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1、危重病人镇静、镇痛评价与药物选择,镇静镇痛的概念,镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,镇痛镇静治疗的目标,（1）疼痛（2）焦虑（3）躁动（4）谵妄（5）睡眠障碍,疼痛的概念,疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪体验，并伴随有组织损伤或潜在的组织损伤。,创伤意外、医源、心理,手术,疾病,各种管道,疼痛,引起疼痛的原因,疼痛对机体的影响（一）,心血管系统 呼吸系统消化系统内
2、分泌系统：儿茶酚胺分泌增加，促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高，导致蛋白、脂肪分解增加出现负氮平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，导致水钠潴留 泌尿系统：因反射性血管收缩，抗利尿激素增加致尿少；也可因疼痛出现尿潴留等,疼痛对机体的影响（二）,凝血系统：血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，呈现高凝状态 免疫系统：淋巴细胞减少，网状内皮系统抑制，使免疫功能减弱 其他：因疼痛限制活动，使某些肌肉处于僵直状态；长时间不活动使静脉血淤积，加之凝血功能的影响，易致血栓形成,疼痛评估,最可靠和有效的疼痛指标是病人自述疼痛评估应包括疼痛部位、特点、强度和加重及减轻的因素,从疼痛最轻到最强的顺序
3、设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度有赖于医、护人员与患者的良好沟通,语言评分法 (Verbal rating scale, VRS),视觉模拟法 (Visual analog scale, VAS),用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,数字评分法 (Numeric rating scale, NRS),一条从010的点状标尺， 0代表不疼10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,面部表情评分法 （Faces Pain S
4、cale, FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,术后疼痛评分法 (Prince - Henry 评分法),用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，术前训练其用5个手指来表达自己从0-4的选择,疼痛评估推荐意见,应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字评分法（NRS）来评估疼痛程度。 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率
5、)，并且监测镇痛治疗前后参数的变化是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。,阿片类镇痛药非甾体类镇痛药NSAIDs,镇痛药物选择,包括阿片类生物碱和人工合成的类似物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用吗啡：完全激动剂纳络酮：拮抗剂,阿片类镇痛药,阿片类药物的特点,常用阿片类药物的特点：吗啡：作用时间较长，可间断给药；有欣快感。大量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。欣快感较吗啡弱。大剂量使用时可发生肌强直。,镇痛药物推荐意见,芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛病人。芬太尼和氢吗啡酮适用于血
6、流动力学不稳定和肾功能不全病人。吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。,阿片类药物的副作用,呼吸抑制低血压：组胺释放、迷走介导的心动过缓意识状态改变：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断抑制肠道蠕动、导致胃和小肠潴留,阿片类药物的使用注意,建立个体化镇痛计划，加强沟通，保证协调一致的镇痛治疗。定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药更适合达到稳定的镇痛疗效。镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用。,焦虑与躁动的概念,焦虑一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随着挣扎
7、动作的极度焦虑状态。,引起焦虑，躁动的原因,各种疼痛,自身疾病严重,对预后担心,对死亡的恐惧,对家人的思念,被约束于床上,无法交流,灯光长明,各种噪音,邻床的抢救、去世,镇静和躁动的评估,主观性评分：Ramsay评分法、Riker镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS自主活动评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS客观性评分：脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段收缩性,Ramsay 评分,Riker镇静、躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS),* 恶性刺
8、激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,自主活动评分法 (Motor Activity Assessment Scale, MAAS),BIS（脑电双频指数） （Bispectral Index，BIS),是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标BIS值是一个无单位数值，范围从0-1000表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。65-85，睡眠状态；40-65，全麻状态；小于40，大脑皮层处于抑制状态。1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标,应用范围:评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静评分及用
9、药控制镇静深度，避免镇静不足或过量诊断脑死亡，评估神经系统疾病等,BIS（脑电双频指数） （Bispectral Index，BIS),镇静目标,病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求机械通气：较深镇静以促进人机协调镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床病情变化定期再评价和调整经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标,推荐意见,应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。在有条件的情况下可采用客观的评估方法。,苯二氮卓类丙泊酚,镇静药物,苯二氮卓类,阻断大脑对新
10、信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂没有镇痛作用，但与阿片类镇痛剂有协同作用，可显著降低阿片类镇痛剂的用量不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同个体差异大，必须按个体化调整用药,镇静药物的选择,安定（diazepam）：起效快、消除慢适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积咪唑安定（midazolam）：起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时数小时至几天的镇静可发生药物耐受每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机
11、械通气时间和ICU住院日,镇静药物的选择,氯羟安定（lorazepam）：长时间（48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似起效较慢、半衰期长,故不适于治疗急性躁动。优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响,对呼吸无抑制作用。缺点：是易于在体内蓄积,苏醒慢;其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。,镇静药物的选择,丙泊酚、异丙酚（propofol）：起效快、时效短、苏醒快、无蓄积低剂量产生镇静遗忘作用长期高剂量静注可导致低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰酶升高。易污染。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸
12、链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍,发生在长时间(12h)大剂量5 mg/(kgh)应用丙泊酚的病人,表现为进展性心脏衰竭、心动过速、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗,同时加强对症支持。,急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静。当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔出气管插管)，可选择丙泊酚。咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间。,推荐意见,推荐意见,调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐渐减量，或每天停药一段时间，以此防止镇静效果延长及耐药的发生。使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从
13、丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中。镇静冶疗必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始,镇静镇痛药的撤药,使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖快速中断这些药物能导致戒断症状戒断症状在ICU成人和儿童中均可发生住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险,镇静镇痛药的撤药,阿片类药物戒断症状和体征：瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉痛和焦虑苯二氮卓类药物的戒断症状和体征：烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、躁动
14、、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫丙泊酚的戒断症状可能类似苯二氮卓类,撤药速度：对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5%-10%从间断使用改为长效药物儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加,镇静镇痛药的撤药,阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天的持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应该系统性的逐渐减少以防戒断症状。,推荐意见,谵妄 Delirium,是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。临床特征为短时间内出现意识障碍和认知功能改变,意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的
15、关键通常表现为整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒,谵妄可表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有情绪低沉型：精神活动迟钝（如表情安静、注意力不集中、活动下降、呆滞）情绪活跃型：言语激越、有攻击行为、定向力差，给镇静剂后可出现精神错乱,谵妄 Delirium,谵妄评估,ICU患者精神错乱评估法 (The Confusion Assessment Method for the diagnosis of delirium in ICU, CAM-ICU）CAMICU主要包含以下几个方面：突然出现的精神状态改变或精神状态波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降,应常规评估I
16、CU病人是否存在谵妄，CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。,推荐意见,不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。表现为反应迟钝、思维混乱及躁动神经安定药（氟哌啶醇、氯丙嗪）：常用药物拮抗大脑突触和基底节多巴胺介导的神经传递，稳定大脑功能抑制异常的精神症状，如幻觉、妄想、思维错构等病人对周围环境却失去兴趣，产生所谓典型的平脑效应会引起椎体外系症状(EPS)氯丙嗪因其过强的抗胆碱能作用、镇静作用及-肾上腺素能受体拮抗作用而不能常规用于危重病人,谵妄治疗,氟哌啶醇：可间断静脉注射。对急性谵妄发作的病人需给负荷剂量，以快速起效首剂负荷2mg，若症状不缓解，每15-20分钟重复一次4m
17、g。症状控制后，则每4-6h一次，持续数天，逐渐减量静脉持续泵入3-25mg/hr，以达衡定的血药浓度,谵妄治疗,氟哌啶醇的副作用,QT间期延长(剂量相关)、室性心律失常(尖端扭转性室速)累计用量达35mg就可引起明显的QT间期延长；静脉注射20mg左右，几分钟内就会出现心律失常；有心脏病史的病人更易出现引起椎体外系症状(EPS)，与氟哌啶醇的活性代谢产物有关治疗：停药，试用苯海拉明或甲磺酸扎托品颅脑损伤患者，可能会延长创伤后记忆丧失的时间，是否影响大脑功能恢复尚未证实,氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首选药物。使用氟哌啶醇时需监测心电图（注意QT间期延长和心律失常）。,推荐意见,睡眠障碍,主诉
18、是睡眠是否充分的最重要的指标如果病人没有自诉能力,由护士系统观察病人睡眠时间及睡眠质量不失为一种有效措施也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量,镇静、镇痛程序图,1,每日唤醒 镇静治疗中的安全保障,最佳的镇静治疗,既保证病人的安全舒适，又避免机械通气时间延长等并发症每日唤醒（Daily Interruption） 每日至少一次让病人清醒并能正确回答3-4个简单问题，或者病人逐渐表现出不适或燥动,每日唤醒实施,暂时停止镇静药物输注直至病人清醒并能正确回答至少3个简单问题，或者病人逐渐表现不适或燥动 重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平 (Ramsay 34分),Kress JP, et al: N Engl J Med 2000; 342: 14711477,镇静管理策略,使用镇静指南/方案/流程 监测 药物滴定至确定的目标 每日唤醒并重新再评估 准备撤机,Jacobi J, et al. Crit Care Med 2002; 30:119-141,讨论与问题,镇静镇痛治疗的关注目标？常用镇静药物及特点？镇静镇痛程序？ EICU是否应行镇痛治疗？,
