意识障碍有关预期目标：患者住院期间生活护理得到满足,护理措施：1、做好病人日常生活护理，口腔护理每日3次，温水擦浴每日2次，会阴护理每日3次。2、保持病人床单元清洁干燥，如有污染及时更换。3、加强翻身、拍背，每2小时1次。4、及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5、使用床栏、约束带，加强看护。6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，
8、防止烫伤、冻伤。评价：2016-11-22 患者住院期间生活护理得到满足,日期：2016-11-175、营养低于机体需要量：与患者意识障碍不能进食有关预期目标：患者住院期间每日能够维持足够热卡,护理措施：1、保持输液及静脉营养通畅，遵医嘱每日输入脂肪乳、氨基酸等。2、保持患者胃管通畅，遵医嘱可进食后给予鼻饲饮食。3、保证胃肠营养的热卡供应。4、观察患者胃肠道情况,若出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状，及时汇报医生处理。评价：2016-11-23 患者每日能够维持足够热卡,日期：2016-11-176、排尿模式的改变：与患者留置导尿管有关预期目标：患者住院期间得到及时有效的护理,护理措施：1、留置导
9、尿管时，严格执行无菌技术操作原则。2、注意保持引流通畅，防止管道受压、扭曲、折叠或堵塞等，及时倾倒尿液，防止逆行感染。3、遵医嘱准确记录24小时尿量，病注意观察尿液的颜色、量及性质。4、保持会阴清洁，每日会阴护理2次，每周更换集尿器。5、如发现尿路感染，及时汇报医生，并遵医嘱用药。评价：2016-11-23 患者留置导尿管期间能够得到及时有效的护理,日期：2016-11-177、活动无耐力：与患者意识障碍、长期卧床有关预期目标：患者未发生肢体功能丧失,护理措施：1、评估患者四肢肌力。2、保持患者肢体处于功能位。3、加强肢体功能锻炼，每日2次，每次15-30min。4、合理调节饮食结构，增加食物
10、蛋白质的含量。评价：2016-11-24 患者肢体功能正常,日期：2016-11-178、口腔黏膜受损：与患者禁食超过24h，经口留置胃管有关预期目标：患者的口腔黏膜能够得到保护,护理措施：1、每日口腔护理3次。2、观察口腔黏膜的变化，选用适当的漱口液。3、对严重口腔感染的患者，遵医嘱局部使用抗生素。评价：2016-11-24 患者口腔黏膜得到保护。,日期：2016-11-179、有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关预期目标：患者住院期间皮肤完好,护理措施：1、评估患者全身营养状况、皮肤情况。2、保持床单元清洁干燥，如有污染及时更换。3、加强基础护理，每日温水擦浴2次。4、加强翻身、拍背
11、，避免局部组织长期受压。5、使用气垫床。评价：2016-11-24 患者目前未发生压疮。,日期：2016-11-1710、潜在导管血源性感染的可能：与深静脉置管有关预期目标：患者留置深静脉导管期间得到有效的护理,护理措施：1、留置深静脉置管时严格执行无菌技术操作原则。2、置管后24小时内无菌纱布覆盖，并观察穿刺点有无渗血；24小时后无菌敷贴覆盖，并每周更换2次，如有污染及时更换。3、每班认真交接置管的深度，穿刺点有无红肿等。4、注意保持导管通畅，无扭曲、堵塞等。5、更换敷贴前后均应洗手，严格执行手卫生、无菌技术操作原则。评价：2016-11-22 患者留置深静脉导管期间未发生血源性感染。,日期
12、：2016-11-1711、潜在呼吸机相关性肺炎：与患者使用机械辅助通气有关预期目标：患者使用呼吸机期间能够有效预防VAP,护理措施：1、严格掌握适应症，做好手卫生、口腔护理。2、使用可吸引气管内导管，定期声门下吸引，维持合适的气囊压力。3、如无禁忌症，抬高床头15-30。4、定期呼吸机设备清洁，避免不必要的频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒。5、呼吸机湿化液及滤纸每天更换。6、及时倾倒冷凝水，集水杯保持最低位。7、每天评估机械通气必要性，减少机械通气时间，尽早撤机拔管。8、尽量减少使用H2受体拮抗剂、制酸剂。评价：2016-11-20 患者使用呼吸机期间未发生VAP,日期：2016-11-1712、潜在意外拔管的风险：与患者意识障碍有关预期目标：患者住院期间无意外拔管,护理措施：1、每日评估患者意识状态。2、使用保护性约束带，并定时观察局部皮肤，防止皮肤破溃。3、必要时遵医嘱适量使用镇静剂。4、评估导管必要性，尽早计划拔管。评价：2016-11-24 患者未发生意外拔管。,
