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1、病例分享,解放军第三九医院结核科 陈志,一般情况,张某，男性，16岁籍贯：河南职业：学生主诉：发热、头痛1月余，恶心、呕吐3天,现病史,患者入院1月前无诱因出现发热，最高体温40，伴有头痛，头痛定位不准确，发热时头痛症状加重，无恶心、呕吐，无抽搐，无皮疹，无大小便失禁，当地医院予 “头孢、清开灵”治疗5天，患者发热、头痛症状无明显缓解。,现病史,后就诊郑州市某医院，行腰椎穿刺术，脑脊液压力不详，脑脊液检查：细胞总数 410106/L，白细胞320106/L，单核90.7%，蛋白定性阳性，脑脊液葡萄糖 2.0mmol/L，脑脊液氯化物 99mmol/L，脑脊液蛋白2.68g/L；墨汁染色未见隐球
2、菌，头颅MR示双侧大脑半球异常信号改变，脑室增大，考虑脑膜脑炎；行肺CT示左肺上叶舌段点片状阴影，密度不均，边界不清；给予（HRZE)抗结核及激素、甘露醇等治疗（具体不详）2周后，患者发热、头痛症状好转。,现病史,入院3天前出现恶心，呕吐，呕吐物为为内容物，伴厌油，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，查血：ALT 420.8U/L，AST 530.5U/L，TBiL 77.9mol/L，DBiL 53.1mol/L；患者为进一步诊疗，就诊我院，我科以“中枢神经系统感染、肝功能异常”收入院。,既往史,既往体健，无慢性肝炎病史。无输血史，否认不洁饮食史。否认烟酒嗜好。父亲曾患肺结核。否认糖尿病、高血压病史
3、。否认接触有害物质史、过敏史。,体格检查,HR 95次/分，BP 110/70mmHg，RR 20次/分，T 37.7神清，皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-）。颈硬。双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音。心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。病理征未引出。,辅助检查,血：结明试验(+) 、ICT-TB卡(-)、TB快速卡(+)血结核杆菌特异性淋巴细胞 A抗原 100 SFCs/2.5106PBMC B抗原 120 SFCs/2.5106PBMC CSF：蛋白定性 阳性(+)、白细胞 240106/
4、L、单核细胞 96%；CL 101mmol/L GLU 2.33mmol/L PRO 1.60g/L ADA 62U/L；结明试验(+) 、ICT-TB卡(+)、TB快速卡(+)；涂片找抗酸杆菌：（-）PPD（+）,辅助检查,血常规：WBC 6.26109/L、N 64.36%、Hb 135.4g/L、PLT 210109/L。 PTA：95%。肝功能：ALT 589.8U/L，AST 621.6U/L，TBiL 81.9mol/L，DBiL 62.4mol/L，GGT 380.2U/L，ALB 40.2g/L，A/G 1.5。,辅助检查,甲、丙、戊肝炎抗体均(-)。乙肝表面抗原（-）。巨细胞
5、、EB病毒抗体（-）。自身抗体谱（-）。 电解质、肾功未见明显异常。肝胆胰脾肾腹腔超声未见明显异常。,初步诊断及依据,初步诊断：结核性脑膜炎 继发型肺结核 药物性肝损伤 诊断依据：年龄、起病情况 典型症状、辅助检查 明确服药史 排除其他引起肝损伤的情况,鉴别诊断,常见嗜肝病毒感染所致肝炎其他病毒所致肝炎自身免疫性肝炎酒精性肝炎梗阻性黄疸,治疗过程,卧床休息，对症支持停用肝损伤较大药物激素、腰穿鞘注保肝降酶退黄处理 还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、茵栀黄 治疗5天后加用：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（喜美欣） 1000mg VD qd,肝功能复查情况,结核病恢复情况,发热、头痛症状缓解颅压降低脑脊液炎性指标
6、好转头颅MR示脑膜炎症情况好转肺部CT示肺部病灶有吸收,小结,何谓药物性肝损伤？ 在药物使用过程中，因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤。类型 按部位分：肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型 按机制分：中毒性肝损伤、特异质性肝损伤,小结,引起药物性肝损伤的原因,小结,引起药物性肝损伤的原因,21.9%,20.6%,8.4%,小结,小结,抗结核药物引起肝损伤的几点思考？1、停用抗结核药物的时机 1）血清转氨酶水平达到或超过正常值5倍； 2）血清转氨酶水平升高,伴有肝炎临床表现； 3）血清胆红素水平升高。,小结,抗结核药物引起肝损伤的几点
7、思考？2、如何选择和恢复抗结核用药 1）停药后可选择无肝损伤或肝损伤轻的抗结核药物,如乙胺丁醇、链霉素或氧氟沙星等； 2）一般认为当肝功能恢复正常或转氨酶至少下降50%时可恢复抗结核治疗，但要逐一恢复抗结核药物； 3）开始恢复治疗后，密切监测肝功，一旦发生肝功能恶化，应立即停用抗结核药。,小结,腺苷蛋氨酸用于治疗抗结核药物引起肝损伤的作用,腺苷蛋氨酸具有多重作用机制给临床带来“5大获益”,机制不详？,磷脂酰胆碱,硫普罗宁,甘草甜素制剂,腺苷蛋氨酸,还原型谷胱甘肽,茵栀黄、苦黄,增加膜的流动性,1,2,3,4,5,SAMe : 调节情绪作用,2013版指南特别指出：SAMe具有情绪调节作用，可以影响多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺的代谢，增加神经递质的合成，以缓解慢性疾病患者的情感障碍。且研究发现SAMe可调控肝细胞的生长，对肝细胞的凋亡应答也有一定调控作用，还可抗炎和抗纤维化。,谢谢,
