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1、伴心血管疾病患者的血糖管理,XX医院 XX教授,心血管疾病与糖尿病的关系心血管疾病患者合并2型糖尿病的血糖管理,伴心血管疾病患者的血糖管理,中国心脏调查显示：近80%冠心病患者合并高血糖,中国心脏调查组.中华内分泌代谢杂志2006年2月第22卷第1期:7-10,研究选取北京、上海等7个城市共52家三级甲等医院为合作研究中心,于2005年6月1日至2005年9月31日在各医院心内科所有符合冠心病诊断纳入标准的住院患者连续入选为研究对象,共收集有效病例3 513例。未确诊为糖尿病的对象均需进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT) , 判断糖代谢状况，探讨中国冠心病患者糖代谢异常的流行状况。,n=3513
2、,Framingham研究首先提出：糖尿病是心血管疾病的危险因素,Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-6.,心血管疾病患者(%),收缩压：mmHg 120 160 160 160 160 160 160 胆固醇：mg/dL 220 229 259 259 259 259 259 HDL-C：mg/dL 50 50 50 35 35 35 35 糖尿病： - - - - + + + 吸 烟： - - - - - + + 左室肥厚 ： - - - - + + +,一项前瞻性纵向分析，数据来自Framingham研究的36年随访，研究前期血压与随后心血管疾病的发病率和死亡率之
3、间的关系，其与相关风险因素的新陈代谢负担有关。评估高血压的患病率、发病率、诱发因素及其作为心血管风险的危险因素，对心血管疾病预防和治疗的影响。,血糖异常使心血管死亡率增加,Elizabeth L.M. Barr, et al. Circulation 2007;116;151-157,澳大利亚糖尿病、肥胖及生活方式研究(AusDiab)1999年至2000年间检测了10428例受试者，平均随访5.2年,自1999-2000年10,428人参与澳大利亚糖尿病、肥胖和生活方式研究（ AusDiab ），确定他们的糖耐量状态。平均随访5.2年，探讨空腹血糖受损、糖耐量受损是否增加全因死亡和心血管疾病
4、死亡的风险。,糖尿病是心梗和死亡最重要的独立预测指标,Norhammar A et al. J Am Coll Cardiol.2004;43:585-591.,一项前瞻性、随机、多中心研究、共入组了2,457例冠脉疾病患者，其中2158例无糖尿病和299例糖尿病患者，随机接受早期的侵入性或非侵入性治疗，评估糖尿病对不稳定性冠脉疾病患者预后的影响，主要终点：死亡或心梗的复合终点。,8,8,8,ACCF/AHA/ACP(2009)心血管疾病预防声明:糖尿病是心血管疾病的核心危险因素之一,C. Noel Bairey Merz, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;
5、54;1336-1363,核心危险因素高血压糖尿病高胆固醇血症吸烟肥胖,新的危险因素脂蛋白(a)载脂蛋白A-和B-100纤维蛋白原同型半胱氨酸高敏感性C反应蛋白,心血管并发症是糖尿病患者最主要致死原因,Mcewen LN, et al. Diabetes Care.2006; 29(2):247253.,TRIAD研究 (n=540),糖尿病患者,46% 糖尿病患者死于心血管疾病,数据来自将糖尿病研究转化为行动研究的一项多中心前瞻性观察研究，共纳入11,927例受试者。通过检索国家死亡索引获得相关死亡数据。主要因变量是糖尿病死亡证明上的ICD-10编码。协变量包括死亡年龄，性别，种族/民族，教
6、育程度，收入，糖尿病病程，糖尿病的类型，吸烟，并发症。明确糖尿病患者的死亡证明书上报告糖尿病的频率以及糖尿病报告相关的因素，并描述报告随着时间推移的趋势,2型糖尿病和心血管疾病具有共同的危险因素,2型糖尿病,心血管疾病,高血压,趋血栓状态,血糖升高,促炎状态,腰围增大,低HDLc,甘油三酯升高,LDLc升高,Rosenzweig JL, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(10):3671-89.,糖尿病是心血管疾病的等危症,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blo
7、od Cholesterol in Adults.JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.,美国国家胆固醇教育计划（NCEP）专家组第三次执行报告执行摘要指出：,心血管疾病的等危症包括：其他动脉粥样硬化性疾病(外周动脉疾病，腹主动脉瘤，颈动脉疾病症状)糖尿病多重危险因素下10年冠心病风险20,Antonio Ceriello ,ATVB. 2004;24:816,高血糖通过氧化应激造成内皮细胞损伤、加速动脉粥样硬化进程，增加心血管事件的发生,胰岛素抵抗导致心血管事件风险增加,Modified from Caballero AE. Current Diabetes R
8、eports 2004; 4: 237- 246,13,心血管疾病与2型糖尿病的内在联系心血管疾病患者合并2型糖尿病的血糖管理,伴心血管疾病患者的血糖管理,随着空腹血糖升高，微血管并发症风险增加,一项前瞻性、队列研究，入组了5976例基线时无临床心血管疾病的患者，其中4585例空腹血糖正常，499例空腹血糖受损，165例伴有视网膜病变征象的糖尿病患者，727例无视网膜病变的糖尿病患者，评估视网膜小静脉血管与血糖、糖尿病视网膜病变的相关性。,Nguyen TT, et al. Diabetes Care. 2008 Mar;31(3):544-9.,随着空腹血糖升高，心梗和卒中风险增加,对652
9、901名30-64岁的韩国男性的基线时的空腹血糖和随访期间发生的心血管疾病进行评估，随访超过8.8年，期间共发生10 954 例卒中和3766 例心肌梗死。经年龄调整后分析，评估空腹血糖与心肌梗死、缺血性和卒中和颅内出血之间的线性相关性。,Sung J,et al. Circulation. 2009 Feb 17;119(6):812-9.,ICVA：缺血性卒中；MI：心肌梗死；HCVA：出血性卒中,n=652901,随着餐后血糖升高，微血管并发症风险增加,一项横截面研究，入组了232例未接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者，评估餐后血糖与糖尿病微血管并发症之间的相关性。,Shiraiwa T,B
10、iochem Biophys Res Commun. 2005 Oct 14;336(1):339-45.,Funagata 研究：餐后血糖与心血管事件具有相关性,Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999;22:920-924.,对1990-1992年日本山形县舟形町地区的糖尿病患病率研究参与者的死亡证明和住宅转让文件进行分析。对该人群进行两次分组分析，正常糖耐量(NGT)组(n = 2,016），糖耐量受损(IGT)组（n = 382）,糖尿病组(n = 253)；正常空腹血糖(NFG)，IFG组，糖尿病组。评估ADA最近提出的空腹血糖受损（ IFG ）的新
11、分类是否是心血管疾病的一个危险因素。,HbA1c,微血管并发症 如肾病和失明 *,心脏意外 *,UKPDS: 强化血糖控制减少糖尿病并发症,糖尿病相关死亡 *,Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412,截肢或致死性外周血管疾病*,37%,14%,12%,43%,卒中 *,1%,流行病学分析显示，平均 HbA1c 每降低1%,* P0.0001* P=0.035,AHA/ACCF/ADA联合声明：糖尿病治疗强调个体化以及心血管危险因素的联合干预,ACCORD等强化降糖研究给我们的教训是糖尿病的治疗要更加强调个体化,以及心血管危险因素的联
12、合干预,Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):187-92.,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815.,随着血糖的升高，空腹血糖增量对HbA1c的贡献更大，空腹血糖达标显得尤为重要,当HbA1c 8.4%时FPG的贡献50%,ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中国2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31.,控制心血管风险提高生活质量延长寿命
13、,糖尿病治疗策略改善代谢，综合达标,中国2型糖尿病防治指南（2010版）; Diabetes Care. 2012; 35 Suppl 1: S11-63.,中国CDS2010指南,美国ADA2012指南,中国指南：HbA1c目标值应在规范治疗的基础上作个体化调整,稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识指出：应采取宽松的降糖策略，个体化确定血糖目标,稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识( 修订版讨论稿); 心脑血管病防治2010; 10(1): 4-9,小结,糖尿病是心血管疾病的核心危险因素之一，心血管并发症是糖尿病患者最主要致死原因，2型糖尿病与心血管疾病是等危症；胰岛素抵抗导致心血管事件风险增加；伴有心血管疾病的患者的血糖管理需要全面达标，随着血糖水平的升高，空腹血糖达标尤为重要稳定性冠心病患者的血糖管理应采取宽松的降糖策略，根据其整体危险水平个体化确定血糖目标,Thanks,
