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1、门静脉高压症病人护理,昆明医科大学第三附属医院 肝胆胰外科梁涛,目 标,了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的 概念、病因、分类及诊断方法熟悉：门静脉高压症的外科治疗 掌握：门静脉高压症的临床表现及护理,肝门静脉系统解剖学概述,部位及形态一条短而粗的静脉干，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，向上方走行至第一肝门。特点1.两端均是毛细血管网（肝窦，胃肠脾胰毛细血管网）2.缺乏静脉瓣（易回流）3.有侧支循环（平时不开放或不全开放）,概 念,门静脉高压症（ Portal Hypertension） 指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管
2、胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。,概 述,正常值：1324cmH2O平均为18cmH2O当压力24cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至30-50cmH2O 时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。,解剖概要门静脉主干由肠系膜上、下腔静脉和脾静脉汇合而成，进入肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后再汇入肝小叶的中央静脉、小叶下静脉、肝静脉、最后汇入下腔静脉。门静脉位于两个毛细血管之间，一端是腹腔内脏器的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。,门静脉与腔静脉之间的四个交通支,1、食管下段、胃底交 通
3、支2、直肠、肛管交通支3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支,门静脉高压的病理-交通支扩张,最多见,门静脉高压症,肝内型,肝后型,肝硬化,肝前型,分类及病因,血栓畸形压迫,巴德-吉亚利综合征缩窄性心包炎,根据门静脉血流受阻的部位,正常肝小叶,肝窦狭窄，动静脉交通支开放,窦前型,窦型和窦后型,血吸虫病,病理变化,脾淤血、肿大、脾功能亢进 静脉交通支的扩张 胃底、食管下段交通支 扩张最严重,病理生理,腹水1、门静脉毛细血管滤过压增高2、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降3、醛固酮分泌增加，血管升压素增加导致钠、水储留,门静脉高压的病理-脾大、脾亢,门静脉无瓣膜 门静脉血流受阻，血液逆流 脾脏充血，脾窦扩张，
4、组织增生 三系血细胞减少（功能亢进）白细胞，血小板减少为主,临床表现,脾肿大、脾功能亢进:贫血、凝血功能差、感染护理中： 1、指导患者用软毛刷温水刷牙，避免机械性损伤2、预防感染,临床表现,呕血、黑便特点：出血量大、难自止，易再次出血，诱发肝性脑病,加重腹水注意：1、严密观察生命体征、神志、出血的量、色2、护士沉着冷静，发现神志冷淡、嗜睡，谵妄，及时通知处理,门静脉高压症的临床表现-呕血黑便,约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约25%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。,临床表现,消化道症状，恶心、呕吐等腹水、腹部膨隆，移动性浊音阳性、下肢水肿，
5、严重者呈蛙状腹、脐疝,临床表现,其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。,门静脉高压症的临床表现,辅助检查,1、实验室检查： 血常规：白细胞和血小板计数减少最明显 凝血功能：凝血酶原时间延长，血清胆红素升高 肝功能：白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置,辅助检查,2、影像学检查: B超、CT、MRI 食管吞钡X线3、内镜检查：胃镜,门静脉高压症的诊断-肝功能Child分级,总分5-6分A级良好；7-9分B级中等；10分以上C级极差。 注意：C级严禁手术，死亡率高达70%！,补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）,一期（前驱期）轻度1.轻度性格改变和行为
6、失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。2.应答尚准确，但吐词不清且较缓慢3可有扑翼（击）样震颤，亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。 此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。,补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）,二期（昏迷前期）轻度1.以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。2.前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。3
7、.言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。4.此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。,补充内容-肝性脑病的严重程度分级（期）,三期（昏睡期）中度1.以昏睡和精神错乱为主。2各种神经体征持续或加重3.大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。4.扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。5.脑电图有异常波形。,补充内容-腹水严重程度分级,腹水严重程度分3度，有两
8、种分法1、 以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。,处理 原 则,以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。,门静脉高压的治疗-非手术治疗（基本）,原则主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水展开治疗。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。,非手术治疗措施,食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅药物治疗：血管加压素、生长抑素内镜治疗肝内门
9、体分流术（TIPS）气囊压迫法：三腔二囊管 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的,三腔两囊管压迫止血,三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60100ml，胃囊充气150200ml。放置时间一般为2472h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。,TIPS,操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝,手术治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血 适应症：无黄疸和明显的腹水（A、B级）发生大出血经非手术治疗24-48h无效经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择
10、期手术,手术治疗,1、食管胃底曲张静脉破裂出血手术方式 门体分流术（portosystemic shunts） 断流术(devascularization operation),门体分流术降低门静脉内压力，分选择性和非选择性,将肝门静脉系和腔静脉系的主要血管吻合，使压力高的肝门静脉血分流入压力低的腔静脉，降低门静脉压力，达到止血。但肝血流量减少，易发生肝性脑病,门奇断流术治标手术，但效果最好，国内最常用。常用术式为脾切除+贲门周围血管离断术。,手术阻断门-奇静脉交通支反常血流，达到止血目的，贲门血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支入。肝血流量没有减少，但门静脉压力没有降低
11、,手术治疗 顽固性腹水：肝移植(有效),术前评估 健康史及相关因素 身体状况：局部、全身、辅助检查 心理和支持社会状况术后评估手术情况 身体状况:生命体征，意识，肝功能等，有无并发症如出血、肝性脑病、感染、静脉血栓 心理及社会状况,护理评估,护理诊断,焦虑 与长期反复出血及经济负担过 重有关体液不足与上消化道大出血有关营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足有关,术前护理措施,心理护理 稳定患者情绪控制出血，维持体液平衡建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血注意补充钾，控制钠的摄入，纠正电解质紊乱，预防过度扩容止血药物应用：局部灌洗、药物止血绝对卧床休息，吸氧，防止误吸加强基础护理,术
12、前护理措施,病情观察 生命体征、神志和 中心静脉压 记录24h出入量 胃液，呕血和便血的量、色、质 三腔二囊管压迫止血护理,术前护理措施,三腔二囊管护理注意及时清除口、鼻咽腔分泌物压迫期间应每12h放气20-30分钟床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，应立即将三腔管剪断观察、记录胃肠减压引流液的量、色，判断出血是否停止三腔管放置时间不宜超过3天，气囊压迫48-72h后可考虑拔管。拔管前先放气观察24h 后无出血，吞服石蜡油30-50ml后，缓慢、轻巧的拔除,术前护理措施,预防上消化道出血纠正凝血机制：输新鲜血，肌注维K1饮食：出血停止后进温凉的流质饮食，忌粗糙、干硬、带骨及刺激性食物。
13、避免劳累、恶心呕吐、咳嗽、负重、便秘等腹内压增高因素术前必须放置胃管者，动作轻柔并涂大量的石蜡油,术前护理措施,控制和减少腹水形成休息时尽量取平卧位加强营养，纠正低蛋白血症限制液体和钠的摄入，观察有无钾、钠异常合理使用利尿剂，记录尿量测量腹围和体重,术前护理措施,保护肝脏功能，预防肝性脑病注意休息，适当活动根据肝功能情况行饮食指导保护肝功能，禁用对肝有损的药物预防出血，避免快速利尿和大量放腹水保持大便通畅预防感染,分流术前准备,术前2-3日口服肠道不吸收抗菌药物，减少肠道氨的吸收，防止术后肝性脑病， 术前一日晚清洁灌肠，避免手术后肠胀气压迫血管吻合口,术后护理措施,体位与活动：48小时平卧或1
14、5度低半卧位，卧床一周，防止血管吻合口破裂出血病情观察 生命体征、神志、面色伤口及引流液的颜色、量、性质记录24h出入量注意患者肝功能、电解质，脾切除者按时检查血常规 ，继续保肝措施。注意有无下肢疼痛和水肿等,术后护理措施,饮食护理：禁食水期间给予高静脉营养和肠内营养，待肠蠕动恢复后给予流质饮食，逐渐过渡，分流术后限制蛋白质饮食，忌粗糙和过热的食物，禁烟酒。,术后护理措施,并发症的观察及处理出血肝性脑病，限制蛋白质摄入，食醋灌肠感染：切口、腹腔、肺、泌尿静脉血栓形成:每日复查血小板，600109/L,给予抗凝治疗，观察凝血时间变化,健康教育,向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压增高因素，一旦有出血征象，立即就诊指导合理饮食，禁忌烟酒和粗糙、过热、此景性强的食物，养成健康的生活习惯注意自身的防护，软毛刷刷牙，防止外伤保持心情舒畅，避免劳累和重体力劳动 保护肝功，遵医嘱用保肝药，定期复查,谢谢,
