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1、心脏外科术后处理,上海交通大学附属瑞金医院心脏外科,术后病人的转运和ICU接收血流动力学监测和低心排综合症术后一般处理-快通道方案术后并发症的防治,术后病人的转运和ICU接收,病人的转运,潜在危险气道与机械通气问题高血压或低血压心律失常 持续性用药的中断有创性监测故障出血,对策便携式呼吸机全程EKG和有创血压监测可充电微量注射泵床旁急救药物的准备,ICU接收,气管插管与呼吸机的连接监护仪的连接：EKG,SpO2 ABP,CVP,LAP漂浮导管和CCO注射泵药物速度重设胸腔引流管连接负压吸引,确认病人的状态胸廓运动和呼吸音证实通气良好EKG显示满意的心率和心律床旁监护仪显示满意的血压,交班：疾病
2、与合并症手术方式、过程及术中意外出入液量、输血、药物术后注意事项,异常状况的判断与处理低血压心电图异常引流多 ,监测项目,低心排综合症和血流动力学监测,维持满意的心排量是术后心血管系统处理的首要目的,目标是：,CI2.4L/min/m2MBP80mmHgPAWP20mmHgHR100bpm肢体温暖，末梢灌注良好，尿量满意,血流动力学监测,监测设备：Swan Ganz 导管持续心排量监测仪（CCO),血流动力学监测,Cardiac Output ( L/min) normal: 4 8 L/minCO = SV x HRSV = f (Preload . Contractility / Afte
3、rload) Cardiac Index (L/min.m2) normal: 2.5 4.0 L/min/m2CI= CO/BSA,SV = f(Preload *Contractility / Afterload),血流动力学监测和支持的原则 系统评价充盈压，心输出量和体循环阻力，选择适当的液体、正性肌力药物和扩血管药物，已达到满意的前、后负荷和心肌收缩力，并控制心率和心脏节律,维持正常的循环。,低心排综合症心指数（CI）低于2.0L/min/m2临床上出现低血压，四肢湿冷，尿量减少，代谢性酸中毒，乳酸（Lac）水平升高，SvO2低下等组织灌注不足的表现,低心排因平均动脉压的下降加重心肌缺
4、血，进一步减少心输出量，最后造成难以纠正的低血压状态低心排可增加手术死亡率和术后并发症发生率，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、神经系统并发症等,病因学,前负荷不足失血液体进入第三间隙过度利尿外周血管过度扩张 心肌收缩力下降左室功能低下心肌缺血（心肌保护不当/未彻底心肌血管化/围手术期心肌梗死/冠状动脉痉挛)低氧、酸中毒,病因学,后负荷过重术后低温循环中儿茶酚胺浓度过高低血容量其他心包填塞心律失常张力性气胸,低心排综合征的处理,快通道方案 Fast-track protocol,Fast-track protocol,指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案1992年Baystate m
5、edical center和Harford hospital最先实施，现已成为常规程序适用于大多数心脏手术病人有利于减少肺部感染;有利于减少ICU时间和住院天数;有利于减少医疗费用,Fast-track protocol,术中麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物体外循环：尽量缩短CPB时间，终止前复温至正常体温心肌保护：逆灌，温灌减少出血，避免使用血制品避免液体负荷过重：控制补液量，超滤,Fast-track protocol,ICU（术后第1个24小时）早期拔管（6-8小时）液体管理控制高血压预防房颤镇痛镇静尽早开始活动,早期拔管,早期呼吸机支持的目的在患者自主呼吸完全恢复前，提供有效的气体交换术
6、后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸功，减轻心肺负担,呼吸机参数设置,模式：未苏醒者A/C模式，苏醒后SIMV模式氧浓度：5060%潮气量：812ml/kg体重呼吸次数：812次/分吸呼比 1：2PEEP：0-5 cmH2OPS：5 cmH2O 返回ICU后15-30分钟内查动脉血气,根据血气调整呼吸机参数,早期呼吸机的撤离,脱机指征神志清醒肌力恢复体温正常，无低温状态存在循环稳定，无严重影响血流动力学的心律失常氧合状态良好：( FiO2 0.5) PaO290mmHg， PaCO245MMHg无活动性出血,早期呼吸机的撤离,脱机方法减小镇静SIMV递
7、减法CPAP试验： CPAP模式，FiO2 0.5，PEEP5cm H2O，PS5mmHg 1小时，达到下述指标可考虑拔除气管插管,拔管后的呼吸系统管理,持续脉搏氧饱和度监测氧疗（SPO290%）充分止痛呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼尽早下地活动维持血流动力学稳定情况下加强利尿化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射抗生素的应用,液体管理,术后早期应保证足够的血容量，以维持心、脑、肾等重要器官的灌注 输液量:术后第一个24小时1500ml, 量出为入根据失血量选择输液成分(晶体液,人工胶体,白蛋白,血浆),HCT25%,予全血或血球尿量0.5-1.0ml/kg/hr,CVP 6-12 cm H2O，P
8、AWP 8-15mmHg, 提示有效的循环血量已足够,液体管理,由于术中麻醉和扩血管药物的应用,大量输液和SIRS 引起的毛细血管漏等原因,术后可能出现全身及脏器间质水肿（肺，脑）,发生低氧、意识不清、少尿等症状 对策:在循环稳定的前提下，控制入水量，积极利尿，适当补充胶体，提高血浆胶体渗透压,控制高血压,搭桥术后高血压非常常见，可能的原因有：焦虑和疼痛，低体温、原发性高血压病严重的高血压可能导致外科性出血和心脏后负荷过高和增加心肌耗氧，应给予及时有效的措施控制血压术后第一个8小时收缩压控制在90-120 mmHg，以后如无出血并发症可至150mmHg以下控制血压的措施应针对原因： 1、镇静和
9、镇痛；2、复温治疗；3、静脉应用降压药,复温治疗,低温的不良影响室性心律失常高血压：出血，CO低下组织低灌注凝血功能,对策复温设备扩血管药物目标体温：37C,房颤的预防和处理,房颤是冠脉术后最常见的心律失常（20-30%），在高龄患者和同期行冠状动脉搭桥术和瓣膜手术的患者中发生率更高多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反复发作，少数可持续数周房颤的潜在危险性在于血流动力学影响以及左房血栓和体循环栓塞的发生，此外，房颤还明显延长住院天数，增加住院费用,房颤的病因学,心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包感染呼吸问题：气管插管位置不当
10、，低氧、高碳酸血症，酸中毒，气胸电解质失衡：低钾、高钾、低镁心内监视导线：肺动脉导管低温、发热、焦虑、疼痛、胃扩张,房颤的预防,术前、术后应用-受体阻滞剂术前、术后应用胺碘酮硫酸镁：2g/100ml,静脉滴注 -ACC/AHA Guidelines for Coronary Bypass Graft Surgery,房颤的治疗,对因治疗控制心室率洋地黄钙离子拮抗剂-受体阻滞剂窦性心律的转复和维持同步电复律 药物复律抗凝治疗,术后并发症的防治,出血和心包填塞低心排综合症围手术期心肌梗死心律失常中风急性肾功能衰竭肺部并发症纵隔感染,出血和心包填塞,心脏术后的出血大多数在数小时内逐渐减少,但仍有1-
11、3%患者因持续纵隔出血而需进手术室再次探查,病因学,外科性出血残留或反跳肝素的作用血小板功能障碍或血小板减少凝血因子的缺乏纤维蛋白溶解作用,ICU内出血的判断,定时记录血液引流量，保持管道通畅持续监测血流动力学参数，及时发现心脏压塞的征兆 回顾凝血机制，找出潜在导致出血因素胸片和超声心动图,急性心包填塞的判断,原来存在的显著出血突然中止充盈压上升，心排量下降，血压下降，脉压下降，心动过速，少尿胸片提示纵隔影增宽超声心动图检查可明确诊断,纵隔出血的处理,有显著的出血和心包填塞症状时，尽早行开胸探查确保引流管通畅，防止心包填塞加温保暖，维持正常体温控制高血压和颤抖 适当追加鱼精蛋白输注血制品：红细
12、胞，新鲜血浆，冷沉淀，血小板应用止血药物：氨甲环酸等床旁心脏超声有助于心包填塞诊断,纵隔出血二次开胸探查,开胸探查指征纵隔出血没有逐渐减少： 出血400ml/h，达1h 出血300ml/h，持续2-3h 出血200ml/h，持续4h怀疑存在心包填塞,紧急开胸技术,用于因出血或心包填塞并发的心跳骤停小的剑突下切口可能减轻心脏周围压力，但通常直接打开胸骨更简单，更迅速心脏外科ICU需备有紧急开胸包，置于容易取到的地方,紧急开胸技术,去除敷料，将消毒液倾倒于皮肤上，铺无菌巾切开皮肤直达胸骨用钢丝剪剪断钢丝放置撑开器，显露心脏吸引纵隔心包内血液，一旦发现出血部位，先用手指压住止血快速补充血容量如心跳停止，立即开始胸内按压控制出血部位，等待有经验的医生到达或送入手术室完成止血后，冲洗伤口，放置引流管，关胸,Thank you,恭祝马到成功,
