抑郁焦虑症状课件.ppt

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1、,2,综合医院相关的抑郁焦虑障碍的诊断和治疗北京医院神经内科张文记,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播,主要内容,综合医院抑郁焦虑症状的概况神经科疾病伴发抑郁的临床特点抑郁症状的药物治疗综合医院抗抑郁药物的注意事项小结,抑郁症的临床表现,核心症状： 情绪低落、 兴趣减退、享乐不能 精力不足、过度疲乏心理学伴随症状： 焦虑、自责、精神病性症状、认知障碍 躯体伴随症状 疼痛、厌食、便秘、睡眠障碍、 恶心、胸闷、乏力、体重减轻、心慌,抑郁症病人伴发躯体症状的出现,睡眠障碍 98 疲乏 83 喉头及胸部缩窄感 75 胃纳失常 71 便秘 67 体重减轻 63 头痛 42 颈、背部疼痛

2、42 胃肠症状 36 心血管症状 25,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,躯体疾病伴发抑郁的患病率,抑郁症状易发人群,家庭遗传因素性格特征因素:如固执，过分认真工作职业特征：会计专业，老师等社会因素：老年人退休生活事件：,抑郁症状,人们在不同场所、不同环境、不同状态-可以出现不同的情感（情绪）变化，症状维持的时间过长可能为病态现象，以上的情绪变化是否影响人们的正常生活、工作、社会交往等为判

3、断干预的依据抑郁状态和抑郁症的区别抑郁症不等于“思想病”,抑郁症的单胺神经递质假说,突触间隙单胺类神经递质减少抑郁,正常神经生理,抑郁病理生理(单胺类递质不足),主要内容,综合医院抑郁焦虑症状的概况神经科疾病伴发抑郁的临床特点抑郁症状的药物治疗综合医院抗抑郁药物的注意事项小结,血管性抑郁定义,广义的血管性抑郁：一组由脑血管病或血管危险因素引起的一种老年期抑郁综合征狭义的血管性抑郁：脑部特殊部位的血管性损害引起的抑郁症后者将一部分由于血管危险因素引起的脑代谢或微结构改变而发生的抑郁排除在外,血管性抑郁的分类,一般将血管性抑郁分为3类:卒中后抑郁,即卒中导致的抑郁MRI定义的血管性抑郁,即临床无卒

4、中表现,但MRI显示脑部白质高信号或无症状梗死的抑郁症无卒中病史,MRI也没有脑实质信号异常,但具有血管危险因素的抑郁症,卒中后抑郁的临床相关因素,年龄：双峰表现：“青年”、“老年”性别: 女男再次中风首次卒中抑郁病史（独立危险因素2.6倍、家族史）(Larson 2000； Jonas et al., 2000),PSD的患病情况,重型抑郁发生率高于普通人群56倍最危险时期：卒中后头2年高峰期：特别是头36月；卒中后13月(60%)脑出血急性期59天：55%自杀意念高达17%,PSD漏诊的可能因素,漏诊率高达70%医生和家属认为是疾病导致的必然结果神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆共病诊断困

5、难与局限目前综合医院医疗模式不够完善,16,男，72岁。病人自诉近一年来经常头晕，有时头痛，曾在当地神经科门诊检查，未见肯定的定位体征，行头部MRI示多发腔梗，按缺血性脑血管病多次输液治疗，未见好转，病人自感很苦恼，经常来往于多家医院求治，效果均不明显，后经朋友介绍专程来北京治疗，以脑梗塞收住院。既往有高血压、冠心病，糖尿病,长睡眠不好。诊断：腔隙性脑梗塞，伴焦虑状态 血管性抑郁,帕金森病抑郁患者的特点,在帕金森病抑郁患者中自责、自罪、内疚较为少见。轻度-中度抑郁常见，而重度抑郁较为少见。有研究显示，PD抑郁与抑郁症在症状学上多是相似的，仅仅情感淡漠、妄想及自杀企图显著低于抑郁症患者。PD抑郁

6、的另一个特点是也会出现症状波动，与PD的运动波动是相似的。,发病和病程,抑郁症状可以在诊断帕金森病之前已出现，也可以在病程中任何时间出现。研究发现帕金森病情绪障碍有两个高峰，约25%抑郁症状出现在疾病诊断前或诊断时；相当多患者抑郁症状与运动并发症同时出现。情绪障碍与疾病类型也存在相关性，研究发现强直为主型及强直伴有震颤型情绪障碍较为常见，而震颤为主型帕金森病患者情绪障碍较为少见。,目前一些抗帕金森病药物如司来吉兰、左旋多巴及多巴胺受体激动剂都有轻微的抗抑郁的作用5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)有效改善帕金森病患者的抑郁症状，而且耐受性良好,可以作为一线选择*三环类抗抑郁药也可以改善患者的抑郁

7、症状，但药物的副作用相对较多，限制了其临床应用。许多PD伴抑郁患者随PD症状改善而好转，因此抗抑郁药可以延迟应用,帕金森氏病抑郁药物治疗,*Andres M Kanner Depression in Neuroglogical Disorders 2005,病例2,患者，女性，68岁，主诉：行走缓慢，近半年症状明显加重现病史：有PD病史6年，主要表现为行走缓慢，一直服用美多巴2.5片/日。近半年来症状加重，生活不能完全自理，病人自感生活非常痛苦。曾多地就医，病情未能缓解，后来我院。因病人自诉有”开关”现象，以PD收入院，以便于调整药物观察治疗。既往有高血压病，近半年来睡眠一直不好。诊断：帕金森

8、病伴焦虑症状,小结,临床特点：病史较长 病人往往主诉多 相应的客观依据 检查的项目多 相应的异常依据少 因此,最后的诊断是建立在详细询问病史，认真了解患者的检查资料的基础上，更重要的是要提高并强化对抑郁症识别的观念,21,应如何对待这类病人 对病人的倾诉要采取同情的态度（他们往往得不到别人的同情), 对病人的诊断应采取循序渐进的手法，不一定要求病人很快接受对此类疾病的诊断， 允许病人逐渐接受诊断及治疗， 要反复强调药物治疗的必要性和重要性（如SSRI等药物）,22,主要内容,综合医院抑郁焦虑症状的概况神经科疾病伴发抑郁的临床特点抑郁症状的药物治疗综合医院抗抑郁药物的注意事项小结,通过询问病史排

9、除某些药物可能诱发抑郁症状1、含利血平的降压药：如，方降压片、北京降压0号、复方罗布麻2、氟桂利嗪（西比灵）,24,抑郁症的治疗药物,单胺氧化酶抑制剂(MAOI):异烟肼、吗氯贝胺三环类抗抑郁药(TCA):丙米嗪、阿米替林四环类抗抑郁药:马普替林、米安舍林选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRI):瑞波西汀5-HT/NE再摄取抑制剂(SNRI):文拉法辛NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA):米氮平,25,阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明,TCA,苯乙肼反苯环丙胺,MAOI,西酞普兰氟西汀氟伏沙明舍曲林帕罗西汀,SSRI,SAR

10、I,奈法唑酮曲唑酮,吗氯贝胺,RIMA,SNRI,度洛西汀文拉法辛-XR,“NDRI”,安非它酮-SR,NaSSA,米氮平米安舍林,ASRI,艾司西酞普兰,NRI,瑞波西汀,按抗抑郁药的受体药理学特征分类,抑郁症的单胺神经递质假说,突触间隙单胺类神经递质减少抑郁,正常神经生理,抑郁病理生理(单胺类递质不足),抗抑郁药的作用机制,抗抑郁作用途径阻断递质再摄取阻断酶对递质的破坏直接下调后膜受体,抗抑郁药的作用机制,阻断递质再摄取,抗抑郁药 TCAs SSRIs SNRIs SARIs,抗抑郁药的作用机制,阻断酶对神经递质的破坏增加突触间隙神经递质的浓度使抑郁症转为正常 MAOI(单胺氧化酶抑制剂)

11、,抑郁症的神经递质受体假说,神经递质受体功能存在异常上调,递质减少（耗竭）,后膜受体上调,抑郁症的神经递质受体假说,抗抑郁药对后膜受体的下调,“适应性”调节！所以起效慢！,抗抑郁药物的常用剂量,通用名 商品名 日常用量氟西丁 百忧解 20-80mg帕罗西丁 赛乐特 20-60mg舍曲林 左洛复 50-200mg氟伏沙明 兰释 100-300mg西酞普兰 喜普妙 20-60mg万拉法新 怡洛思 75-225mg度洛西丁 欣百达 60-120mg米氮平 瑞美隆 15-60mg,副反应,SSRIs的临床效能,SRI,NRI,CYP 2D6,5HT2C,CYP 3A4,临床优势 治疗贪食暴食 对睡眠过

12、多有效 改善精神运动性迟滞,临床劣势 引起焦虑 (短期) 导致惊恐 (治疗初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,氟西汀,SSRIs的临床效能,临床优势 抗焦虑(短期) 适合儿童和青少年 (安全性) 有较好治疗强迫症的研究,临床劣势 胃肠道不良反应 镇静作用 与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,CYP3A4,SRI,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry

13、 59:12, 1998,氟伏沙明,SSRIs的临床效能,临床优势 对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效 适合女性病人 (对催乳素水平影响不大) 适合儿童和青少年 (安全),临床劣势 焦虑 (短期) 惊恐障碍 (需要逐渐增加剂量),DRI,SRI,舍曲林,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,舍曲林,SSRIs 的临床效能,临床优势 抗焦虑 (短期)上市焦虑谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia,PTSD) 对失眠有效 治疗早泄,临床劣势 阿尔采默氏症 认知损伤 与通过2D6代谢的药物合用有明显的

14、药物相互作用 撤药综合征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,帕罗西汀,SSRI的药理学特征,临床劣势- OCD, panic, social anxiety没有在中国批准适应症-对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料,临床优势-纯净的SSRI，不良反应最少- 没有显著的药物相互作用-没有显著的激活/焦虑/失眠(短期) -胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎,西酞普兰,SRI,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 199

15、8,文拉法新的临床效能,临床优势 较轻的镇静作用 可改善认知功能,临床劣势 恶心 高血压 兴奋激越 撤药综合征 两个剂量 ?,SRI,DRI,NRI,NOTE: 改善认知 DRI / 高血压 - NRI,Adapted from Stahl SM. J,文拉法新,米氮平的临床效能,临床优势 较少的性功能障碍 抗焦虑疗效 帮助睡眠,临床劣势 体重增加 镇静,NaSSA米氮平,5HT3,a2,H1,5HT2C,5HT2A,NaSSA = 去甲肾上腺素能和特异性5HT能抗抑郁药物,Adapted from Stahl SM.,5-HT受体三个亚型的药效学特征能,5-HT受体的效能通过突触后膜的三个受

16、体亚型介导： 1、5-HT1激活时与其抗抑郁和抗焦虑效能有关； 2、5-HT2激活时与失眠、焦虑/激动不安和性功能 障碍有关。 3、5-HT3激活时与恶心、呕吐、头痛有关。,瑞美隆的耐受性,去甲肾上腺素神经传导,5-羟色胺神经传导,NA,5-HT1,5-HT2blockade,5-HT3blockade,- 抗抑郁效果- 抗焦虑效果,- 抗抑郁效果,- 抗焦虑作用- 改善睡眠防止:- 激越- 不安- 性功能障碍,防止:-恶心- 头痛 - 呕吐,J Clin Psych 1997,为什么抗抑郁药起效慢,神经递质受体功能存在异常上调,44,递质减少（耗竭）,后膜受体上调,为是么抗抑郁药起效慢,抗抑

17、郁药对后膜受体的下调,45,“适应性”调节！所以起效慢！,46,1、由于SSRI等类药的特点，在药物治疗中，开始服药主要观察患者对药物适应性，而药物起效的时间需要一定的耐心。要及时告知患者，让患者有心理准备 2、鼓励患者应对病情所采取的态度，在药物治疗的同时，带着不舒服的症状干自己应该干的事，而休息不是治病的最好办法之一，以便取得患者的理解，增强其依存性 3、有些患者可加用辅助增效治疗（如心境稳定剂，非典型抗精神病药等），,主要内容,综合医院抑郁焦虑症状的概况神经科疾病伴发抑郁的临床特点抑郁症状的药物治疗综合医院抗抑郁药物的注意事项小结,舍曲林西酞普兰帕罗西汀氟伏沙明氟西汀,1A2,2D6,2

18、C9/10,2C19,3A3/4,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+, No or minimal effect (20%)*,+ Mild effect (20%-50%)*,+ Moderate effect (50%-150%)*,+ Substantial effect (150%)*,*该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比*Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner,常用SS

19、RIs对P450酶的影响,(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*）,强效酶抑制剂容易引起其他药物药代动力学的改变，增加DDI的潜在风险,P450酶：对药物代谢的影响,CYP 450 酶,底物,代谢,正常清除，排出体外,对于高血压患者的治疗：(药物相互作用关系图示）,倍他乐克,清除,浓度升高,帕罗西汀+舍曲林 +氟西汀 +氟伏沙明+西酞普兰+,CYP2D6,抑制,对于糖尿病患者的治疗： (药物相互作用关系图示）,格列吡嗪,清除,浓度升高,氟西汀+氟伏沙明+帕罗西汀+,抑制,CYP2C9,抗凝治疗的患者： (药物相互作用关系图示）,华法令,清除,浓度升高,氟西汀+-+氟伏沙明+-+帕罗西汀+,

20、抑制,CYP2C9,SSRIs的药代动力学,Van Harten. Clin Pharmacokinet, 1993.Preskorn. Clin Pharmacokinet, 1997.Preskorn. J Clin Psychiatry, 1993.,由表可知氟西汀、氟伏沙明及帕罗西汀均呈非线性药动学当剂量逐步上升时将导致血药浓度不成比例地增加易发生不良反应,故需TDM,而西酞普兰则否;当然SSRIs最好进行TDM,建立治疗窗。,SSRI类过高的血浆蛋白结合率可能会通过血浆蛋白置换，改变另一种药物的药代动力学，使华法令游离的血药浓度升高，导致凝血酶原时间延长，容易大出血。舍曲林的血浆蛋白

21、结合率为98%氟西汀- 95%帕罗西汀的血浆蛋白结合率为95%西酞普兰-80%华法令的血浆蛋白结合率为99%,抗凝治疗的患者（药物血浆蛋白结合率),西酞普兰经过3种CYP450酶代谢，受其他药物影响最小,SSRI需要CYP450酶代谢,氟哌啶醇,CYP450 2D6,清除,舍曲林,抑制,氟哌啶醇,舍曲林,CYP450 3A4,清除,舍曲林+氟哌啶醇讨论及机制,氟哌啶醇：主要是通过CYP2D6,3A4代谢舍曲林：是CYP2D6的中度抑制剂，同时3A4是舍曲林唯一的代谢途径所以，该案例中，舍曲林通过两条途径升高了氟哌啶醇的血药浓度1，对CYP2D6酶的抑制，升高氟哌啶醇的血药浓度2，通过竞争3A4酶，导致氟哌啶醇的血药浓度增加,抗抑郁药物的常用剂量,通用名 日常用量 缺点氟西丁 20-80mg 食欲、性欲、药酶帕罗西丁 20-60mg 戒断、认知、药酶舍曲林 50-200mg 蛋白结合率氟伏沙明 100-300mg 药酶西酞普兰 20-60mg万拉法新 75-225mg 血压米氮平 15-60mg 体重度洛西丁 60-120,总结,抑郁与焦虑的临床症状多样化,特别在有躯体病变的患者,容易被忽略结合临床表现,以提高对抑郁焦虑的认识在药物治疗抑郁焦虑障碍时,结合病人躯体性疾病的药物,在应用SSRI类药物时,应选择作用比较单纯药物,59,谢谢！,