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1、糖尿病围手术期管理,概 述,我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者,手术对糖尿病的影响,（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、
2、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,（三）致酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加,三、糖尿病对手术的影响,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，
3、使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）,（二）糖尿病增加手术死亡率,1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗、神经精神症状视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷,（三）低血糖危险性,常见的糖尿病手术疾病,胆囊炎、胆石症骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢冠脉搭桥肿瘤：乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤其他任何外科疾病，如肝脓疡甲亢眼科疾病,糖尿病与骨质疏松,血糖升高，糖基化产物增多成骨减弱，溶骨增加血管并发症使骨的
4、营养下降成骨减弱，溶骨增加，甚至骨坏死氧自由基、白介素6，肿瘤坏死因子破坏骨质形成绝经后，雌激素分泌减少,糖尿病与胆囊疾患,糖尿病病人易患胆囊炎，因为-高血糖易于细菌生长-高血糖致代谢紊乱，抵抗力下降糖尿病可导致胆固醇结石生成增多-糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高-很多糖尿病为X综合症的一部分,糖尿病与肿瘤,由于糖尿病长期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人易得肿瘤肿瘤病人化疗时激素的应用，易引起糖尿病,允许手术的血糖指针,急诊：0.1U/kg/h IV-每12小时测血糖，并相应调节剂量-停止IV前30分钟，皮下注射胰岛素择期：血糖应控制在6.9-11.1mmol/l，如果条件允许，应
5、保持血糖良好控制2-3个月以上，以达到糖化血红蛋白7%左右,术前管理,手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,术前处理,（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入
6、等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,（三）术前检查,病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（四）血糖控制,1控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖,择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）
7、眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,血糖控制水平,（五）术前糖尿病治疗选择,1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术 处理a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降
8、糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,手术日的处理,一、饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗,手术日的处理,二、接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者手术当日早晨停用皮下胰岛素手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液 （,手术中的处理,血糖及尿酮体的监测大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次血糖应控
9、制在110-180mg/dl应监测尿酮体,一、术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg，儿童每分钟5mg/kg二、术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.4u：1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖500ml + Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml10葡萄糖或5葡萄糖盐水500ml
10、 + Novolin R 16u20u + 10KCl 7.5 ml,术后处理,（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素,(二）中、大型手术,1监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,术后处理,3维持水、电解质平衡，保证
11、足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,4胰岛素应用,5防止感染加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6预防血管栓塞早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,伤口感染与不愈合的原因,血糖过高术前一定时期内血糖控制不良营养不良，进食
12、过少慢性并发症：微血管或大血管病变手术与换药的原因,案例1-A,李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内固定术。因看到王女士每天4次测血糖，亦要求指测血糖。发现空腹血糖为160mg/dl（8.88mmol/L）。病人问您问题大不大您的措施,案例1-B,早餐后2小时, 病人的血糖为21.2mol/L该病人可否手术？如何处理？,案例1-C,李女士暂停手术,转内分泌科治疗.医嘱胰岛素0.1U/KG/小时IV微泵维持. 中饭后4小时病人有心慌、心跳、出冷汗等，认为发生了低血糖，马上测血糖，7.8mol/L，病人说血糖机不准您的对策同时病人诉视力明显下降，问会不会失明您的处理,案例1-D,经过几天的治疗，李
13、女士的血糖平稳，拟于今日接台手术。清晨6时血糖5.0mol/L。医嘱5%GS 500ml ivgtt,慢！病人反应强烈，认为医生用错了药。您的处理,糖尿病与输液,一般情况下不用葡萄糖饮食不足的情况下可用葡萄糖低血糖时可/应用葡萄糖请问：术后用什么,案例1-E,李女士的伤口已愈合，血糖空腹5.2mol/L餐后7.2mol/L,拟于明日出院。在出院教育中，应特别强调什么,外科糖尿病病人出院评估,药物（口服降糖药，胰岛素）医嘱是否完备有关用物有否学会胰岛素注射、及相关事项低血糖的防治及事后处理生病期间的管理随访、自我监测相关知识的评价,血糖突然持续升高应考虑的原因,胰岛素变性注射部位肿块，引起吸收不良严重的感染、创伤心理应激 药物；如激素等,血糖的波动,每个人的血糖均在波动糖尿病病人一天的血糖波动可很大住院，仅由于环境的改变可使血糖升高30 mg/dl失眠、手术、感染可使血糖大幅度升高心情不好可使血糖升高,思考题,A女士按要求进食，血糖 127/176mg/dl,B女士进食很少，血糖100/126mg/dl；而C女士未控制饮食，想到吃什么就吃什么，血糖 159/332mg/dl哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？,右乳切口感染,阑尾炎切口不愈合,截肢后感染,谢谢！,
