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1、乳腺癌保乳术后放疗,中国医学科学院 肿瘤医院 放疗科,王淑莲,放疗适应症 照射范围 大分割放疗 加速部分乳腺照射 放疗和化疗/三苯氧胺治疗的顺序,保乳术后放疗适应症,几乎所有保乳术病人无论肿瘤大小、腋窝淋巴结阳性/阴性、病理类型例外：年龄70岁、 T1N0M0、ER阳性、TAM治疗,保乳术后放疗适应症,N Engl J Med 2002;347(8):567-575,DCIS保乳术后放疗,放疗使浸润癌和非浸润癌复发率降低50-60% 在放疗的基础上，TAM使复发率降低30% 低危病人是否需要放疗 处于研究中,DCIS保乳术后放疗EBCTCG荟萃分析,JNCI Monogr, 41:162-17
2、7, 2010,全组的局部复发率,低级别DCIS的局部复发率,放疗降低同侧乳腺肿瘤复发率,放疗未增加非乳腺癌死亡或心血管病死亡率,非乳腺癌死亡,心脏病死亡,JNCI Monogr, 41:162-177, 2010,DCIS保乳术后放疗EBCTCG荟萃分析,保乳术后照射范围,乳腺癌保乳术后的放疗范围,患侧全乳房：45-50Gy 瘤床补量：10-16Gy,乳腺癌保乳术后的放疗范围,锁骨上下区照射: 腋淋巴结转移 4个不确定 腋淋巴结转移1-3个随机研究MA20复发高危患者：肿瘤分级，腋窝LN+个数,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(5):2093-103,
3、0.8%低危（1级）9.6%中危21%高危（3级/LN2-3,2级/LN3个）,无锁上LN复发生存率,乳腺癌保乳术后的放疗范围,腋窝照射: 腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） 腋窝清扫不彻底 SLN+但未做腋窝清扫？,手术小，并发症少，恢复快病理科工作量减少、细化假阴性率10%,SLN(-)观察SLN(+)腋窝清扫40-50% NSLN(+),前哨淋巴结(SLN)活检,腋窝照射（AMAROS随机研究正在进行）,SLN (+),腋窝淋巴结清扫（标准）,腋窝前哨淋巴结活检后治疗,SLN+1-2个，不清扫，不照射腋窝（ACOSOG Z0011）,JAMA. 2011;305(6):569-7
4、5,ACOSOG Z0011,临床T1-2N0，无新辅助化疗，腋窝前哨淋巴结1-2个阳性（H&E）无LN包膜外侵犯，全乳腺放疗（随访6年）随机：不做腋窝清扫（SLNB）和做腋窝清扫（SLNB+ALND）,ACOSOG Z0011,低危患者：83%ER/PR+, 肿瘤中位大小1.6cm，NSLN+27.3%全乳切线野放疗包括部分低位腋窝不适用于： 全乳腺切除不做放疗部分乳腺照射俯卧位全乳放疗,JAMA. 2011;305(6):569-75,乳腺癌保留乳房术后的放疗范围,内乳照射: 有争议，高危患者（1-3肋间）,乳腺癌保留乳房术后的放疗范围,认识内乳淋巴结！,全乳大分割放疗,病人选择50岁保乳
5、手术，pT1-2N0未接受化疗剂量学标准射野中心轴 最小剂量93%，最大剂量107%（处方剂量7%）二维计划计算,未作不均匀性校正,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;81(1):59-68.,全乳腺大分割放疗 ASTRO共识,瘤床补量未达成共识总的同意：大分割和常规分割的补量指征一样绝大多数支持有指征时应该给予瘤床补量，但就如何补量，没有资料,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;81(1):59-68.,全乳腺大分割放疗 ASTRO共识,剂量分割方式不做瘤床补量的病人，推荐使用42.5Gy/16次瘤床补量时，最适的大分割方案没有
6、共识,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;81(1):59-68.,全乳腺大分割放疗 ASTRO共识,大分割放疗瘤床同步补量研究,RTOG1005 全乳腺 40Gy/15f/2.67Gy瘤床同步 48Gy/15f/3.2Gy,加速部分乳腺照射（APBI）,缩短放疗时间（6-7周 vs 1-2周）剂量34Gy/10f/5-8d， 3.4Gy bid38.5Gy/10f/5-8d, 3.85Gy bid减少对心、肺、胸壁和对侧乳腺的照射,APBI-优点,APBI-ASTRO共识,J Am Coll Surg. 2009 Aug;209(2):269-77,APBI-治疗结果,保乳术后放疗和化疗/三苯氧胺顺序,先化先放均可腋窝淋巴结阳性、有脉管瘤栓、3级可先化疗手术切缘阳性、近或不详者可先放疗一般不选择同步化放疗,保乳术后化放疗顺序,保乳术后三苯氧胺和放疗顺序,放疗时不主张同时使用三苯氧胺同时使用与序贯使用疗效无差别同时使用有可能增加放疗并发症,除70岁低危患者，均应放疗 照射全乳，瘤床补量；选择性照射淋巴引流 选择行大分割放疗，如何瘤床补量缺乏共识 部分乳腺照射为研究热点，选择低危患者复发率低 视病情决定放化疗顺序，放疗不与三苯氧胺同时使用,保乳术后放疗小结,谢 谢,
