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1、髋、膝关节置换术围手术期加速康复,概念,加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS） 采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的,1997年由丹麦H.Kehlet教授初步提出,ERAS 在髋、膝关节置换术中的重点,提高手术操作技术和优化围术期管理减少创伤和出血优化疼痛与睡眠管理预防感染预防静脉血栓栓塞症）优化引流管、尿管和止血带的应用等以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。,从哪些方面去优化？,1 患者教育2 营养支持3 麻醉管理4 微创操作理念5 围术期
2、血液管理6 预防感染7 预防VTE8 优化镇痛方案9 睡眠管理,10 优化止血带应用11优化引流管应用12 伤口管理13 优化尿管应用14 预防术后恶心呕吐15 功能锻炼16 出院后管理17 随访管理,一、 患者教育,1）介绍手术方案和加速康复措施2）教会主动功能康复训练并强调其重要性3）鼓励吹气球、主动咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。4）卧床病人：翻身、扩胸、挺腰，床上排大小便。,二、营养支持,纠正低蛋白血症，低钾血症，（吃高蛋白食物、高钾果蔬，必要时需补充人血白蛋白或钾）食欲欠佳者可使用胃肠动力药及助消化药。注意：关注患者大便情况，必要时通便对症，排得通常才吃得更好。,三、 麻醉管理,推荐方
3、案：1）麻醉前6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4 h 禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2 h 禁饮清亮液体。（非术前8小时禁饮禁食）2）采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食3）尽量控制输液（限制性输液（1500 ml）可以避免大量液体进入组织间隙，降低心肺并发症。）,三、 麻醉管理,知识更新一：1）术前两小时禁饮不增加返流误吸风险，不增加相关并发症和死亡率。2）全麻清醒后，开始进饮和进食，可减少术后低钾血症的发生，加快肠道功能恢复，减少便秘发生。3)禁食禁饮时间短，可减少术后胰岛素抵抗,华西医院术前2h营养餐,没有术前营养餐，可
4、选择术前2h口服50%葡萄糖注射液,三、麻醉管理,知识更新二：过多的液体输注：1）损害内皮细胞糖萼，导致血管内皮通透性增加，发生肺间质、消化道等水肿性并发症；2）增加肝细胞损伤；3）稀释性凝血功能障碍，加快出血速度和出血量，延长出血时间。,三、麻醉管理,术中液体管理：液体管理目标：维持液体出入的相对平衡和正常血容量，避免水盐超负荷-限制性液体输注/目标导向液体输注。术中体液管理：维持基础需求量和补充术中损失量。维持基础需求量：补充晶体液，1-3ml*kg/h。目标：维持液体“零平衡”补充术中损失量：失血量+转移到组织间质量。目标：恢复机体的灌注和氧供。,三、麻醉管理,失血与补液：,四、微创操作
5、理念,微创不仅是小切口，应将微创操作理念贯穿于手术全过程，即使是常规手术入路也应做到微创操作根据术者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择合适的手术入路，坚持微创化操作技术，以缩短手术时间和减少术中出血,微创的核心：出血少、对周围组织损伤小,四、微创操作理念,微创技术：髋关节：小切口、SuperPath、DAA、OCM膝关节：UKA、MIS-TKA,SuperPath,五、 围术期血液管理,围术期贫血的危害：1.增加术后感染率：术前Hb100g/L感染率为4.23%，是术前无贫血患者的5倍。2.延长住院时间，增加住院费用。3.增加术后死亡率。4.影响患者术后活动和功能恢复。5.影响患者生活质量。
6、,五、 围术期血液管理,术前：有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病。均衡营养饮食：a. 增加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素B12、维生素C、维生素A的食物；c. 避免食用妨碍铁吸收的食物。药物治疗：a.巨细胞性贫血：叶酸，每次510 mg，每日3 次；维生素B12，每次0.5 mg，肌内注射，每周3 次。b. 缺铁性贫血：门诊治疗：术前21、14、7 d以及手术当日EPO 4 万IU/d，皮下注射；口服铁剂300 mg/d，每日1 次。住院治疗：术前57 d 至术后35 d EPO 1 万IU/d，连用812 d，皮下注射；经门诊口服铁剂治疗未达正常值或入院后诊断为缺铁性贫血者，
7、继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。,经验：术前尽可能纠正Hb110g/L， Hb90g/L不推荐做择期手术,注意：停用非甾体类抗炎药，因其引起出血,五、围术期血液管理,术中：控制性降压：术中平均动脉降至基础血压的70%（平均动脉压控制在6070 mmHg），或收缩压控制在90110 mmHg可以减少术中出血。微创化操作：将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少术中出血。术中血液回输：预计术中出血量达全身血容量的10%或者400 ml 以上，或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输。应用抗纤溶药物减少出血：a.THA：切开皮肤前510 min氨甲环酸1520 mg/kg 静脉滴注完毕，关闭
8、切口时氨甲环酸12 g 局部应用；b.TKA：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）510 min 氨甲环酸1520 mg/kg或1 g 静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸12 g 局部应用。,平均动脉压=舒张压+1/3脉压差,高血压患者：术前控制血压平稳，140/90mmHg,华西医院氨甲环酸应用方案：术前/术中：切皮前5-10min，TXA 20mg/kg 静滴，术中局部可再使用1-2g术后：第一剂用后3h、6h、12h、24h再各用1g TXA 监测：术后24h,48h,72h纤溶指标（FDP、D-dimer）,如果术后48h,72h,FDP10mg/L或D-dimer5mg/L,则再加
9、用TXA 1g 静滴。,参考,五、围术期血液管理,术后：减少出血：术后冰敷、加压包扎。药物治疗：a. 铁剂治疗：Hb95 g/L 者可先选择铁剂静脉滴注，Hb95 g/L 者可口服铁剂；b.EPO 治疗：Hb95 g/L 者EPO 1 万IU/d，皮下注射，术后第1日开始连用57 d；输血治疗： Hb70 g/L，应考虑输血； 70g/L100g/L，可不输血。,经验：术后第3-5日，Hb达到最低值，平均下降40g/L,六、预防感染,感染高危因素：1）肥胖（BIM35）2）糖尿病（建议：术前空腹血糖6mmol/L，餐后两小时血糖10mmol/L,术后及出院需继续监测和控制血糖）3）高血压4）激
10、素治疗5）类风湿关节炎6）切口周围定植菌,六、预防感染,推荐方案：排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损百级层流手术室进行手术；控制手术参观人数，避免人员走动；严格消毒与铺巾；缩短手术时间，减少手术创伤；手术过程中反复冲洗术野；按卫生部38 号文件（2009）附抗菌药物临床应用指导原则和常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。,六、预防感染,抗生素的应用：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时,卫生部38 号文件(2009),七、预防VTE,推荐方案：1）低分子肝素：术前12 h
11、内不使用低分子肝素，术后1224 h（硬膜外腔导管拔除后46 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；2）利伐沙班：术后610 h（硬膜外腔导管拔除后610 h）开始使用利伐沙班10 mg/d，口服，每日1次；3）法华林：术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.02.5，切勿超过3.0。4）应用氨甲环酸后的VTE预防措施：6 h 以后观察患者引流量的变化，引流管无明显出血或引流管血清已分离、伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药，大部分患者术后612 h出血趋于停止，应在术后612 h 应用抗凝血药；若个别患者术后12 h 以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。,七
12、、预防VTE,2012 ACCP9指南推荐：骨科大手术患者，VTE预防治疗时间至少10-14天，应延长至术后35天,八、优化镇痛方案,术前：非药物治疗：a. 疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧；b. 行为疗法：分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等,经验：术前3天给予塞来昔布200mg q12h，或术前一天晚上临时给塞来昔布400mg（更推荐前者）,八、优化镇痛方案,术中：椎管内镇痛；TKA可选择股神经或收肌管隐神经阻滞；术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”
13、。选择性COX-2 抑制剂静脉或肌肉注射,各种“鸡尾酒”,方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+肾上腺素（0.1mg）混合液60ml（华西）方案二：罗哌卡因200mg+芬太尼100ug+肾上腺素0.25mg +生理盐若干配成100ml混合溶液（积水潭）方案三：罗哌卡因5ml+肾上腺素1ml+地塞米松1ml+生理盐水43ml（兰州医大）方案四：罗哌卡因5mg/ml（49.25ml）+肾上腺素1mg/ml（0.5ml）+酮咯酸30mg/ml(1ml)+可乐定0.1mg/ml（0.08mg=0.8ml）+生理盐水48.25ml（华西）方案五：罗哌卡因300mg+吗啡5mg+复方倍他米松1支+氟比洛芬酯5
14、0mg+肾上腺素0.3ml+氨甲环酸2g注射和浸泡（协和）,鸡尾酒注射方法： 缝合完关节囊后，于关节囊、股四头肌装置、膝关节周围韧带、深筋膜、腘窝、骨膜、关节周围皮下组织、肌肉进行注射。,八、优化镇痛方案,术后：冰敷24h（或72h）、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期下地活动以减轻患者心理负担NSAIDs 类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）根据情况选择镇痛泵（PCA）镇痛；疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补，包括曲马多、杜冷丁、羟考酮；镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。,出院后： 口服药物为主，主要选择包括
15、NSAIDs类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。,八、优化镇痛方案,九、睡眠管理,推荐方案：环境因素导致的单纯性失眠者，推荐使用镇静催眠药物，如苯二氮类药物（氯硝西泮或阿普唑仑）或非苯二氮类药物（唑吡坦或扎来普隆）。习惯性失眠或伴明显焦虑情绪者，推荐使用选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类药物（帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰）及苯二氮类药物（地西泮、氯硝地泮、阿普唑仑）。既往有其他精神疾病病史者，推荐按原专科方案用药或请专科会诊或转诊。,经验：入睡困难用思诺思，夜间易醒用安定； 习惯性失眠用艾司唑仑，环境改变失眠用阿普唑仑。,术前术后都要重视！,十、优化止血带应用,使用止血带指
16、征：关节畸形严重，需要清除大量骨赘及广泛软组织松解；手术时间长，出血多；有轻度凝血功能障碍。不使用止血带指征：手术时间1.5 h；术中控制性降压稳定；出血量200 ml；合并下肢动脉粥样硬化，尤其是狭窄、闭塞的患者,利：视野清晰、减少失血、利于骨水泥沾合弊：血栓、止血带反应,十、优化止血带应用,使用止血带的更正确方法：假体固定后切口闭合前松止血带对于伤口等影响较小，而且不会影响对失血的控制。不使用止血带的要求： 手术者技术熟练，每年至少超过30台 麻醉技术力量及配合 术中血压管理,十一、优化引流管应用,不安置引流管指征：采用微创操作技术及关节囊内操作，无严重畸形矫正；出血少。安置引流管指征：严
17、重关节畸形矫正者；创面渗血明显。拔除引流管指征：出血趋于停止（引流管无明显出血或引流管血清分离）时尽早拔除引流管，可于手术当日或第2 日拔除。,经验：不安置引流管更有利于患者恢复。是否需要安置引流根据具体术中情况而定。如：不放止血带或缝皮前松掉止血带，关闭切口前视野内已经无明显出血及渗血，可以不放引流管。,十二、伤口管理,清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔，以利于伤口愈合；使用氨甲环酸减少伤口内出血，同时抑制炎症反应。,十三、优化尿管应用,安置尿管指征：手术时间1.5 h，手术失血超过5%或300 ml；同期双侧THA和TKA。不安置尿管指征：手术时间短，术中出血少。,经验：提倡
18、关节置换术不导尿，可避免尿道损伤、心理问题 、感染问题，可增加患者满意度,十四、预防术后恶心呕吐,推荐方案：术后保持头高4050、脚高30的预防体位；（去枕平卧主要针对硬膜外麻醉、腰麻及开颅手术后防止脑脊液漏，并不能防止反流误吸、头痛等）术前23 h 口服莫沙必利5 mg，以及术后每次5 mg，每日3 次；术中静脉注射地塞米松10 mg，术后46 h 及次日清晨8 点再次给予地塞米松10 mg或联合昂丹司琼。,经验：髋膝关节置换全麻术后没必要去枕平卧，让患者于舒服的体位躺着就好。,十五、功能锻炼,术前教会患者功能锻炼，增加肌肉力量；手术当天即可床上及下床功能锻炼；良好的疼痛控制措施下，进行积极主动功能康复，尽早达到术前制定目标。,十六、出院后管理,1）根据患者情况选择到康复医院、社区医院或回家进行功能康复。2）出院后继续应用抗凝血药预防VTE；3）出院后有疼痛者应继续口服镇痛药，睡眠障碍者服用镇静催眠药；,十七、随访管理,术后23 周随访：检查切口，拆线，评价关节功能状况，治疗疼痛、睡眠障碍及预防VTE等。定期随访、指导康复，进行效果评价。,注：本幻灯片主要参考：中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识及第2届全国关节置换术加速康复围手术期管理学术交流大会内容周宗科， 翁习生， 曲铁兵， 张先龙等，中华骨与关节外科杂志2016年2月 第9卷 第1期,
