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1、心血管疾病合并糖尿病的诊断和治疗,心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全,目录,2,估算我国心血管疾病（冠心病、卒中、高血压、心力衰竭）现患人数为2.9亿每5个成年人1位心血管疾病患者每5例死亡患者中2例死于心血管疾病,我国心血管疾病患者达2.9亿,国家心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2013.,我国糖尿病患病率高达11.6%,2013年发表于JAMA的“中国成年人糖尿病患病率的调查研究”: 中国成年人的糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期患病率已高达50.1%,JAMA.
2、 2013; 310(9):948-958.,23%,33%,3%,17%,中国心脏调查:超过3/4的冠心病患者合并高血糖,European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,BMJ Open 2013;3:e003798.,高血压合并糖尿病患病率,我国高血压患者糖尿病患病率24.3%,2013年发表的一项“中国门诊高血压患者中糖尿病患病率的多中心横断面研究”，共入选4942例年龄20岁的高血压门诊患者。在所有患者中测量FPG，并在没有糖尿病史的患者中测量2-hPPG。结果显示，高血压患者中糖尿病的患病率为24.3%（包括已诊断和新诊断的患者），其中新诊断的糖尿
3、病占34.7%,24.3%,2001年，美国国家胆固醇教育计划（National Cholesterol Education Program，NCEP）专家组关于成人高胆固醇血症筛选、评估、治疗的第三次报告(简称ATP)提出,糖尿病是冠心病的“等危症”,Diabetes as a CHD risk equivalent,糖尿病是冠心病的“等危症”,无心肌梗死病史的糖尿病患者与已发生过心肌梗死的非糖尿病患者再次发生心肌梗死和死亡的危险性相同,早期血糖控制可降低大血管并发症,Lancet 1998;352:854865.N Engl J Med 2008; 359:15771589.,15%,16
4、%,33%,39%,早期血糖控制可降低全因死亡,Lancet 1998;352:854865.N Engl J Med 2008; 359:15771589.,27%,36%,21%,32%,13%,9%,11%,心内科医生血糖管理的需求,心血管疾病患者应如何筛查和诊断糖尿病？不同心血管疾病患者的血糖控制目标是否相同？如何开始降糖治疗以及血糖控制不满意如何调整治疗方案？各类常用降糖药物如何准确使用？,心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识 2014.10,心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明
5、心血管疾病 肾功不全,目录,12,具有下列任何一个及以上危险因素，定义为糖尿病高危人群，应进行糖尿病的筛查,心血管疾病患者糖尿病筛查流程及诊断标准筛查对象,有糖调节受损史年龄40岁超重（BMI24 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围90 cm，女性腰围85 cm）2型糖尿病患者的一级亲属有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗血脂异常高密度脂蛋白-胆固醇0.91 mmol/L（35 mg/dl）或甘油三酯2.26mmol/L（200 mg/dl），或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者静
6、坐生活方式有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者,心血管疾病患者糖尿病筛查流程及诊断标准筛查方法,心血管疾病患者糖尿病筛查流程及诊断标准糖尿病及糖代谢异常诊断标准,表1. 糖尿病的诊断标准,表2. 糖代谢状态分类,心血管疾病患者糖尿病筛查流程及诊断标准筛查流程,心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全,目录,17,糖尿病管理五方面内容,低血糖,医学营养治疗,运动治疗,药物治疗,糖尿病的教育和管理,心血管疾病合并糖尿病概述心血
7、管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全,目录,19,药物治疗口服药物的分类,磺脲类： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 新一代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈、那格列奈双胍类：苯乙双胍、二甲双胍 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：罗格列酮、吡格列酮肠促胰素：GLP-1类似物、DPP-4抑制剂SGLT-2: 达格列净，恩格列净其他类：双PPAR激动剂,各类口服降糖药的作用部位,非磺脲类磺脲类 GLP-1 DPP-IV
8、,胰腺,胰岛素分泌受损,糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍噻唑烷二酮类,二甲双胍噻唑烷二酮类,二甲双胍的特点,中国2型糖尿病防治指南.2010版.北京:北京大学医学出版社,2011. Joslin糖尿病学.第14版.北京:人民卫生出版社,2007.,-糖苷酶抑制剂的特点,中国2型糖尿病防治指南.2010版.北京:北京大学医学出版社,2011.,注意事项：合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。,噻唑烷二酮类的特点,主要药物有罗格列酮和吡格列酮：罗格列酮每日1次，剂量48mg/d；吡格列酮每日1次
9、，剂量15 45mg/d。,1. 中国2型糖尿病防治指南.2010版.北京:北京大学医学出版社,2011.2. Joslin糖尿病学.第14版.北京:人民卫生出版社,2007.,磺脲类的特点,1. 中国2型糖尿病防治指南.2010版.北京:北京大学医学出版社,2011.2. Joslin糖尿病学.第14版.北京:人民卫生出版社,2007.,DPP-IV抑制剂类的特点,1. 中国2型糖尿病防治指南.2010版.北京:北京大学医学出版社,2011.2. Joslin糖尿病学.第14版.北京:人民卫生出版社,2007.,口服药适应证及选择原则,适应证： 用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗，血糖控
10、制不达标者。选择原则：疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖、心血管、肝肾毒性、心肺功能、体重变化）依从性（服药的方便性）个体化（合理选择病人）,口服降糖药用药原则,补充治疗基础胰岛素（中效和长效胰岛素）预混胰岛素1次替代治疗短效和速效胰岛素四次皮下注射预混胰岛素类似物二到三次皮下注射初诊2型糖尿病强化治疗,药物治疗胰岛素应用方案,心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全,目录,30,低血糖诊断标准,非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者：血糖3
11、.9mmol/L,胰岛素磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂其他种类的降糖药物（如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,临床表现交感神经兴奋：如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等中枢神经症状：如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷老年患者：行为异常或其他非典型症状夜间低血糖：难以发现而得不到及时处理屡发低血糖：无先兆症状的低血糖昏迷分类严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失症状
12、性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理,低血糖临床表现,低血糖诱因和预防对策,低血糖诊治流程,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全,目录,35,Position Statement of the American Diabetes Association (ADA)
13、and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care，2012,35:1364-1379.,已证实HbA1c7.0%可减少糖尿病患者微血管并发症，故推荐血糖控制目标：HbA1c7.0%，FPG7.0mmol/L，2hPPG10 mmol/L糖尿病病史较短、预期寿命较长、没有并发症的患者在不发生低血糖的情况下可考虑将HbA1c控制至6.5%有严重低血糖病史，或预期寿命较短，或有显著微血管或大血管并发症的患者可放宽血糖目标值：HbA1c7.5%-8.0% 慢性疾病终末期（如心功能NYHA -级、慢性
14、肾功能不全、恶性肿瘤伴转移、中-重度认知功能障碍）患者的HbA1c可放宽至8.5%,心血管疾病合并糖尿病患者的血糖控制目标,中国2型糖尿病综合控制目标,注 *：毛细血管血糖,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,心血管疾病合并糖尿病概述心血管疾病合并糖尿病的筛查流程及诊断标准糖尿病的综合管理 降糖药物的选择 低血糖糖尿病的控制目标特殊情况说明 心血管疾病 肾功不全,目录,39,特殊情况说明心血管疾病,特殊情况说明心血管疾病,特殊情况说明肾功能不全,心血管疾病与糖尿病患者常合并慢性肾脏病，CKD患者应基于药物的药代动力学特征及患者肾功能水平综合判断，选择合适的降糖药
15、物并调整剂量，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险,不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表,重点内容总结,明确心血管疾病患者血糖筛查流程熟悉各类临床常用降糖药的特点明确心血管疾病合并糖尿病患者的血糖目标值强调特殊情况的处理,ACS患者应使血糖水平控制在7.810mmol/L，同时避免低血糖发生PCI患者使用对比剂之前可不停用二甲双胍，但需要密切监测肾功能心衰患者应谨慎使用噻唑烷二酮类药物CKD患者应基于药物的药代动力学特征及患者肾功能水平综合判断，选择合适的降糖药物并调整剂量，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险,谢谢,2型糖尿病高血糖治疗路径,49,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,
