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1、,儿童哮喘规范化诊治培训教程 儿童慢性咳嗽的病例分析,咳嗽的概述,咳嗽是十分常见的症状咳嗽就是病？其实，平均年龄10岁的健康儿童，1d可以有10次咳嗽(上限达34次)，大多发生在白天；1个健康学龄前儿童，1年可有57次呼吸道感染，若每次持续79d， 则1年可能有50d在咳嗽咳嗽是机体的正常防御反射,咳嗽产生的机制,咳嗽感受器,1、咽喉部2、气管支气管3、胸膜、心包和膈肌4、食管和胃,迷走神经,皮质中枢调节,咳嗽中枢：延髓、孤束核,喉下神经,膈神经,脊神经,咽肌声门膈肌,咳嗽的分类,病程在2周以内,急性,病程在2-4周,迁延性,病程超过4周,慢性,非特异性咳嗽,咳嗽为主要或惟一表现胸X线片未见异
2、常狭义的慢性咳嗽,特异性咳嗽,慢性咳嗽的定义,咳嗽为主要或惟一的临床表现病程4周、胸部X线片未见明显异常者,de Jongste JC-Thorax. 2003 Nov;58(11)998-1003Carter ER, et al. Cough. 2006;2:11Faniran AO, et al. Chest. 1999;115(2):434-9.,基于父母主观印象的问卷调查结果显示，高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽1。,儿童慢性咳嗽的患病情况,慢性咳嗽的病因,1.CVA 最高，达41.95%，在慢性咳嗽比例最高2.第二位UACS，比例达24.71%
3、，与鼻部疾病有关，与CVA易区别3.感染性的咳嗽，明显与CVA不同，CVA多无感染,CASE：,男孩，俞*，上海人，4岁，16kg，就诊时间2015/12 就诊主诉：反复咳嗽2年，持续加重50余天,家长叙诉：1、近两年反复咳嗽，秋冬、春夏交替反复明显2、天气转冷后咳嗽每天都有近两月，时而有痰，时而干咳，家长、老师、同学受不了3、近期咳嗽早晚不定，早起似乎严重一些，喉咙口有痰音4、有流涕，鼻塞表现；否认有鼻炎病史；承认有病程中喘息一次，时间很短5、用过药：头孢克肟（无效），急支糖浆（无效），沐舒坦（无效） 阿奇霉素（有改善），艾舒-愈酚伪麻（有改善）6、幼时有湿疹（较严重）、有查过过敏原只有SI
4、gE增高、父亲有鼻炎,体格检查：,HR 105次/分 RR 25次/分 SpO2 98%心音有力，心律齐，未闻及杂音两肺呼吸音粗，未及干湿罗音,辅助检查：,诊 断：,慢性咳嗽 （CVA？UACS？），过敏性鼻炎？,1、耳鼻咽喉科挂号一次、检查排除鼻炎？2、吃药：开瑞坦 5ml qn po、顺尔宁片 4mg qn po 美普清糖浆 4ml q12h po3、环境改变（注意居家环境，换洗床被褥)4、预约下周慢咳门诊随访,处理：,五官科汇报结果：过敏性鼻炎（轻度） 治疗：立复汀喷鼻,第二周随访：,随访叙述：孩子咳嗽较原先明显好转，早起有有痰咳嗽 少许，日间偶咳，不影响幼儿园上课。,处 理：,吃药：顺
5、尔宁片 4mg qn po 建议8周 用药一月左右复查一次,诊 断：,慢性咳嗽 （CVA），过敏性鼻炎,咳嗽变异型哮喘（CVA）,（ Cough Variant Asthma）特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,有气道高反应性 临床表现: 刺激性干咳,夜间咳嗽为其重要特征；感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽早期哮喘、不典型哮喘，3050可发展为典型哮喘,CVA的诊断线索,持续咳嗽4周，夜间或者清晨发作的干咳为主运动、遇冷空气后咳嗽 加重，无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效,支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解,肺通气功能正常，支气管激发试
6、验提示气道高反应性,有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史,过敏原检测阳性可辅助诊断,1,2,3,4,n 除外其他疾病引起的慢性咳嗽,5,第三周就诊：,HR 110次/分 RR 28次/分 SpO2 99%心音有力，心律齐，未闻及杂音 两肺呼吸音粗，未及干湿罗音,体格检查：,随访叙述：户外活动后（冷空气+雾霾），咳嗽加重，阵发性痉挛性干咳为主，上课影响其他小朋友，睡眠时加重，伴有鼻塞,诊 断：,慢性咳嗽 （CVA），哮喘？,6岁儿童哮喘的诊断线索,1、多于每月1次的频繁发作性喘息2、活动诱发的咳嗽或喘息3、非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽4、喘息症状持续至3岁以后5、抗哮喘治疗有效，但停药后
7、又复发,反复喘息病史不明确？不止一次？肺功能不能完成？特异性体质的影响程度？,Niimi A, et al. Curr Respir Med Rev. 2011;7(1):47-54,一旦确立诊断，治疗基本与典型哮喘相同：支气管舒张剂可用于间歇性咳嗽患者正如典型哮喘，CVA也同样存在EOS气道炎症和气道重构，因此ICS是CVA的一线治疗，尤其对于那些持续性咳嗽患者,CVA的疾病本质仍是哮喘,写入哮喘指南慢性咳嗽病因,1、自备雾化机：普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入 bid2、吃药：顺尔宁片 4mg qn po3、预约下周慢咳门诊随访,处理：,第四周就诊：,随访叙述：孩子咳嗽较原先
8、好转，全天有痰咳嗽，频率不高,普米克令舒0.5mg+ NS 2ml/雾化吸入 bid吃药：顺尔宁片 4mg qn po预约2周后慢咳门诊随访,处理：,第四周就诊：,叙述：较前周咳嗽未见明显好转，也不剧烈，伴痰音，早起少量” 痰”咯出,诊 断：,慢性咳嗽 （CVA，UACS）,ENT会诊,ENT会诊(+),ENT会诊(-),UACS,影像学检查,安慰、继观,（-）,（+）,进一步治疗,上气道咳嗽综合征（UACS）,普米克令舒 0.5mg+ NS 2ml/雾化吸入 bid吃药：阿奇霉素+开瑞坦+内舒拿 顺尔宁片 4mg qn po预约2周后慢咳门诊随访,处理：,第六周就诊：,HR 102次/分 R
9、R 28次/分 SpO2 99%心音有力，心律齐，未闻及杂音 两肺呼吸音粗，未及干湿罗音,体格检查：,随访叙述：咳嗽症状基本消失,诊 断：,慢性咳嗽 （CVA，UACS）,普米克令舒 0.5mg+ NS 2ml/雾化吸入 qd 用足2月内舒拿（ENT随访）,处理：,CVA现实世界中诊、治的问题,同时临床上应用支气管舒张剂的同时常联用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂或激素等其他药物，临床医生对支气管舒张剂的疗效评估易受干扰，CVA诊断有一定的主观性忽略CVA和哮喘的联系，轻视了长期的管理在慢咳中的重要性,Chang AB，Landau LI, Van Asperen PP, et al. MJA,20
10、06, 184(8):398-403.,8.54%,慢性非特异性咳嗽的多病因组成：,病因UACS+CVAPIC+UACSPIC+CVAUACS+GERC其他,CVA的治疗（LTRA？ICS？）,1、诊断性治疗：口服、透皮吸收性2受体激动剂，诊断性治疗1-2周2、长期规范治疗： 吸入糖皮质激素 8周 口服孟鲁司特钠 吸入皮质激素+口服孟鲁司特钠,Burgoss JA et al.Thorax(2011).66(6):508-13,影响儿童哮喘发病和预后的因素,3,2,1,4,6,5,1、婴儿鼻炎2、儿童期鼻炎3、婴幼儿期湿疹4、湿疹5、母亲哮喘6、感染相关的支气管炎,儿童过敏问题的长期随访研究,
11、1、早期湿疹是成年后哮喘预测因素2、儿童期鼻炎和湿疹的存在预测哮喘意义更大3、婴幼儿鼻炎是儿童其发生哮喘的强预测因素4、湿疹和鼻炎的早期干预能够影响疾病的进程,Martin PE et al.J Allergy Clin Immunol (2011).127:1473-9,CVA的治疗,以吸入给药为主，吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性 早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展ACCP建议:咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了存在并发症及其他疾病的前提下
12、，可在治疗升级前加用白三烯调节剂（B类证据）,Weili Wei, et al.Respiration 2009;77:259-64. Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.,PS：伴随的鼻炎、湿疹等典型特异性体质表现程度预测选择ICS治疗CVA会更有效,1、儿童慢性咳嗽需遵循儿科专用指南进行诊治。2、病因治疗为主，没有证据支持仅作对症治疗。关注诊断性治疗的价值。 3、治疗一旦开始，必须对患儿进行随访。4、如果在预期时间内治疗无效，则须即时调整（反复观察、随访、评估、纠正，判断标准只有疗效） 。 5、注意多因素慢咳病因在一个个体的呈现6、注意个体体质差异在个性化慢咳治疗中的意义,总结：,谢谢！,
